PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

PUSKESMAS SERPONG 1
Jalan Raya Serpong, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp (0210 756 6045

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SERPONG 1
NOMOR : 445.4/SK/73/PKMSRP/2018

TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS SERPONG 1

KEPALA UPT PUSKESMAS SERPONG 1,

Menimbang : a. bahwa Pusat Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) mempunyai

peran dan fungsi sebagai fasilitas kesehatan primer / strata
parfum, yang diharapkan akan mencapai pengutamaan upaya
pelayanan kesehatan yang Promotif Preventif;
b. bahwa pembangunan kesehatan diharapkan diselenggarakan
berdasarkan kepada perikemanusiaan, pemberdayaan,
kemandiriaan, adil dan merata;
c. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah
daerah (Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat
yang aman, berkhasiat, bermutu;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam diktum a, b dan c maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Serpong 1 tentang Formularium Obat
Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Serpong 1;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997

tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009
tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS SERPONG 1
Jalan Raya Serpong, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp (0210 756 6045

HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban

menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
189/Menkes/SK/III/2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 328/
Menkes/ IX/2013 Tentang Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SERPONG 1 TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR di
PUSKESMAS SERPONG 1.

Kesatu : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas

Serpong 1 sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas
Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat
serta pelayanan kesehatan;
Kedua : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Serpong 1, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas
berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas Serpong 1;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

pada tanggal : 12 November 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS SERPONG 1

RAIYAN
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS SERPONG 1
Jalan Raya Serpong, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp (0210 756 6045

LAMPIRAN: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SERPONG 1

NOMOR : 445.4/SK/73/PKMSRP/2018
TENTANG : FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS SERPONG 1

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI, SUB KELAS FORMULASI (BENTUK
NAMA GENERIK
TERAPI SEDIAAN DAN KEKUATAN)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
Tablet 200 mg, Tablet 400
2. Ibuprofen mg
3. Natrium Diklofenak Tablet 25 mg, Tablet 50 mg
4. Parasetamol Tablet 500 mg, Sirup 120
mg/5ml, Tetes 100 mg/ml
5. Meloksikam Tablet 7,5 mg
6. Betahistin Tablet 6 mg
7. Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
8. Metampiron Injeksi 250 mg/ml
1.2 ANTIPIRAI
1. Allopurinol Tablet 100 mg
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1. Etil Klorida Semprot 100 ml
2. Lidokain Injeksi 2%, Gel 2%
2.2 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
Tablet 0,5 mg, Injeksi 0,25
1. Atropin mg/ml
2. Diazepam Injeksi 5 mg/ml
3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1. Deksametason Injeksi 5 mg/ml
2. Difenhidramin Injeksi 10 mg/5ml
3. Epinefrin Injeksi 0,1 %
4. Klorfeniramin Tablet 4 mg
5. Loratadin Tablet 10 mg
6. Setirizin Tablet 10 mg
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
1. Atropin Injeksi 0,25 mg/ml
2. Kalsium Glukonat Injeksi 10%

5. ANTI EPILEPSI-ANTIKONVULSI
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS SERPONG 1
Jalan Raya Serpong, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp (0210 756 6045

1. Diazepam Injeksi 5 mg/ml, Larutan

Rektal 5 mg/2,5ml
2. Fenobarbital Tablet 30 mg
3. Karbamazepin Tablet 200 mg
4. Magnesium Sulfat Injeksi 40%
6. ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1. Albendazol Tablet 400 mg, Suspensi 200
mg/5ml
2. Pirantel Pamoat Tablet 125 mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1. Amoksisilin Tablet 500 mg, Sirup Forte
250 mg/5ml
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN
1. Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5ml
2. Kotrimoksazol Tablet 480 mg, Suspensi 240
mg/5ml
Kapsul 500 mg, Sirup 200
3. Eritromisin mg/5ml
4. Siprofloksasin Tablet 500 mg
5. Metronidazol Tablet 250 mg, Tablet 500
mg, Sirup 125 mg/5ml
Sirup 250 mg/5ml, Tablet 500
6. Metisoprinol mg
7. Tiampenikol Kapsul 500 mg
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTI
TUBERKULOSIS
1. Etambutol Tablet 400 mg
2. Kombinasi 1 Tablet Kombinasi (Rifampisin
150 mg, Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg,
Etambutol 275 mg)
3. Kombinasi 2 Tablet Kombinasi (Rifampisin
150 mg, Isoniazid 150 mg)
4. Streptomisin Serbuk Injeksi 1000 mg/vial
6.4 ANTI FUNGI
6.4.1 ANTIFUNGI SISMETIK
1. Griseofulvin Tablet 125 mg
2. Ketokonazol Tablet 200 mg
3. Nistatin Tablet Salut 500.000 IU
4. Triamsinolon Krim 1 g

6.5 ANTI PROTOZOA

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS SERPONG 1
Jalan Raya Serpong, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp (0210 756 6045

1. Metronodazol Tablet 250 mg, Tablet 500

mg, Sirup 125 mg/5ml
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1. ANTIHERPES
Tablet 200 mg, Tablet 400
1. Asiklovir mg
7. ANTI MIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1. Propranolol Tablet 10 mg
8. ANTI PARKINSON
1. Triheksifenidil Tablet 2 mg
9. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTI ANEMI
1. Asam Folat Tablet 0,4 mg
2. Ferro Sulfat Tablet (Kombinasi Ferro
Sulfat 180 mg dan Asam
Folat 0,4 mg)
9.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1. Fitomenadion (VitK1) Tablet Salut 10 mg, Injeksi 2
mg/ml
10. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
1. Povidon Iodin Larutan 10%
2. Etakridin Larutan 0,1%
11. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
11.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1. Eugnol Cairan
2. Trikresol Formalin Cairan
3. Kalsium Hidroksida Pasta
4. Monoklorkamfer
Mentol Cairan
5. Pasta Iodoform Pasta
11.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1. Nistatin Suspensi 100.000 IU/ml
11.3 BAHAN TUMPAT
1. Bahan Tumpatan
Sementara Serbuk
2. Glass Ionomer Art Serbuk
11.4 PREPARAT LAINNYA
Kertas Warna Penanda
1. Artikulating Paper Oklusi
2. Etil Klorida Semprot 100 ml
3. Lidokain Injeksi 2%, Kombinasi
Epinefrin 0,1%
4. Devitalisasi Pasta
Non Arsen Pasta

12. DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

12.1 DIURETIK
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS SERPONG 1
Jalan Raya Serpong, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp (0210 756 6045

1. Furosemid Tablet 40 mg
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTI DIABETES
1. Glimepirid Tablet 2 mg
Tablet 500 mg, Tablet 850
2. Metformin mg
13.2 KORTIKOSTEROID
Tablet 0,5 mg, Injeksi 5
1. Deksametason mg/ml
2. Prenison Tablet 5 mg
3. Metil prednisolon Tablet 4 mg
14. OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTI ANGINA
1. Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg
14.2 ANTI ARITMIA
1. Digoksin Tablet 0,25 mg
2. Propanolol Tablet 10 mg
14.3 ANTIHIPERTENSI
1. Amlodipin Tablet 10 mg
2. Kaptopril Tablet 12,5 mg, Tablet 25 mg
3. Nifedipin Tablet 10 mg
4. Propanolol Tablet 10 mg
14.4 ANTI AGREGASI PLATELET
1. Asam Asetil Salisilat Tablet 80 mg
14.5 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
1. Digoksin Tablet 0,25 mg
2. Furosemid Tablet 40 mg
3. Kaptopril Tablet 12,5 mg, Tablet 25 mg
4. Bisoprolol Tablet 5 mg
5. Hidroklortiazid Tablet 25 mg
14.6 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS
1. Epinefrin Injeksi 0,1%
14.7 ANTI HIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin Tablet 10 mg
15. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
15.1 ANTIBAKTERI
1. Kloramfenikol Salep Kulit 2%
2. Perak Sulfadiazin Krim 1%
3. Antibakteri DOEN Salep Kulit
15.2 ANTIFUNGI
1. Mikonazol Krim 2%
2. Nistatin Tablet Vaginal 100.000 IU/tab
3. Ketokonazol Krim 2%
15.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTI PRURITIK
1. Betametason Krim 0,5 mg/g
2. Hidrokortison Krim 2,5%
15.4 ANTI SKABIES DAN ANTI PEDIKULOSIS
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS SERPONG 1
Jalan Raya Serpong, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp (0210 756 6045

1. Permetrin Krim 5%
15.5 LAIN-LAIN
1. Bedak Salisil Serbuk 2%
2. Framisetin Sulfat Tulle 1%
3. Neocenta Gel (Kombinasi Neomisin
Sulfat dan Bovin Plasenta
Ekstrak)
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
16.1 ORAL
1. Garam Oralit Serbuk (Kombinasi Natrium
Klorida 0,52 g, Kalium Klorida
0,30 g, Trinatrium Sitrat
Dihidrat 0,58 g, Glukosa
Anhidrat 27 g)
2. Zink Sirup 10 mg/ml, Tablet 20 mg
16.2 LAIN-LAIN
1. Air Untuk Injeksi Ampul 25 ml
17. OBAT UNTUK MATA
17.1 ANTIMIKROBA
Tetes Mata 0,5%, Salep Mata
1. Kloramfenikol 1%
2. Sulfasetamida
Natrium Tetes Mata 15%
18. OKSITOSIK
Tablet 0,125 mg, Injeksi 0,2
1. Metil Ergometrin mg/ml
2. Oksitosin Injeksi 10 IU/ml
19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTI ANSIETAS
1. Diazepam Injeksi 5 mg/ml
19.2 ANTI DEPRESI DAN ANTIMANIA
1. Amitriptilin Tablet 25 mg
19.3 ANTI PSIKOSIS
1. Haloperidol Tablet 1,5 mg, Tablet 5 mg
2. Sikzonoat Injeksi 125 mg/ml

20. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

20.1 ANTASIDADAN ANTI ULKUS
1. Antasida Tablet, Suspensi per 5 ml
(Kombinasi Alumunium
Hidroksida 200 mg dan
Magnesium Hidroksida 200
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS SERPONG 1
Jalan Raya Serpong, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp (0210 756 6045

mg)
Kapsul 20 mg, Injeksi 40
2. Omeprazol mg/10ml
Tablet 150 mg, Sirup 75
3. Ranitidin mg/5ml
20.2 ANTIEMETIK
Tablet 10 mg, Suspensi 5
1. Domperidon mg/5ml
2. Metiklopramid Tablet 10 mg
20.3 ANTI HEMOROID
1. Anti Hemoroid Suppos (Kombinasi Bismut
Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5 mg,
Lidokain 10 mg, Seng
Oksida 120 mg, Suppos add
2g)
20.4 ANTISPASMODIK
Tablet 0,5 mg, Injeksi
1. Atropin 0,25/ml
2. Hiosina Butilbromida Tablet 10 mg
20.5 OBAT UNTUK DIARE
1. Attapulgit Tablet 600 mg
2. Garam Oralit Serbuk (Kombinasi Natrium
Klorida 0,52 g, Kalium
Klorida 0,30 g, Trinatrium
Sitrat Dihidrat 0,58 g,
Glukosa Anhidrat 27 g)
Sirup 20 mg/ml, Tablet 20
3. Zink mg
20.6 KATARTIK
1. Bisokodil Suppos 10 mg
2. Laktulosa Sirup 3,3 g/5ml
21. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
21.1 ANTI ASMA
1. Aminofilin Injeksi 24 mg/ml
Tablet 0,5 mg, Injeksi 5
2. Deksametason mg/ml
3. Epinefrin Injeksi 0,1%
4. Salbutamol Tablet 4 mg

21.2 OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

1. Ipratropium Bromida Ampul (Kombinasi
Ipratropium Br 0,5 mg dan
Salbutamol 2,5 mg)
2. Fenoterol Cairan 0,1 %
3. Terbutalin Inhalasi Ampul 2,5 mg/ml
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS SERPONG 1
Jalan Raya Serpong, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp (0210 756 6045

22. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

22.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN
1. Serum Anti Tetanus Injeksi 1500 IU/ampul
22.2 Vaksin
1. Vaksin HB - UNIJECT Injeksi
2. Vakisn BCG Injeksi
3. Vaksin Polio Injeksi
4. Vakisn IPV Injeksi
5. Vaksin MR Injeksi
6. Vaksin DT Injeksi
7. Vaksin TD Injeksi
23. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
1. Karbogliserin Tetes Telinga 10%
2. Kloramfenikol Tetes Telinga 3%
3. Pseudoefedrin Hcl Tetes 7,5 mg/0,8 ml
4. Obat Batuk Hitam Sirup
5. Fenilpropanolamin Tablet (Kombinasi
Paracetamol 500 mg,
Fenilpropanolamin 12,5 mg,
Klorfeniramin Maleat 2 mg),
Sirup per 5 ml (Kombinasi
Paracetamol 125 mg,
Fenilpropanolamin 3,125
mg, Klorfeniramin Maleat 0,5
mg)
6. Gliseril Guaiakolat Tablet 100 mg, Tablet
(Kombinasi Paracetamol 500
mg, Fenileprin 5 mg,
Kloramfeniramin Maleat 2
mg, Gliseril Guaiakolat 50
mg), Sirup per 5 ml
(Kombinasi Paracetamol 125
mg, Fenileprin 2 mg,
Kloramfeniramin Maleat 0,5
mg, Gliseril Guaiakolat 30
mg)

24. VITAMIN DAN MINERAL

1. Asam Askorbat
(Vitamin C) Tablet 50 mg
2. Kalsium Glukonat Injeksi 100 mg/ml
3. Kalsium Laktat Tablet 500 mg

4. Ferro Sulfat
Tablet (Kombinasi Ferro
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS SERPONG 1
Jalan Raya Serpong, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan Telp (0210 756 6045

Sulfat 180 mg dan Asam

5. Piridoksin (Vitamin
B6)
6. Retinol
7. Tiamin (Vitamin B1)
8. Vitamin B Komplek
9. Vitamin Neurotropik
10. Suplemen Ibu
Menyusui
Folat 0,4 mg)
Tablet 10 mg
Kapsul Lunak 100.000 IU
dan 200.000 IU
Tablet 50 mg
Tablet Kombinasi
Tablet (Kombinasi Vitamin
B1 100 mg, Vitamin B6 200
mg, Vitamin E 50 mg)
Tablet (Kombinasi B1,
B2,B6, B12 dan ekstrak
daun katuk)

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

pada tanggal : 12 November 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS SERPONG 1,

Dra.Raiyan, Apt
Nip : 19611231 199603 2 005