PT.

MEDIKALOKA GALAXY
RUMAH SAKIT HERMINA GALAXY
Jl. Gardenia Raya Blok BA I No. 11 Grand Galaxy City, Bekasi 17147
Telp. 021-8222525 Fax. 021-82414130/ 82414131
Website : www.herminahospitals.com

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Dokter yang mengajukan:

…………………………………………………………………………………………………
Lulusan: Tahun:

Petunjuk
Untuk Dokter:
1. Tuliskan angka pada kolom kewenangan 1. Lakukan telaah pada setiap kategori
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1: diajukan karena kompetensi
penuh
 Angka 2: diajukan dengan supervisi
 Angka 3: tidak diajukan karena
kurang keahlian
 Angka 4: tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan
3. Berkas ditandatangani
Untuk Tim Kredensial:
kewenangan klinis yang diajukan, dan
diberikan pada tanda “√” pada kolom
rekomendasi, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1: diajukan karena kompetensi
penuh
 Angka 2: diajukan dengan supervisi
 Angka 3: tidak diajukan karena kurang
keahlian
 Angka 4: tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial

BAGIAN I: Kewenangan Klinis Khusus (Clinical Privilage)

Diajukan Rekomendasi
No Rincian Kewenangan Klinik Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4
Kategori I
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension`
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
 PT. MEDIKALOKA GALAXY
RUMAH SAKIT HERMINA GALAXY
Jl. Gardenia Raya Blok BA I No. 11 Grand Galaxy City, Bekasi 17147
Telp. 021-8222525 Fax. 021-82414130/ 82414131
Website : www.herminahospitals.com

13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
Kategori II
22 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
23 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
24 Penanganan awal kegawat daruratan
pada jantung
25 Penanganan Pasien dengan Syok
26 Menjahit luka ringan sampai sedang
27 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
28 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
29 Penanganan awal luka bakar
30 Penanganan kejang
31 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
32 Penanganan awal trauma kepala
33 Penanganan awal fraktur terbuka dan
fraktur tertutup
34 Manajemen obat-obatan, cairan
intravena dan darah
35 Pengelolaan perdarahan akut
36 Interpretasi EKG
37 Insisi dan eksisi abses pada kulit
38 Kumbah lambung
39 Anestesi lokal
40 Pengelolaan luka
41 Pungsi vena
42 Urethral catheterization
 PT. MEDIKALOKA GALAXY
RUMAH SAKIT HERMINA GALAXY
Jl. Gardenia Raya Blok BA I No. 11 Grand Galaxy City, Bekasi 17147
Telp. 021-8222525 Fax. 021-82414130/ 82414131
Website : www.herminahospitals.com

43 Pasang NGT
44 Decompression of tension
pneumothorax
45 Manajemen fraktur
46 Endotrakeal intubasi
Lain-lain:

Tanggal Yang mengajukan: Tandatangan

................................ ……………………………………………….. ……………………...
Tanggal Tim Kredensial Tandatangan
…………………... 1. …………………………………………… 1. …………………..
2. …………………………………………… 2. …………………..
3. …………………………………………… 3. …………………..
4. …………………………………………… 4. ………………......
5. …………………………………………… 5. …………………..

BAGIAN II. REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui sebagaimana Disetujui dengan Tidak disetujui

permintaan modifikasi
Keterangan / catatan:

Tanggal: Ketua Subkomite Kredensial: Mengetahui,

Ketua Komite Medik:

…………………………….. ……………………………… ……………………………..