Bagian II.

Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul : Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap

berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap
daftar kewenangan klinis yang diminta
harus tercantum kodenya.Jika terdapat
revisi atau perbaikan setelah kewenangan
klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena diluar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
Sistem Saraf
1 Kejang Demam 1
2 Tetanus 4
3 HIV AIDS Tanpa Komplikasi 2
4 Tension Headache 1
5 Migrain 1
6 Bell’s Palsy 4
7 Vertigo (Benign Paroxysmal 1
Positional Vertigo)
Psikiatri
8 Gangguan Somatoform 1
9 Insomnia 1
Sistem Indera
10 Benda Asing Konjungtiva 1
11 Konjungtivitis 1
12 Perdarahan Subkonjungtiva 1
13 Mata Kering 1
14 Blefaritis 1
15 Hordeolum 1
16 Trikiasis 2
17 Episkleritis 1
18 Hipermetropia Ringan 1
19 Miopia Ringan 1
20 Astigmatisma Ringan 1
21 Presbiopia 1
22 Buta Senja 1
23 Otitis Eksterna 1
24 Otitis Media Akut 1
25 Serumen Prop 1
26 Mabuk Perjalanan 1
 27 Furunkel pada Hidung 1
28 Rhinitis Akut 1
29 Rhinis Vasomotor 1
30 Rhinitis Alergika 1
31 Benda Asing 1
Sistem Respirasi
32 Epistaksis 1
33 Influenza 1
34 Pertusis 1
35 Faringitis 1
36 Tonsilitis 1
37 Laringitis 1
38 Asma Bronkial 1
39 Bronkitis Akut 1
40 Pneumonia, Bronkopneumonia 1
41 Tuberkulosis Paru Tanpa 1
Komplikasi
Kardiovaskular
42 Hipertensi Esensial 1
Saluran Penceranaan
43 Kandidiasis Mulut 1
44 Ulkus Mulut (Aptosa, Herpes) 1
45 Parotitis 1
46 Infeksi Umbilikus 1
47 Gastritis 1
48 Gastroenteritis (Termasuk Kolera, 1
Giardiasis)
49 Refluks Gastroesofagus 1
50 Demam Tifoid 1
51 Intoleransi Makanan 1
52 Alergi Makanan 1
53 Keracunan Makanan 1
54 Penyakit Cacing Tambang 1
55 Strongiloidiasis 1
56 Askariasis 1
57 Skistosomiasis 1
58 Taeniasis 1
59 Hepatitis A 1
60 Disentri Basiler, Disentri Amoeba 1
61 Hemoroid Grade 1/2 1
Sistem Ginjal, Saluran Kemih
62 Infeksi Saluran Kemih 1
63 Gonore 1
64 Pielonefritis Tanpa Komplikasi 1
65 Fimosis 1
66 Parafimosis 1
Sistem Reproduksi
67 Sindrom Duh (Discharge) Genital 1
(Gonore dan Nongonore)
68 Infeksi Saluran Kemih Bagian 1
Bawah
69 Vulvitis 1
70 Vaginitis 1
71 Vaginosis Bakterialis 1
72 Salpingitis 2
73 Kehamilan Normal 1
74 Aborsi Spontan Komplit 3
75 Anemia Defisiensi Besi pada 1
Kehamilan
76 Ruptur Perineum Tingkat ½ 1
77 Abses Folikel Rambut atau Kelenjar 1
Sebasea
78 Mastitis 1
79 Cracked Nipple 1
80 Inverted Nipple 1
Sistem Endokrin, Metabolik dan Nutrisi
81 Diabetes Melitus Tipe 1 2
82 Diabetes Melitus Tipe 2 1
83 Hipoglikemia Ringan 1
84 Malnutrisi Energi – Protein 1
85 Defisiensi Vitamin 1
86 Defisiensi Mineral 1
87 Dislipidemia 1
88 Hiperurisemia 1
89 Obesitas 1
Hematologi dan Imunologi
90 Anemia Defisiensi Besi 1
91 Limfadenitis 1
92 Demam Dengue, DHF 1
93 Malaria 1
94 Leptospirosis (Tanpa Komplikasi) 1
95 Reaksi Anafilaktik 1
Sistem Muskuloskeletal
96 Ulkus pada Tungkai 1
97 Lipoma 2
Sistem Integumen
98 Veruka Vulgaris 1
99 Moluskum Kontagiosum 1
100 Herpes Zoster Tanpa Komplikasi 1
101 Morbili Tanpa Komplikasi 1
102 Varisela Tanpa Komplikasi 1
103 Herpes Simpleks Tanpa Komplikasi 1
104 Impetigo 1
105 Impetigo Ulseratif (Ektima) 1
106 Folikulitis Superfisialis 1
107 Furunkel, Karbunkel 1
108 Eritrasma 1
109 Erisipelas 1
110 Skrofuloderma 1
111 Lepra 2
112 Sifilis Stadium 1 dan 2 1
113 Tinea Kapitis 1
114 Tinea Barbae 1
115 Tinea Fasialis 1
116 Tinea Korporis 1
117 Tinea Manus 1
118 Tinea Unguium 1
119 Tinea Kruris 1
120 Tinea Pedis 1
121 Pitiriasis Versikolor 1
122 Kandidosis Mukokutan Ringan 1
123 Cutaneus Larva Migran 1
124 Filariasis 1
125 Pedikulosis Kapitis 1
126 Pedikulosis Pubis 1
127 Skabies 1
128 Reaksi Gigitan Serangga 1
129 Dermatitis Kontak Iritan 1
130 Dermatitis Atopik (Kecuali 1
Recalcitrant)
131 Dermatitis Numularis 1
132 Napkin Eczema 1
133 Dermatitis Seboroik 1
134 Pitiriasis Rosea 1
135 Akne Vulgaris Ringan 1
136 Hidradenitis Supuratif 1
137 Dermatitis Perioral 1
138 Miliaria 1
139 Urtikaria Akut 1
140 Exanthematous Drug Eruption, 1
Fixed Drug Eruption
141 Vulnus Laceratum, Punctum 1
142 Luka Bakar Derajat 1 dan 2 1
Forensik dan Medikolegal
145 Melakukan Assesment Awal dan 1
Ulang Rawat Jalan
146 Melakukan Assessment Awal dan 1
Ulang rawat Inap
147 Menulis Resep Terbatas pada 1
Kompetensi dan Kewenangan
148 Membuat Surat Keterangan Sakit 1
149 Membuat Surat Keterangan Sehat 1
150 Membuat Surat Rujukan 1
151 Melakukan Komunikasi dan Edukasi 1
kepada Pasien/Keluarga Pasien
tentang Penyakit yang Diderita,
Rencana Perawatan dan Hasil-hasil
Perawatan
152 Memberikan Instruksi terkait 1
pelayanan asuhan pasien
Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan
153
154
Tanggal : Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan

Catatan

Keterangan : beri tanda (V)pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian.
Tanggal :

Catatan :

Simpulan :
…..( nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai….(jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil….(kesimpulan rekomendasi)terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(………………………….) (………………………….)
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal :

Menerangkan :
…(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai…(jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai rekomendasi tim kredensial.
Berlaku sampai dengan : Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Magelang

(dr. Sunaryo)
Pembina Tk.I
NIP. 196907082002121004

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)
Ada/tidak perubahan dari kewenangan klinis sebelumnya? Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal : Tanggal :
Pemohon, Mengetahui Kepala Puskesmas,

(…………………)

Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (V) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan
bersangkutan dilanjutkan bersangkutan dikurangi
ditambah

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan

bersangkutan dibekukan bersangkutan diakhiri
 untuk waktu tertentu diubah/dimodifikasi

Tanggal :

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

(………………………….) (………………………….)

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal : Berlaku sampai dengan:

Menerangkan :
…..(nama tenaga kesehatan) telah menjalani rekredensial sebagai….(jenis tenaga kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Temanggung

dr. Sunaryo
Pembina Tk.I
NIP. 196907082002121004