KESAN PESAN SETELAH LAYANAN Dl FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS,
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terimakasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan
I.Data Diri Anda
1. No.Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas /Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda unutk setiap pertanyaan dengan memberi tanda “X” pada kolom YA/TIDAK.Jawaban yang dipilih merupakan pendapat anda

NO PERT AN YAA N YA T ID A K
A p ak ah H ari d an Jam p rak tik p elay an an sesu ai d eng an y ang tercan tu m p ad a p ap an n am a?
1
A p ak ah ad a P etug as A d m in istrasi y an g m elay an i an d a?
2
A p ak ah and a m en d ap atk an in fo rm asi y ang jelas terk ait p ro sedu r p elay an an JK N -K IS ?
3
A p ak ah tem p at du du k d i ru an g tu ng gu cukup un tu k sem u a p asien y ang b erku n ju ng ?
4
A p ak ah w ak tu tun gg u an trian sejak and a m end aftar sam p ai d eng an m asuk k e po li do k ter
5 ku rang d ari 3 0 m en it?
A p ak ah D ok ter m elaku k an p em erik saan d an m en jelask an kond isi k eseh atan an d a d eng an
6 baik?
A p ak ah p em erik saan d an k on su ltasi y an g d ib erikan d ok ter leb ih d ari 6 m en it?
7
A p ak ah and a m en d ap atk an p elay an an y ang sam a d en g an P asien lainn y a?
8
A p ak ah p elay an an y ang and a terim a d i F asilita s K eseh atan in i tan p a b iay a tam b ah an?
9 (k ecu ali atas p erm in taan sen d iri)
A p ak ah F K T P m elakuk an p erb aik an atas k eluh a n y an g p ern ah A n d a sam p aik an?
10

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................