KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS, Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat
berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini. berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 1. No. Kartu JKN :

2. Jenis Kelamin : 2. Jenis Kelamin :

3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 3. No HP (mohon diisi dengan benar) :

4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : PUSKESMAS BONTANG UTARA 2 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : PUSKESMAS BONTANG UTARA 2

5. Tanggal Berkunjung : 5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai

NO PERTANYAAN YA TIDAK NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang
1 1
tercantum pada papan nama? tercantum pada papan nama?
2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? 2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?
Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur
3 3
pelayanan JKN-KIS? pelayanan JKN-KIS?

Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien
4 4
yang berkunjung? yang berkunjung?

Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan
5 5
masuk ke poli dokter kurang dari 30 menit? masuk ke poli dokter kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi
6 6
kesehatan anda dengan baik? kesehatan anda dengan baik?

Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari
7 7
6 menit? 6 menit?

Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien
8 8
lainnya? lainnya?

Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa
9 9
biaya tambahan? (kecuali atas permintaan sendiri) biaya tambahan? (kecuali atas permintaan sendiri)

Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda
10 10
sampaikan? sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan