KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) KESAN PESAN SETELAH

KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS, Yth Peserta JKN-KIS, Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS,
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini. maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini. maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda Terima Kasih atas partisipasi anda Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan Salam, BPJS Kesehatan Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda I. Data Diri Anda I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 1. No. Kartu JKN : 1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin : 2. Jenis Kelamin : 2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung : 5. Tanggal Berkunjung : 5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan

NO PERTANYAAN YA TIDAK NO PERTANYAAN YA TIDAK NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan 1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan 1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
nama? nama? nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? 2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? 2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? 3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? 3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? 4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? 4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli 5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli 5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli
dokter kurang dari 30 menit? dokter kurang dari 30 menit? dokter kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda 6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda 6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda
dengan baik? dengan baik? dengan baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? 7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? 7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit?

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? 8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? 8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? 9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? 9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan?
(kecuali atas permintaan sendiri) (kecuali atas permintaan sendiri) (kecuali atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? 10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? 10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan