FORMULIR KESSAN RAWAT JALAN FKTP/FKRTL

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai
dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

JAWABAN
NO PERTANYAAN Sangat
Tidak Tidak Setuju Ragu-ragu Setuju Sangat
Setuju Setuju

1 Ruang tunggu dengan tempat duduk yang cukup, bersih dan nyaman

2 Petugas (Administrasi/Dokter/Perawat/Farmasi) memberikan pelayanan dengan baik

dan ramah

3 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan dengan baik

4 Petugas (Administrasi/Dokter/Perawat/Farmasi) sigap dalam memberikan pelayanan

5 Pelayanan (obat/lab/tindakan) tanpa biaya tambahan di luar ketentuan

6 Petugas yang memberikan pelayanan tidak membeda-bedakan pasien JKN dengan pasien
umum

Ulasan :
…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 FORMULIR KESSAN RAWAT INAP FKTP/FKRTL

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat
berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai
dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

JAWABAN
NO PERTANYAAN Sangat
Tidak Tidak Setuju Ragu-ragu Setuju Sangat
Setuju Setuju

1 Ruang rawat inap bersih dan nyaman

Petugas (Administrasi/Dokter/Perawat/Farmasi) memberikan pelayanan dengan baik

2
dan ramah

3 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan dengan baik

4 Petugas (Administrasi/Dokter/Perawat/Farmasi) sigap dalam memberikan pelayanan

5 Pelayanan (obat/lab/tindakan) tanpa biaya tambahan di luar ketentuan

Petugas yang memberikan pelayanan tidak membeda-bedakan pasien JKN dengan pasien
6
umum

Ulasan :
…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................