UNIVERSITAS GADJAH MADA

RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO

Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312
Email: rsgm@ugm.ac.id

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RS

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Gadjah Mada
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................
No MR : ..................................... Ruangan : .....................
Umur : …. Bulan …. Tahun
Keompok Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung
biaya pasien : Pribadi/umum Asuransi Swasta Lain-lain
Pemerintah Perusahaan*
BPJS SKTM
Tanggal Masuk
Rumah Sakit/
Fasyankes lain : ....................................... Jam : ......................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ………………………… Jam ……………………….
2. Insiden : ………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO
Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312
Email: rsgm@ugm.ac.id
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
Kejadian Potensial Cidera/ KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden * :

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain (sebutkan) :……………………………….………..………………

6. Insiden terjadi pada * :

Pasien
Dokter
Perawat
Apoteker
Laboran
Lain-lain (sebutkan) :……………………………………………………………
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien *

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
UPU
Spesialis
Pendidikan :
Koas
Residen
Pasien IGD
Lain-lain (sebutkan) :……………………………………………………………
(Misal: pemeriksaan radiologi, laboratorium, dan lain-lain)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (sebutkan): …………………………………………………………
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *

 Periodonsia
 Konservasi
 Orthodonsi
 Bedah Mulut
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO
Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312
Email: rsgm@ugm.ac.id
 Penyakit mulut
 Prostodonsi
 Radiologi
 Kedokteran gigi anak
 Lain-lain
Lokasi kejadian (sebutkan) ………………………………...................………………

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
Keterangan : ………………………………...................………………..................

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

12. Tindakan dilakukan oleh *

Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ……….………………………………………………

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB.* = pilih satu jawaban.
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO
Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312
Email: rsgm@ugm.ac.id

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

\
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO
Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312
Email: rsgm@ugm.ac.id
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO
Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312
Email: rsgm@ugm.ac.id
Penyebab Insiden ( Contoh )
1. Penyebab Langsung :

Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat
Perilaku tidak benar

Alat : Tidak ada panduan

Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat

Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat

Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Ruangg Buruk

Prosedur: Mengabaikan tanda keselamatan

Mengabaikan prosedur ( SOP )

2. Penyebab yang melatar belakangi:

Individu: Secara fisik tidak mampu

Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban Kerja berlebihan
Kurang Pengalaman atau Pelatihan
Salah menggunakan alat

Tempat Kerja : Kurang Supervisi

Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buru, Instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek,
menengah, dan panjang untuk menjaga proses.
Contoh :
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran,
pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan,
menggunakan alat alternative.
UNIVERSITAS GADJAH MADA
RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO
Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312
Email: rsgm@ugm.ac.id