PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT 02,Desa Pujon,Kec. Kapuas Tengah_73555
Email : puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON
NOMOR :...../TU-1/PKM.PJN/050/I/2019

TENTANG

TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS PUJON

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan kelancaran komunikasi tulis

intern dan ekstern yang efisiensi dan efektifitas perlu
penyeragaman tata naskah dinas;

b. bahwa tata naskah dinas sebagai acuan dalam penyelengaraan

Administarasi

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, perlu ditetapkan Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan UPT PUSKESMAS PUJON;

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 14 Tahun 2008 tentang keterbukaan

Informasi Publik (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2008
nomor 61,Tambahan lembaran Negara 4846);
2. Peraturan Pemerintah nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat
Daerahl;
3. Peraturan Kepala Arsip Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2014
tentang Tata Naskah Dinas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
6. Peraturan Bupati Kapuas No.176 tahun 2010, tentang Tata Naskah
Tingkat Dinas Kabupaten Kapuas;
7. Peraturan Bupati Kapuas nomor 43 tahun 2016 tentang
Kedudukan,Susunan Organisasi ,Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas;
 8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Mutu dan Akreditasi tahun 2017;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON TENTANG TATA

NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS PUJON.

Kesatu : Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Pujon merupakan Acuan dalam
Pengelolan Tata Naskah di UPT Puskesmas Pujon.

Kedua : Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Pujon Terdiri dari Pedoman Tata
Naskah Dinas umum dan Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi

Ketiga : Ruang Lingkup Tata Naskah Dinas meliputi bentuk dan

susunan,Pembuatan Naskah dan Pengendalian Dokumen.

Keempat : Ketentuan mengenai Tata naskah Dinas sebagaimana tercantum

dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
peraturan ini.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kekeliruan maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pujon
Tanggal : Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON

TABIUN HUDA
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS PUJON
NOMOR : ..../TU-1/PKM.PJN/050/1/2019
TENTANG : TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS PUJON

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS PUJON

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap
dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
dinas.
Tata naskah dinas UPT Puskesmas Pujon sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien
serta menjadi acuan dalam melaksanakan tata laksana administrasi di UPT
Puskesmas Pujon

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Pujon adalah untuk
digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat di UPT Puskesmas
Pujon dalam pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Pujon bertujuan untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien
dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di
UPT Puskesmas Pujon.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di UPT Puskesmas Pujon.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
 3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.

D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar,
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk
jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi
umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah UPT Puskesmas Pujon meliputi pengaturan tentang jenis
dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan, logo, cap dinas dan
amplop.

F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas.
 3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem
Tata Kearsipan di UPT PUSKESMAS PUJON.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal dan/atau
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar lingkungan
satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban yang
ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar Burung
Garuda sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
8. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah daerah,
perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
10. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan UPT Puskesmas
Pujon dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu
untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima
tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh
staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa
dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang
menandatangani surat tersebut.
 BAB II
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS DI UPT PUSKESMAS PUJON

1. Surat Perintah Tugas;
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM.PJN/TU-3/I/2019

Dasar : .................................................................................................
.................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam Rangka mengikuti

.............................................................................................
.............................................................................................
2. Lama Penugasan : ( )hari
Tanggal Berangkat : .........................................................
Tanggal Kembali : .........................................................
3. Melaporkan hasil pelaksanaan Tugas Kepada yang memberi
Perintah tugas
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab
Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON

Nama
NIP.
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

Lembar ke :
Kode ke :
Nomor SPPD :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPT PUSKESMAS PUJON

Perintah Perjalanan Dinas

2. Nama / NIP Pegawai yang a.

diperintah NIP.
3. a. Pangkat dan golongan a.
b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat Pegawai c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. ( ) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba c.

8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Kode dan Nama Instansi a.
b. Kode dan Nama Program b.

1. Kode dan Nama Kegiatan 1.

2. Kode Rekening dan 2.

Nama Belanja

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON

NAMA
NIP.
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................... ...............................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(...................................) (...................................)
NIP. NIP.

IV.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(...................................) (...................................)

V.
Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan
(Tempat kedudukan) bahwa Perjalanan tersebut diatas benar
Pada Tanggal : dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata kepentingan jabatan dan dalam
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON waktu sesingkat-singkatnya

NAMA
NIP
VI.CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Per jalanan
Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan dan Perundang-Undangan tentang
Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah. Apabila Negara/Daerah menderita/mengalami
kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
3. Surat Kuasa;
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

SURAT KUASA
NOMOR : /TU-2/PKM.PJN/000/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :

MEMBERI KUASA :
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk :
......................................................................................................
.....
...........................................................................................................................................
...................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pujon, ......................

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. NIP
 4. Surat Undangan;
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

Pujon, ........................

Kepada
Nomor : /TU-3/PKM.PJN/800/I/2019 Yth. .................................
Sifat : .....
Lampiran : ..................................
Hal : UNDANGAN
....

...............................................................................................
...............................................................................................................................
.........................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..........................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON,

NAMA
NIP
5. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : ......../TU-3/PKM.PJN/800/I/2019

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat,Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

N ama :
NIP/NPTT/.......... :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :

Yang diangkat berdasarkan surat Persetujuan ............................................. :

Nomor :
Tanggal :
Terhitung mulai ................................................telah secara nyata AKTIF/TIDAK AKTIF
melaksanakan tugasnya sebagai ....................................................... di
...............................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Pujon,
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON

NAMA
NIP.

6. Surat Keterangan Sakit

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /TU-3/PKM.PJN/853/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPT PUSKESMAS PUJON

Kecamatan Kapuas Kuala Kabupaten Kapuas,menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Benar dalam Keadaan sakit dan perlu istirahat selama :
(hari) terhitung mulai Tanggal :............................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pujon,
Dokter yang memeriksa

.................................
NIP/NRPTT.

7. Surat Keterangan Kesehatan

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter UPT PUSKESMAS PUJON Kecamatan
Kapuas Kuala Kabupaten Kapuas menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan atas :

Nama : …………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir / umur : ………………………………………......
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : ……………………………………………

Berdasarkan atas permintaan : ……………………………………………

Melalui suratnya tanggal : ……………………................................
Nomor Surat : ……………………………………………
Untuk Keperluan : ……………………………………………

Menyatakan bahwa yang bersangkutan saat ini dalam keadaan S E H A T.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai keperluan.

Pujon ……………………………
Dokter yang memeriksa

.....................................
NIP/NRPTT.

Keterangan :
Tekanan Darah : …………….. mmHg
Tinggi Badan : ……………… cm
Berat Badan : ……………. Kg
Golongan Darah : ……………..
Buta warna : ……………..

8. Lembar Disposisi
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
No.Agenda :

No.Surat : Sifat :

Tgl.Surat : Sangat segera segera Rahasia

Perihal :

Dengan hormat,harap :

Diteruskan kepada sdr : Tanggapan dan Saran

Kepala Tata Usaha
Penanggungjawab program........
...........................................
............................................
Proses Lebih lanjut
Koordinasikan /konfirmasikan
..............................................................
..............................................................

9. Pengumuman
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

PENGUMUMAN
NOMOR:.............................................

TENTANG
...........................................

.................................................................................................
.............................................................................................................
..........................................................................................
.......
.............................................................................................................

.................................................................................................
.............................................................................................................
Dibuat di :...............................
Pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON

NAMA
NIP

10. Surat Pengantar

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

Kepada
Yth. ..............................................
..............................................
di -
..........................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ....................................

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Pujon, ..........................
KEPALA UPT Puskesmas Lupak

NAMA
NIP.

11. Notulen
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

NOTULEN

Rapat :
Tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu Rapat :
Acara :1.
2.
3.
Pimpinan Rapat :
Pencatat :
Peserta Rapat :

Kegiatan :

1. Kata Pembukaan
2. Pembahasan
2. Kata Penutup

PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA
NIP.

12. Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

DAFTAR HADIR

Hari : .........................
Tanggal : ........................
Waktu : ........................
Tempat : ........................
Acara :1.......................
2......................

JABATAN/ TANDA
No NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst

Pujon,
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON

NAMA
NIP.

13. Rujukan Internal

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT.02 Desa.Pujon Kec. Kapuas Tengah_73555
Email :puskesmaspujon92@gmail.com, 082350472405

RUJUKAN INTERNAL
Poli Pengirim :
Poli dituju :

Mohon Pemeriksaan /konsultasi terhadap :

Nama : ..................................... L/P :

Umur : .....................................
No.RM : .....................................
Alamat : .....................................
Keluhan / Diagnosa :.............................:..............................................................
Jenis Pemeriksaan / Konsultasi :

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih

Pujon,..............................
Dokter/Perawat/Bidan
Poli/Ruang.................................

(...........................)

B. PEMBUATAN NASKAH DINAS

1. Persyaratan Pembuatan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang ringkas
dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah dinasyang
disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu memperhatikan
syarat-syarat sebagai berikut:
a. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan
kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
b. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari materi yang dimuat
dalam naskah dinas.

c. Logis dan Singkat

Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, logis
 secara efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah dipahami
bagi pihak yang menerima naskah dinas.
d. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku sehingga dapat
menjamin terciptanya arsip yang autentik dan realiable

2. Kode dan Penomoran Naskah Dinas UPT PUSKESMAS PUJON

Penomoran pada Naskah Dinas merupakan bagian Penting dalam proses penciptaan
arsip oleh karena itu,susunannya harus dapat memberikan
kemudahan,penyimpanan,pengamanan,temu balik dan penilaian arsip
Kode klasifikasi arsip yang di gunakan di UPT PUSKESMAS PUJON Mengikuti Kode
Pengarsipan Dinamis UPT PUSKESMAS PUJON yaitu :
Umum : 000
Kepegawaian : 800
Keuangan : 900
Inventaris : 028
Surat Tugas : 090
Undangan : 005

Penomoran Naskah Dinas UPT PUSKESMAS PUJON terdiri dari tulisan :

Nomor Naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin),Kode unit Kerja UPT
PUSKESMAS PUJON,kode klasifikasi ,Bulan dan tahun terbit.

Contoh Format Penomoran Surat Dinas :

Nomor : 150 / PKM.PJN / 000/ VI / 2018

Nomor urut Naskah

KodeUPT PUSKESMAS
PUJON
Kode klasifikasi
Bulan
Tahun terbit

3. Penggunaan Kertas,amplop dan Tinta

a. Penggunaan Kertas
1) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal 70 gram,
antara lain untuk kegiatan surat menyurat,penggandaan, dan dokumen
pelaporan;
2) Ukuran kertas yang dipergunakan untuk surat menyurat adalah Folio /F4 (215 x
330 mm);
3) Ukuran Kertas yang digunakan untuk produk hukum,makalah,piper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm);
4) Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm)
b. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk surat keluar
Unit Kerja.
1) Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas UPT
PUSKESMAS PUJON disesuaikan dengan jenis, ukuran dan ketebalan naskah
dinas yang akan didistribusikan.
2) Warna
Amplop naskah dinas UPT PUSKESMAS PUJON menggunakan kertas berwarna
coklat muda.

3) Penulisan Pengirim dan Tujuan

Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim berupa lambang/logo Pemerintah daerah dan Logo
Puskesmas,nama UPT PUSKESMAS PUJON, serta alamat lembaga, yang
diletakan pada bagian tengah atas sedangkan alamat tujuan naskah dinas ditulis
lengkap dengan nama jabatan/lembaga dan alamat lembaga pada bagian Kiri
bawah

Contoh Amplop Dinas UPT PUSKESMAS PUJON

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINASKESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Kelapa Muda No.57 LupakDalam

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kapuas
Di-
Kuala Kapuas

1) Penulisan Alamat Surat

a) Penulisan alamat dalam naskah dinas sejajar Nama Penerima Surat
Contoh:

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kapuas

Di-
Kuala Kapuas

b) Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak menggunakan

sebutan bapak atau ibu.
 c) Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada seseorang atau
pejabat teknis yang menangani suatu kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa
memerlukan kebijakan langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan.

Contoh penggunaan u.p.:

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kapuas
u.p. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Di-
Kuala Kapuas

d. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul

Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi
dengan kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat. Pada amplop yang mempunyai jendela
kertas kaca, kedudukan alamat tujuan pada kepala surat harus tepat pada
jendela amplop.

4. Logo dan Cap Dinas

Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah sebagai tanda pengenal atau
Identifikasi yang bersifat resmi
 a. Penggunaan Logo
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas agar
publik lebih mudah mengenalnya. Logo yang digunakan di UPT PUSKESMAS
PUJON adalah Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas dan Logo
Puskesmas. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas ditempatkan di
sebelah kiri kepala surat, sedangkan Logo Puskesmas ditempatkan di sebelah
kanan kepala surat.

2) Cap / Stempel
a) Bentuk dan Ukuran :
Bentuk Cap UPT PUSKESMAS PUJON Berbentuk lingkaran
(1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 1,8
cm;
(2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan
Stempel perangkat daerah adalah 1,7 cm;
(3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan;
Stempel perangkat daerah adalah 1,2 cm;
Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam
lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.

b) Tinta Stempel
Tinta Stempel untuk tata naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu.

c) Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas
dan mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.

5. Kepala Naskah Dinas

a. Pada kepala naskah dinas UPT PUSKESMAS PUJON, dicantumkan logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas dan Logo Puskesmas ,nama UPT
PUSKESMAS PUJON, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, telepon,
faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada, serta garis penutup tebal.
b. Format Kepala Naskah Dinas Penggunaan kop naskah dinas hanya pada lembar
pertama naskah dinas.

Contok Kepala surat/Kop naskah Dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Kelapa Muda No.57 LupakDalam Kode Pos 73583
email:puskesmaslupak75@gmail.com

Keterangan:
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Kapuas diletakan di sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS huruf Arial ukuran 14 pt
3) Tulisan DINAS KESEHATAN huruf Arial ukuran 14 pt
4) Tulisan UPT PUSKESMAS PUJON huruf Arial ukuran 18 pt dan tebal.
5) Tulisan alamat menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt
6) Tulisan alamat email menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt italic
7) Garis batas menggunakan ukuran 3 pt.

A. Ketentuan Jarak spasi,jenis dan ukuran huruf,serta kata penyambung

1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian, estetika,
banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua
adalah satu spasi;
3) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
b. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
1. Pengetikan menggunakan huruf Arial ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan;
2. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan

B. Penentuan Batas tepi(Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya
tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang
tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas, yaitu:
 a) Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop,
apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
b) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

8. Nomor halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan dicantumkan
secara simetris di tengah atas, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.

9. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan bahwa
pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.

10. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut dengan
angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya.

II.PENGENDALIAN NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Masuk
Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari orang/lembaga lain
(eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas masuk:

1. Penerimaan naskah dinas masuk UPT PUSKESMAS PUJON dipusatkan di bagian

ketatausahaan
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan dengan melakukan registrasi naskah
dinas di buku Agenda surat masuk
3. Pengarahan dilakukan oleh Pejabat berwenang ditulis pada lembar disposisi
4. Penyampaian
Naskah dinas masuk disampaikan disampaikan kepada unit pengolah sesuai
arahan.bukti penyampaian naskah dinas berupa buku ekspedisi

B. Naskah Dinas Keluar

Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke orang/lembaga lain.
Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
1. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha
2. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan pemeriksaan terhadap
kelengkapan naskah dinas, meliputi:
a. Nomor dan tanggal naskah dinas;
b. Cap Dinas;
b. Tanda tangan;
c. Alamat yang dituju; dan
d. Lampiran jika ada.
3. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan dengan mencatat naskah dinas pada
sarana pengendalian naskah dinas keluar/buku agenda surat keluar. Informasi sarana
pengendalian naskah dinas keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;

e) Isi ringkas naskah dinas; dan

f) Keterangan.

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON

NOMOR /PKM.PJN/ SK/ I /2018
TENTANG TATA NASKAH UPT PUSKESMAS PUJON

PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI

UPT PUSKESMAS PUJON
I. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP
sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja,bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan system manajemen
mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT PUSKESMAS PUJON.

A. BENTUK /FORMAT DAN SUSUNAN FORMAT NASKAH AKREDITASI UPT PUSKESMAS

PUJON
1. Kebijakan /Keputusan
Naskah dinas Penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan
a. Pengertian
Keputusan adalah Naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan.
b. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop UPT PUSKESMAS PUJON
b) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
(1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS PUJON,
(2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
(3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
(4) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
(5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)

b. Konsiderans
a) Menimbang:
(1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
(2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
 (3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b) Mengingat:
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
(2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
(3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
(4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf Kapital seluruhnya dan
diletakkan ditengah.
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya, sesuai judul
keputusan.

d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital.
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan
dan sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan
surat keputusan.

e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan tanpa NIP.)
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital.
 2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
tanpa gelar dan tanpa NIP.

Contoh Format Keputusan(Kebijakan)

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan :Kelapa No. 58 Pujon Kode Pos 73583

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON
NOMOR : /PKM.PJN /SK/ADM.1.1.1.1/I/ 2018

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS PUJON

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON ,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan publik yang berkualitas,

mampu memenuhi kebutuhan pelayanan dan memberikan kepuasan bagi
masyarakat ;
b. bahwa Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
menyediakan Pelayanan kepada masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, perlu menetapkan Jenis-Jenis Pelayanan UPT PUSKESMAS PUJON
tahun 2018;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas,klinik pratama,tempat praktik mandiri
dokter,dan tempat praktik mandiri dokter gigi ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 99 tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan menteri kesehatn nomor 71 tahun 2013
tentang pelayanan kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON TENTANG JENIS

PELAYANAN UPT PUSKESMAS PUJON TAHUN 2018.
kesatu : Jenis-jenis pelayanan UPT PUSKESMAS PUJON sebagaimana tercantum
dalam lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan diwilayah kerja UPT PUSKESMAS PUJON
kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lupak Dalam

Pada tanggal : 08 Januari 2018
Kepala UPT PUSKESMAS PUJON,

TABIUN HUDA
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON
Nomor:../PKM.PJN/SK/ADM.1.1.1.1/I/2018
TENTANG JENIS-JENIS LAYANAN UPT PUSKESMAS
PUJON

A. Pelayanan Rawat Jalan

1. Pelayanan Poli Umum

2. Pelayanan Poli Gigi
3. Pelayanan Poli KIA/KB
4. Pelayanan Konsultasi gizi & tumbuh kembang balita,
5. Pelayanan Konsultasi Kesehatan Lingkungan
6. Pelayanan Konsultasi upaya berhenti merokok
7. Pelayanan Kesehatan Rujukan
8. Tindakan Medis Ringan dan sedang
9. Pelayanan Deteksi Dini Kanker Leher rahim metode IVA
10. Pelayanan Laboratorium
11. Pelayanan Obat / Apotik
B. Pelayanan Rawat Inap
C. Pelayanan Persalinan
D. Pelayanan UGD 24 Jam

KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON

TABIUN HUDA

2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
a. Profil Organisasi
b. Kebijakan Mutu
2. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
 C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
 g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
 e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategipelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaankegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis
pelayanan

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

4. Pedoman /Panduan
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian UnitKerja Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
 BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

5. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi. Sistematika
Kerangka Acuan adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
b. Latar Belakang
 Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat.
c. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
f. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable,Result oriented, Time
Bond ).
g. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Bentuk Gun chart .
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan maupun satu tahun.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

PUSKESMAS X

I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di dalam gedung
yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang
paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat
pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi
dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan untuk
masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk kelompok rawan
tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas x yaitu
memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan masyarakat dalam
pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan
tata nilai UPT Puskesmas X yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif, Profesional,
Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.

II. Latar belakang

Puskesmas X terletetak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa
 dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah dan
80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang diperiksa
kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah diperiksa kesehatan gigi
dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2017 yang disusun berdasarkan
RUK/RPK Puskesmas x tahun 2017.

III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan
gigi dan mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak Prasekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Penyuluhan
Mulut pada Ibu hamil Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Penyuluhan
Mulut anak Pra Sekolah Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sikat Gigi Bersama
C Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Penyuluhan
Mulut Lansia Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Rujukan

V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

No Kegiatan Pelaksana Program UKGM Lintas program Lintas sektor Ket
Pokok terkait terkait
A Pemeri ksaan - Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber
Keseha tan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir pembiaya
gigi dan - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada Bumil untuk an BOK
mulut Ibu - Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa KIA
Hamil waktu pelaksanaan kegiatan Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi &
- Menyiapkan form laporan Ibu hamil pada saat mulut
& Rujukan pelaksanaan kelas - Memantau
- Menyiapkan bahan Bumil kesehatan gigi &
penyuluhan mulut Bumil
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
- Membuat laporan
kegiatan

B Pemeriksaan - Menyusun rencana 1. Program Gizi 1. Kader Sumber

Kesehatan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini r pembiaya
gigi dan - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada anak prasekolah an BOK
mulut anak - Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. untuk diperiksa Gizi
pra sekolah waktu pelaksanaan kegiatan Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi &
- Menyiapkan form laporan Balita pada saat mulut di
& Rujukan pelaksanaan posyandu
- Menyiapkan bahan penimbangan - Memantau
penyuluhan Balita Posyandu kesehatan gigi &
- Menyiapkan alat - Menyusun jadwal mulut anak yang
pemeriksaan kes. Gigi & pemeriksaan kes. BGM dan Gizi
Mulut Gigi & Mulut pada Kurang
- Membuat laporan anak yang BGM
kegiatan dan Gizi Kurang

C Pemeriksaan - Menyusun rencana 2. Program Lansia 1. Kader Sumber

 Kesehatan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini r pembiaya
gigi dan - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada Lansia untuk an BOK
mulut Lansia - Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa
waktu pelaksanaan kegiatan Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi &
- Menyiapkan form laporan Lansia pada saat mulut
& Rujukan pelaksanaan - Memantau
- Menyiapkan bahan Posbindu Lansia kesehatan gigi &
penyuluhan mulut Lansia
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
- Membuat laporan
kegiatan

VI. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia

VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu tahun)

N 2016 2017
Kegiatan
o Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksa x x x x x x x x x x x x x
an
Kesehatan
gigi dan
mulut Ibu
2 Pemeriksa x x x x x x x x x x x x x
an
Kesehatan
gigi dan
mulut anak
pra sekolah
3 Pemeriksa x x x x x x x x x x x x x
an
Kesehatan
gigi dan
mulut
Lansia

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah ditetapkan dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya, evaluasi kegiatan
dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal monitoring dan evaluasi Puskesmas X.

6. PENYUSUNAN SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan
Nomor 035 Tahun 2012 ).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi
langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya.

Format SOP sebagai berikut:

Contoh :
PENGENDALIAN DOKUMEN
No.Dokumen : /PKM.PJN
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 8 Juli 2015
Halaman : 1/5

Nama Ka
Nama
Tanda Tangan Ka Puskesmas .Puskesmas
Puskesmas
NIP

Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Kapuas dan logo Puskesmas.
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak diberi logo Pemerintah Kota Kapuas dan nama/logo Puskesmas
c) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas.
e) Nomor revisi diisi dengan status revisi.
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman.
h) Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas.
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading.
4. Komponen SOP meliputi :
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur/langkah-langkah
f) Diagram alir
g) Hal-hal yang perlu diperhatikan
h) Unit terkait
i) Dokumen terkait
j) Rekam historis perubahan
5. Syarat penyusunan SOP
a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa
d) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimengerti oleh pemakai
e) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
Komponen SOP yang penting untuk diingat adalah Diagram alir yang terbagi 2 macam
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro :

Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dar proses yang ingin ditingkatkan,
dan hanya mengenal satu simbol balok seperti di atas.
2. Diagram alir Mikro
Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol
sebagai berikut :

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol keputusan : Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :
. Contoh SOP
Injeksi Intra Muskular
No.Dokumen :
…/PKM.PJN/SOP/UKP.EP/I/2018
SOP No. Revisi : 000
Tanggal Terbit : 08 Januari 2018
Halaman : 1/2
TABIUN HUDA
UPT NIP.197709062000032003
Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS
PUJON
1. Pengertian Injeksi intra muscular adalah pemberian obat dengan cara
memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha
bagian luar (1/3 tengah paha bagian luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat
terserap oleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ../PKM.PJN/SK/UKP........../I/2018
4. Referensi Buku pedoman perawatan klinis tingkat FKTP
5. Prosedur / 1. Alat :
langkah- a. Bak instrument
langkah b. Medical record
c. Buku register pasien
d. Kapas Alkohol
e. Obat injeksi
f. Spuit injeksi
g. Bak instrument steril
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
 3. Langkah-langkah :
1. Petugas perawat poli.tindakan mencuci tangan
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam bak
instrument steril
3. Petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan
spuit injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang aman
7. Petugas membersihkan area penusukan dengan kapas
alcohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas Menusukkan jarum dengan sudut 90⁰, kira-kira
sampai jaringan otot
10. dst`

6. Bagan alir
Menyiapkan alat Memberi
Cuci dan bahan dalam tahu
tangan bak instrument maksud kpd
steril pasien

Melakukan
aspirasi obat
sesuai dosis

Mengatur
(Dan seterusnya sampai langkah-langkah
posisi pasien
Selaesai)

Cuci
tangan
7.Hal-hal yang Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap
perlu reaksi obat
diperhatikan
8. Unit terkait 1. poli. Umum
2. poli. Gigi
3. rawat inap
4. Immunisasi
5. ruang KIA/KB
6. puskesmas pembantu
7. poskesdes
9.Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan tindakan
10.Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
II. PEMBUATAN NASKAH DOKUMEN AKREDITASI
A. Penomoran dan pengkodean Naskah Dinas
Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses penciptaan
arsip.Oleh Karena itu,susunan harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan,pengamanan,temu balik dan penilaian arsip.Kode Naskah Akreditasi UPT
PUSKESMAS PUJON yang di gunakan di UPT PUSKESMAS PUJON Mengikuti Kode
Pengarsipan Dinamis UPT PUSKESMAS PUJON sebagai Berikut :

No Uraian Kode
1 FKTP/UPT PUSKESMAS PUJON PKM.PJN
2 Kelompok Kerja :
a. Administrasi Manajemen: ADM
b. Upaya Kesehatan Masyarakat UKM
c. Upaya Kesehatan Perorangan UKP
3 Surat Keputusan SK
4 Pedoman PD
5 Kerangka Acuan Kerja KAK
6 Standart Operasional Prosedur SOP
7 Manual Mutu MM
8 Daftar Tilik DT
9 Audit Internal AI
10 Kaji Banding Kb
11 Dokumen Eksternal DE

Penomoran Naskah Akreditasi UPT PUSKESMAS PUJON terdiri dari tulisan :

Nomor Naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin)/Kode unit Kerja UPT
PUSKESMAS PUJON/kode Jenis Dokumen /kode
Pokja.BAB.Standart.Kriteria.Elemen Penilaian/ Bulan /tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Surat Keputusan Akreditasi Pokja Adman :
Nomor : 150 / PKM.PJN / SK / ADM. 1. 1. 1. 1/ II / 2018
Nomor urut Naskah
KodeUPT PUSKESMAS
PUJON
Kode Keputusan
Kode Pokja Adman
BAB I
Standart 1
Kriteria 1
Elemen Penilaian 1
Bulan
Nomor: Nomor Urut dalam satu tahun Tahun terbit
Bulan : Menggunakan Angka Romawi
Tahun: Tahun terbit
B. Penggunaan Kertas
Kertas yang digunakan HVS minimal 70 gram ukuran Folio/A4 (210 x 297 mm),berwarna
putih.

C. Ketentuan Jarak spasi,jenis dan ukuran huruf

 1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian, estetika,
banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua
adalah satu spasi;
c. Spasi /jarak antar baris isi Dokumen 1,5 spasi
2. Pengetikan menggunakan huruf Arial ukuran 11

D. Penentuan Batas tepi(Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya
tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang
tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas, yaitu:
a. Ruang tepi atas: 2,5 spasi dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah: 3 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri: 4 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan: 3 cm dari tepi kanan kertas.
e. teks rata tepi kanan kiri (justify)

III.PENGENDALIAN DOKUMEN
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
A. Pemberian Stempel pada Dokumen
1. Dokumen asli diberi stempel “ Induk “
2. Dokumen fotocopy yang di distribusikan ke Unit Upaya Puskesmas diberi stempel “
terkendali”
3. Dokumen yang sudah ditarik dan tidak berlaku dibubuhkan stempel “Kadaluarsa”
4. Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dibubuhkan stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
Pemberian Stempel diletakan pada pojok kiri Atas dokumen
 B. Pendistribusian Dokumen
Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.

C. Tata Cara Penyimpanan dokumen

1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTPatau Bagian Tata
Usaha Puskesmas/ FKTP
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana dokumen tersebut dipergunakan Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas/FKTP.
3. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan diberikan stempel
“Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
4. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana
5. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

IV. PENUTUP
Dengan disusunnya pedoman penyusunan tata naskah akreditasi diharapkan dapat
membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen
yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.