Tata Naskah 2023

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MANDOMAI

KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan Bakti Husada Rt.018 Mandomai 73552
E-mail : puskesmasmandomai@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS MANDOMAI
NOMOR : /SEK-1/PKM.MDM/SK/KMP/01.2023
TENTANG
TATA NASKAH UPT PUSKESMAS MANDOMAI
KEPALA UPT PUSKESMAS MANDOMAI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan kelancaran komunikasi

tulis intern dan ekstern yang efisiensi dan efektifitas perlu
penyeragaman tata naskah dinas;
b. bahwa tata naskah dinas sebagai acuan dalam

penyelengaraan administarasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu ditetapkan Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Mandomai;
Mengingat : 1. Undang – undang nomor 14 Tahun 2008 tentang

keterbukaan Informasi Publik (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 nomor 61,Tambahan lembaran
Negara 4846);
2. Peraturan Pemerintah nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah;
3. Peraturan Kepala Arsip Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2014 tentang Tata Naskah Dinas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
6. Peraturan Bupati Kapuas No.176 tahun 2010, tentang Tata
Naskah Tingkat Dinas Kabupaten Kapuas;
7. Peraturan Bupati Kapuas nomor 43 tahun 2016 tentang
Kedudukan,Susunan Organisasi ,Tugas dan Fungsi serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas;
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jendral
Bina Upaya Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi
tahun 2017;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

TENTANG TATA NASKAH UPT PUSKESMAS
Kesatu : Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas merupakan

Acuan dalam Pengelolan Tata Naskah di UPT Puskesmas
Mandomai
Kedua : Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Mandomai Terdiri dari

Pedoman Tata Naskah Dinas umum dan Pedoman Tata
Naskah Dokumen Akreditasi
Ketiga : Ruang Lingkup Tata Naskah Meliputi Bentuk dan

susunan,Pembuatan Naskah dan Pengendalian Dokumen
Keempat : Ketentuan mengenai Tata naskah Dinas sebagaimana

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari peraturan ini
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : Mandomai
Tanggal : 02 Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Mandomai
EDWARD SITUMEANG
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANDOMAI
NOMOR : /SEK-1/PKM.MDM/SK/KMP/01.2023
TENTANG TATA NASKAH UPT PUSKESMAS MANDOMAI
PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS MANDOMAI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo,
cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah dinas.
Tata naskah dinas UPT Puskesmas Mandomai sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan
tugas umum pemerintahan dan pembangunan dalam bidang kesehatan
secara efektif dan efisien serta menjadi acuan dalam melaksanakan tata
laksana administrasi di UPT Puskesmas Mandomai
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Mandomai
adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat
di UPT Puskesmas Mandomai dalam pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Mandomai bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang
efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi
pelaksanaan tugas dan fungsi di UPT Puskesmas Mandomai
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di UPT Puskesmas Mandomai
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah UPT Puskesmas Mandomai meliputi pengaturan
tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan,
logo, cap dinas dan amplop.
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap
dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan
sistem Tata Kearsipan Dinamis UPT Puskesmas Mandomai
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal
dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di
luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban
yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar
Burung Garuda sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
8. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah
daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam
surat.
10. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah
dinas yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan UPT
Puskesmas Mandomai dalam rangka penyelenggaraan tugas
pemerintahan dan pembangunan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli
sebagai penerima tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk
verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang
kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan
berwenang menandatangani surat tersebut.
BAB II
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS DI UPT PUSKESMAS

MANDOMAI
1. Surat Perintah Tugas;
Jalan Bakti Husada Rt. 018 Mandomai 73552
Email : puskesmasmandomai@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : /SEK-1/PKM.MDM/ .2023
Dasar : .................................................................................................
.................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka :

.............................................................................................
.............................................................................................
2. Lama Penugasan : ( ) hari

Tanggal Berangkat : .........................................................
Tanggal Kembali : .........................................................
3.Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang

mengeluarkan surat tugas
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Nama
NIP.
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
Lembar ke :
Kode ke :
Nomor SPPD :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Timpah

Perintah Perjalanan Dinas
2. Nama / NIP Pegawai yang a.

diperintah NIP.
3. a. Pangkat dan golongan a.
b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat Pegawai c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. ( ) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba c.
8. Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Kode dan Nama Instansi a.
b. Kode dan Nama Program b.
1. Kode dan Nama Kegiatan 1.
2. Kode Rekening dan Nama 2.

Belanja
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
NAMA
NIP.
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
................................................... ...............................................
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
(...................................) (...................................)
IV.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
(...................................) (...................................)
V.
Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan
(Tempat kedudukan) bahwa Perjalanan tersebut diatas benar
Pada Tanggal : dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata kepentingan jabatan dan dalam
waktu sesingkat-singkatnya
NAMA
NIP
VI.CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Per jalanan
Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan dan Perundang-Undangan tentang
Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah. Apabila Negara/Daerah menderita/mengalami
kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
3. Surat Kuasa;
SURAT KUASA
NOMOR : /SEK-1/PKM.MDM/ 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA :
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk :
..........................................................................
.................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
Mandomai, ......................
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi

Kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. NIP
4. Surat Undangan;
Mandomai, ........................
Kepada
Nomor : Yth. ...............................
Sifat : .......
Lampiran : ................................
Hal : UNDANGAN ......
...........................................................
....................................
......................................................................................
......................................................................................
............
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................
Kepala UPT Puskesmas Mandomai,
NAMA
NIP
5. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /SEK-1/PKM.MDM/ 2023
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat,Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
N ama :
NIP/NPTT/.......... :
P angkat /Golongan :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan surat Persetujuan ............................................. :

Nomor :
Tanggal :
Terhitung mulai ................................................telah secara nyata AKTIF/TIDAK
AKTIF melaksanakan tugasnya sebagai ....................................................... di
...............................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Mandomai,
NAMA JELAS
NIP.
6. Surat Keterangan Sakit

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /SEK-1/PKM.MDM/ .2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nama tersebut di atas telah diperiksa dan di berikan pengobatan di UPT

Puskesmas Mandomai pada tanggal …………………….dari hasil pemeriksaan
nama yang tersebut di atas di nyatakan SAKIT dengan
diagnosa…………………………..
Adapun theraphy yang diberikan adalah :

-
-
-
-
-
Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama ….( ) hari sejak

tanggal………. Sampai dengan tanggal…………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Mandomai,
Dokter yang memeriksa
.................................
NIP/NRPTT.
7. Surat Keterangan Kesehatan

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /SEK-1/PKM.MDM/ 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini , menyatakan bahwa :
Nama
Alamat
Jenis Kelamin
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan Darah
Golongan Darah
Buta Warna
Bahwa yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT pada saat ini, surat keterangan
ini dibuat untuk melengkapi persyaratan ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Pemeriksa
.....................................
NIP
8. Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
No.Agenda :
No.Surat : Sifat :
Tgl.Surat : Sangat segera segera Rahasia

Perihal :
Dengan hormat,harap :
Diteruskan kepada sdr : Tanggapan dan Saran
Kepala Tata Usaha Proses Lebih lanjut
Penanggungjawab program........ Koordinasikan /konfirmasikan
........................................... ..............................................................
............................................
..............................................................
9. Pengumuman
PENGUMUMAN
NOMOR:.............................................
TENTANG
...........................................
.................................................................................................
.............................................................................................................
................................................................................
.................
.............................................................................................................
.................................................................................................
.............................................................................................................
Dibuat di :...............................
Pada tanggal
NAMA
NIP
10. Surat Pengantar

Kepada
Yth.
Mmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
di -
MMMMMMMMMM
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ....................................
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Mandomai, ..........................
Kepala UPT Puskesmas
Mandomai
NAMA
NIP.
11. Notulen
NOTULEN
Nama Kegiatan :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Susunan Acara :1.
2.
3.
Pimpinan Rapat :
Pencatat :
Peserta Rapat :
Pembahasan
Kesimpulan
Rekomendasi
PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA
NIP.
12. Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari : .........................
Waktu : ........................
Tempat : ........................
Kegiatan :
JABATAN/ TANDA
No NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
Mandomai,
NAMA
NIP.
13. Rujukan Internal
FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Ruang Pengirim :
dituju :
Mohon Pemeriksaan /konsultasi :
Nama : L/P :
Umur :
No.RM :
Alamat :
Jenis Pemeriksaan / Konsultasi :
Mandomai,…………………
Pengirim
………………………
FORMULIR UMPAN BALIK

Nama Pasien :
Umur :
Nama Ruang Pengirim :
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih
Mandomai,…………………
Pengirim
………………………
B. PEMBUATAN NASKAH DINAS
1. Persyaratan Pembuatan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang ringkas
dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah dinas yang
disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu memperhatikan
syarat-syarat sebagai berikut:
a. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan
kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur.
b. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari materi
yang dimuat dalam naskah dinas.
c. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal,
logis, secara efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah
dipahami bagi pihak yang menerima naskah dinas.
d. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku
sehingga dapat menjamin terciptanya arsip yang autentik dan
realiable
2. Kode dan Penomoran Naskah Dinas UPT Puskesmas Mandomai

Penomoran pada Naskah Dinas merupakan bagian Penting dalam proses
penciptaan arsip oleh karena itu,susunannya harus dapat memberikan
kemudahan,penyimpanan,pengamanan,temu balik dan penilaian arsip
Kode klasifikasi arsip yang di gunakan di Puskesmas.
Penomoran Naskah Dinas UPT Puskesmas Mandomai terdiri dari tulisan :

Nomor Naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin),Kode unit Kerja
Puskesmas Mandomai,kode klasifikasi ,Bulan dan tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Surat Dinas :
Nomor : 150 / PKM.MDM / SK.KMP/ 01 / 2023
Nomor urut Naskah

Kode Puskesmas Mandomai
Kode klasifikasi
Bulan
Tahun terbit
3. Penggunaan Kertas,amplop dan Tinta

a. Penggunaan Kertas
1) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal
70 gram, antara lain untuk kegiatan surat menyurat,penggandaan,
dan dokumen pelaporan;
2) Ukuran kertas yang dipergunakan untuk surat menyurat adalah
Folio /F4 (215 x 330 mm);
3) Ukuran Kertas yang digunakan untuk produk hukum,makalah,piper
dan laporan adalah Folio /F4 (215 x 330 mm);
4) Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah Folio /F4 (215
x 330 mm);
b. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar Unit Kerja.
1) Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas
UPT Puskesmas Mandomai disesuaikan dengan jenis, ukuran dan
ketebalan naskah dinas yang akan didistribusikan.
2) Warna
Amplop naskah dinas UPT Puskesmas Mandomai menggunakan
kertas berwarna coklat muda.
3) Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim berupa lambang/logo Pemerintah daerah
dan Logo Puskesmas,nama UPT Puskesmas Mandomai, serta
alamat lembaga, yang diletakan pada bagian tengah atas
sedangkan alamat tujuan naskah dinas ditulis lengkap dengan
nama jabatan/lembaga dan alamat lembaga pada bagian Kiri
bawah
Contoh Amplop Dinas UPT Puskesmas Mandomai

Jl. Bakti Husada Rt.018 No.01 Mandomai 73552
Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kapuas
Di-
Kuala Kapuas
1) Penulisan Alamat Surat

a) Penulisan alamat dalam naskah dinas sejajar Nama
Penerima Surat
Contoh:

Di-
Kuala Kapuas
b) Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak

menggunakan sebutan bapak atau ibu.
c) Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada
seseorang atau pejabat teknis yang menangani suatu
kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan
langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan.
Contoh penggunaan u.p.:

UP. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Di-
Kuala Kapuas
d. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul

Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi
dengan kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat. Pada amplop yang mempunyai jendela
kertas kaca, kedudukan alamat tujuan pada kepala surat harus
tepat pada jendela amplop.
4. Logo dan Cap Dinas

Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah sebagai tanda
pengenal atau Identifikasi yang bersifat resmi
a. Penggunaan Logo
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi
pemerintah sebagai identitas agar publik lebih mudah
mengenalnya. Logo yang digunakan di UPT Puskesmas
Mandomai adalah Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas
dan Logo Puskesmas. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Kapuas ditempatkan di sebelah kiri kepala surat, sedangkan Logo
Puskesmas ditempatkan di sebelah kanan kepala surat.
2) Cap / Stempel
a) Bentuk dan Ukuran :
Bentuk Cap UPT Puskesmas Mandomai Berbentuk lingkaran
(1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel
adalah 1,8 cm;
(2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah
stempel jabatan
Stempel perangkat daerah adalah 1,7 cm;
(3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam
stempel jabatan;
Stempel perangkat daerah adalah 1,2 cm;
Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat
dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
b) Tinta Stempel
Tinta Stempel untuk tata naskah dinas menggunakan tinta
berwarna ungu.
c) Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan

naskah dinas dan mengenai tanda tangan pejabat yang
berwenang.
5. Kepala Naskah Dinas

a. Pada kepala naskah dinas UPT Puskesmas Mandomai, dicantumkan
logo Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas dan Logo
Puskesmas ,nama UPT Puskesmas Mandomai, alamat lengkap
tanpa singkatan disertai kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik
(e-mail) apabila ada, serta garis penutup tebal.
b. Format Kepala Naskah Dinas Penggunaan kop naskah dinas hanya
pada lembar pertama naskah dinas.
Contok Kepala surat/Kop naskah Dinas

Jl. Bakti Husada Rt.018 Mandomai 7552
Keterangan:
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Kapuas diletakan di sebelah kiri
dan logo Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS huruf Arial ukuran
14 pt
3) Tulisan UPT PUSKESMAS MANDOMAI huruf Arial ukuran 18 pt
dan tebal.
4) Tulisan KECAMATAN KAPUAS BARAT huruf Arial ukuran 14 pt
5) Tulisan alamat menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt
6) Tulisan alamat email menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt italic
7) Garis batas menggunakan ukuran 3 pt.
A. Ketentuan Jarak spasi,jenis dan ukuran huruf serta kata penyambung

1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan
baris kedua adalah satu spasi;
3) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
b. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

1. Pengetikan menggunakan huruf Arial ukuran 12 atau disesuaikan
kebutuhan;
2. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
B. Penentuan Batas tepi(Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
a) Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop, apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas;
b) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
c) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi
dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan
estetika.
8. Nomor halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas, kecuali halaman pertama
naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
9. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
10. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan
nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
II.PENGENDALIAN NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Masuk
Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas
masuk:
1. Penerimaan naskah dinas masuk UPT Puskesmas Mandomai dipusatkan

di bagian ketatausahaan
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan dengan melakukan
registrasi naskah dinas di buku Agenda surat masuk
3. Pengarahan dilakukan oleh Pejabat berwenang ditulis pada lembar
disposisi
4. Penyampaian
Naskah dinas masuk disampaikan disampaikan kepada unit pengolah
sesuai arahan.bukti penyampaian naskah dinas berupa buku ekspedisi
B. Naskah Dinas Keluar

Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
1. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha
2. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
a. Nomor dan tanggal naskah dinas;
b. Cap Dinas;
b. Tanda tangan;
c. Alamat yang dituju; dan
d. Lampiran jika ada.
3. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan dengan mencatat
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar/buku
agenda surat keluar. Informasi sarana pengendalian naskah dinas keluar
meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANDOMAI
NOMOR
TENTANG TATA NASKAH UPT PUSKESMAS MANDOMAI
PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI

I. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi
akreditasi FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja,bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang
optimal. Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
eksternal dan dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal
berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT
Puskesmas Mandomai
.
A. BENTUK /FORMAT DAN SUSUNAN FORMAT NASKAH AKREDITASI UPT

PUSKESMAS MANDOMAI
1. Kebijakan /Keputusan
Naskah dinas Penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan
a. Pengertian
Keputusan adalah Naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan
pelaksanaan kegiatan.
b. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop UPT Puskesmas Mandomai
b) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
(1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Mandomai,
(2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
(3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
(4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsiderans
a) Menimbang:
(1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
(2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri,
(3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b) Mengingat:
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
(2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi,
(3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
(4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf Kapital
seluruhnya dan diletakkan ditengah.
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum
memutuskan dengan posisi sejajar dengan dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya,
sesuai judul keputusan.
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya
dan diawali dengan huruf kapital.
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran
surat keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan
pejabat yang menetapkan surat keputusan.
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan
pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar
dan tanpa NIP.)
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
surat keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas
dengan huruf Kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas tanpa gelar dan tanpa NIP.
Contoh Format Keputusan(Kebijakan)

Jl. Bakti Husada Rt.018 Mandomai 73552
KEPUTUSAN
NOMOR : /SEK-1/PKM.MDM/SK.KMP/01.2023
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan publik yang berkualitas,

mampu memenuhi kebutuhan pelayanan dan memberikan kepuasan bagi
masyarakat ;
b. bahwa Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
menyediakan Pelayanan kepada masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, perlu menetapkan Jenis-Jenis Pelayanan UPT Puskesmas Mandomai
tahun 2023;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas,klinik pratama,tempat praktik mandiri
dokter,dan tempat praktik mandiri dokter gigi ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 99 tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan menteri kesehatn nomor 71 tahun 2013
tentang pelayanan kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANDOMAI TENTANG JENIS

PELAYANAN UPT PUSKESMAS MANDOMAI TAHUN 2023
kesatu : Jenis-jenis pelayanan UPT Puskesmas MANDOMAI sebagaimana
tercantum dalam lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan diwilayah kerja UPT Puskesmas
Mandomai
kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Mandomai
Pada tanggal : 02 Januari 2023
EDWARD SITUMEANG
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANDOMAI
Nomor : SEK-1/PKM.MDM/SK.KMP/01.2023
TENTANG JENIS-JENIS LAYANAN PUSKESMAS MANDOMAI
A. Pelayanan Rawat Jalan
1. Pelayanan Ruang Pemeriksaan Umum

2. Pelayanan Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan Ruang Kesehatan Ibu dan KB
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Laboratorium
6. Pelayanan Ruang Farmasi
B. Pelayanan Rawat Inap
C. Pelayanan Persalinan
D. Pelayanan UGD 24 Jam
EDWARD SITUMEANG
2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
a. Profil Organisasi
b. Kebijakan Mutu
2. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f.
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategipelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaankegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
4. Pedoman /Panduan
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian UnitKerja Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan
Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
5. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar
Akreditasi. Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau
kegiatan.
b. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukannya program dapat lebih kuat.
c. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai
tujuan program.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
f. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
sesuai dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but
attainable,Result oriented, Time Bond ).
g. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
digambarkan dalam bentuk Bentuk Gun chart .
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik
per bulan, tribulan maupun satu tahun.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
CONTOH KERANGKA ACUAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

PUSKESMAS X
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di
dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan
adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan
masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi
dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang
ditujukan untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi,
yang termasuk kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra
Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas
x yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat
dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas X yang telah
ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal,
Responsif, Efisien.
II. Latar belakang

Puskesmas X terletetak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa
dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra
sekolah dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2023.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil
yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang
telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan
program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun
2023 yang disusun berdasarkan RUK/RPK Puskesmas x tahun 2023.
III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang
pentingnya kesehatan gigi dan mulut di masyarakat khususnya pada
kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak
Prasekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Penyuluhan
Mulut pada Ibu hamil Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Penyuluhan
Mulut anak Pra Sekolah Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sikat Gigi Bersama
C Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Penyuluhan
Mulut Lansia Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Rujukan
V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

No Kegiatan Pelaksana Program UKGM Lintas program Lintas sektor Ket
Pokok terkait terkait
A Pemeri ksaan - Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber
Keseha tan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir pembiaya
gigi dan - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada Bumil untuk an BOK
mulut Ibu - Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa KIA
Hamil waktu pelaksanaan Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi &
kegiatan Ibu hamil pada saat mulut
- Menyiapkan form laporan pelaksanaan kelas - Memantau
& Rujukan Bumil kesehatan gigi &
- Menyiapkan bahan mulut Bumil
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
- Membuat laporan
kegiatan
B Pemeriksaan - Menyusun rencana 1. Program Gizi 1. Kader Sumber

Kesehatan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini r pembiaya
gigi dan - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada anak prasekolah an BOK
mulut anak - Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. untuk diperiksa Gizi
pra sekolah waktu pelaksanaan Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi &
kegiatan Balita pada saat mulut di
- Menyiapkan form laporan pelaksanaan posyandu
& Rujukan penimbangan - Memantau
- Menyiapkan bahan Balita Posyandu kesehatan gigi &
penyuluhan - Menyusun jadwal mulut anak yang
- Menyiapkan alat pemeriksaan kes. BGM dan Gizi
pemeriksaan kes. Gigi & Gigi & Mulut pada Kurang
Mulut anak yang BGM
- Membuat laporan dan Gizi Kurang
kegiatan
C Pemeriksaan - Menyusun rencana 2. Program Lansia 1. Kader Sumber

Kesehatan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini r pembiaya
gigi dan - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada Lansia untuk an BOK
mulut Lansia - Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa
waktu pelaksanaan Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi &
kegiatan Lansia pada saat mulut
- Menyiapkan form laporan pelaksanaan - Memantau
& Rujukan Posbindu Lansia kesehatan gigi &
- Menyiapkan bahan mulut Lansia
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
- Membuat laporan
kegiatan
VI. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN untuk rencana satu tahun)
N 2022 2023
Kegiatan
o Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksa x x x x x x X X x X x x x
an
Kesehatan
gigi dan
mulut Ibu
2 Pemeriksa x x x x x x X X x X x x x
an
Kesehatan
gigi dan
mulut anak
pra
sekolah
3 Pemeriksa x x x x x x X x x X x x x
an
Kesehatan
gigi dan
mulut
Lansia
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah
ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5
bulan berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai
dengan jadwal monitoring dan evaluasi Puskesmas X.
6. PENYUSUNAN SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 ).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf
puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Format SOP sebagai berikut:

Contoh :
PENGENDALIAN DOKUMEN
No.Dokumen :
/SEK-1/PKM.MDM/SOP.UKP/01.2
023
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 2 Januari 2023
Halaman : 1/5
UPT
Nama KaPus
Puskesmas Tanda Tangan Ka Puskesmas
NIP
Mandomai
Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Kapuas dan logo
Puskesmas.
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak diberi logo Pemerintah Kota Kapuas dan nama/logo
Puskesmas
c) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas.
e) Nomor revisi diisi dengan status revisi.
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman.
h) Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan
nama jelas.
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading.
4. Komponen SOP meliputi :
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur/langkah-langkah
f) Diagram alir
g) Hal-hal yang perlu diperhatikan
h) Unit terkait
i) Dokumen terkait
j) Rekam historis perubahan
5. Syarat penyusunan SOP
a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau
oleh unit kerjanya
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa
d) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimengerti oleh pemakai
e) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
Komponen SOP yang penting untuk diingat adalah Diagram alir yang
terbagi 2 macam yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro :
Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dar proses yang

ingin ditingkatkan, dan hanya mengenal satu simbol balok seperti di
atas.
2. Diagram alir Mikro
Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol keputusan : Ya
?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
. Contoh SOP
Injeksi Intra Muskular
No.Dokumen :
/SEK-1/PKM.MDM/SOP.UKP/01.20
23
SOP
No. Revisi : 000
Tanggal Terbit : 02 Januari 2023
Halaman :½
UPT Puskesmas dr. Edward Situmeang
Mandomai
Ttd Ka. Puskesmas NIP.197305312010011005
1. Pengertian Injeksi intra muscular adalah pemberian obat dengan cara

memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian
luar (1/3 tengah paha bagian luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap
oleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ../SEK-1/PKM.MDM/SK.UKP/01.2023
4. Referensi Buku pedoman perawatan klinis tingkat FKTP
5. Prosedur / 1. Alat :
langkah- a. Bak instrument
langkah b. Medical record
c. Buku register pasien
d. Kapas Alkohol
e. Obat injeksi
f. Spuit injeksi
g. Bak instrument steril
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah :
1. Petugas perawat poli.tindakan mencuci tangan
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam bak instrument
steril
3. Petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang aman
7. Petugas membersihkan area penusukan dengan kapas
alcohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas Menusukkan jarum dengan sudut 90⁰, kira-kira
sampai jaringan otot
10. dst`
6. Bagan alir
Menyiapkan alat Memberi
Cuci dan bahan dalam tahu
tangan bak instrument maksud kpd
steril pasien
Mengatur Melakukan
posisi pasien aspirasi obat
sesuai dosis
(dan seterusnya sampai selesai langkah-

langkah tindakan)
Cuci
tangan
7.Hal-hal yang Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap

perlu reaksi obat
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Rawat inap
4. Imunisasi
5. ruang KIA/KB
6. Puskesmas pembantu
7. Poskesdes
9.Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan tindakan
10.Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
II. PEMBUATAN NASKAH DOKUMEN AKREDITASI

A. Penomoran dan pengkodean Naskah Dinas
Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh Karena itu,susunan harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan,pengamanan,temu balik dan penilaian
arsip.Kode Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Mandomai yang di
gunakan di Puskesmas Mandomai Mengikuti Kode Pengarsipan Dinamis
UPT Puskesmas Mandomai sebagai Berikut :
No Uraian Kode
1 FKTP/Puskesmas Timpah PKM.MDM
2 Kelompok Kerja :
a. Kepemimpinan dan Manajemen KMP
Puskesmas
b. Upaya Kesehatan Masyarakat UKM
c. Upaya Kesehatan Perorangan UKP
d. Program Prioritas Nasional PPN
e. Mutu MUTU
3 Surat Keputusan SK
4 Pedoman PD
5 Kerangka Acuan Kerja KAK
6 Standart Operasional Prosedur SOP
7 Manual Mutu MM
8 Daftar Tilik DT
9 Audit Internal AI
10 Kaji Banding KB
11 Dokumen Eksternal DE
Penomoran Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Mandomai terdiri dari

tulisan :
Nomor Naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin)/Kode unit Kerja
Puskesmas Timpah/kode Jenis Dokumen /kode
Pokja.BAB.Standart.Kriteria.Elemen Penilaian/ Bulan /tahun terbit.
B. Penggunaan Kertas
Kertas yang digunakan HVS minimal 70 gram ukuran Folio/A4 (210 x 297
mm),berwarna putih.
C. Ketentuan Jarak spasi,jenis dan ukuran huruf

1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan
baris kedua adalah satu spasi;
c. Spasi /jarak antar baris isi Dokumen 1,5 spasi
2. Pengetikan menggunakan huruf Arial ukuran 12
D. Penentuan Batas tepi(Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
a. Ruang tepi atas: 2,5 spasi dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah: 3 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri: 4 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan: 3 cm dari tepi kanan kertas.
e. teks rata tepi kanan kiri (justify
III.PENGENDALIAN DOKUMEN
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
A. Pemberian Stempel pada Dokumen
1. Dokumen asli diberi stempel “ Induk “
2. Dokumen fotocopy yang di distribusikan ke Unit Upaya Puskesmas
diberi stempel “ terkendali”
3. Dokumen yang sudah ditarik dan tidak berlaku dibubuhkan stempel
“Kadaluarsa”
4. Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dibubuhkan stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Pemberian Stempel diletakan pada pojok kiri Atas dokumen
B. Pendistribusian Dokumen
Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
C. Tata Cara Penyimpanan dokumen

1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/ FKTPatau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
3. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
diberikan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
4. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana
5. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/ FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok
pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
IV. PENUTUP
Dengan disusunnya pedoman penyusunan tata naskah akreditasi
diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.

Tata Naskah 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS MANDOMAI

TATA NASKAH UPT PUSKESMAS MANDOMAI

KEPALA UPT PUSKESMAS MANDOMAI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan kelancaran komunikasi

b. bahwa tata naskah dinas sebagai acuan dalam

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 14 Tahun 2008 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Kesatu : Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas merupakan

Kedua : Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Mandomai Terdiri dari

Ketiga : Ruang Lingkup Tata Naskah Meliputi Bentuk dan

Keempat : Ketentuan mengenai Tata naskah Dinas sebagaimana

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

Kepala UPT Puskesmas Mandomai

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS MANDOMAI

B. Maksud dan Tujuan

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS DI UPT PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka :

2. Lama Penugasan : ( ) hari

3.Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang

Kepala UPT Puskesmas Mandomai

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Timpah

2. Nama / NIP Pegawai yang a.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. ( ) hari

1. Kode dan Nama Kegiatan 1.

2. Kode Rekening dan Nama 2.

10. Keterangan lain-lain

KEPALA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

II. Tiba di : Berangkat dari :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Kepala UPT Puskesmas Mandomai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi

NAMA JELAS NAMA JELAS

Kepala UPT Puskesmas Mandomai,

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan surat Persetujuan ............................................. :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

6. Surat Keterangan Sakit

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama tersebut di atas telah diperiksa dan di berikan pengobatan di UPT

Adapun theraphy yang diberikan adalah :

Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama ….( ) hari sejak

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini , menyatakan bahwa :

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

Tgl.Surat : Sangat segera segera Rahasia

10. Surat Pengantar

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

FORMULIR UMPAN BALIK

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih

2. Kode dan Penomoran Naskah Dinas UPT Puskesmas Mandomai