LAMPIRAN Tata Naskah PKM Jatiwaras 2023 FIIXX

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
JATIWARAS
NOMOR : KS.01/KEP.067/PKMJTW/2022
TANGGAL : 12 Oktober 2022
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH UPTD
PUSKESMAS JATIWARAS TAHUN 2023
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi

umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap dinas, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Ketentuan tata naskah puskesmas yang berlaku untuk lingkup UPTD Puskesmas
Jatiwaras mengacu pada Tata Naskah Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya dan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses pelayanan kesehatan di FKTP dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan FKTP. Dengan
adanya sistem dokumentasi yang baik diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
mewujudkan kinerja yang optimal di lingkungan UPTD Puskesmas Jatiwaras Kabupaten
Tasikmalaya sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi baik internal
maupun eksternal dalam penyelenggaraan tugas umum pelayanan dan pembangunan
dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata
Naskah UPTD Puskesmas Jatiwaras sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata
laksana pelayanan.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
1
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Jatiwaras adalah
sebagai pedoman atau acuan bagi UPTD Puskesmas Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya
dalam pengelolaan Administrasi Manajemen dan Pelayanan.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Jatiwaras bertujuan untuk menciptakan

kelancaran komunikasi internal maupun eksternal yang efektif dan efisien dalam rangka
mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah dinas.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah puskesmas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Tata Naskah puskesmas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah puskesmas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah puskesmas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi, tata naskah puskesmas harus
dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
2
Tata Naskah Puskesmas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah UPTD Puskesmas Jatiwaras meliputi pengaturan tentang
jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan termasuk penggunaan
logo kementerian kesehatan, logo Kabupaten Tasikmalaya, Cap Puskesmas dan
penandatanganan naskah puskesmas.
F. Pengertian
Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
dinas (tata persuratan, distribusi formulir, dan media) penamaan lembaga, singkatan, dan
kearsipan.
1. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem Tata
Naskah.
2. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan antara kepala Puskesmas, Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan karyawan
secara vertikal dan / atau horisontal.
3. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar lingkungan satuan
kerja yang bersangkutan.
4. Kewenangan Penandatanganan Naskah puskesmas adalah hak dan kewajiban yang ada
pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab kedinasan pada jabatannya.
5. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar Burung Garuda
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
6. Logo Kesehatan Puskesmas adalah gambar/huruf sebagai identitas Puskesmas.
7. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
8. Tata Naskah Puskesmas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
9. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
3
10. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah puskesmas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu untuk
mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
11. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staf
atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan
disetujui oleh pejabat yang berwenang.
4
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH PUSKESMAS
Jenis Tata Naskah Puskesmas di UPTD Puskesmas Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya terdiri atas :
A. Naskah Dinas Penetapan/Surat Keputusan
1. Pengertian
Surat Keputusan yang ditetapkan oleh UPTD Puskesmas yang merupakan garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun
pelaksana. Penyusunan Surat Keputusan tersebut berdasarkan Peraturan Bupati
Tasikmalaya nomor 71 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmlaya.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Surat Keputusan

adalah pejabat tertinggi dan berwenang di lingkungan UPTD Puskesmas Jatiwaras yaitu
Kepala UPTD Puskesmas.
3. Susunan
a. Pembukaan :
1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya,

nama instansi (Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya dan FKTP) ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.
2) Judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris “KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS …..”
3) Susunan penomoran penetapan(Keputusan) teknis adalah sebagai berikut
a) Nomor kode klasifikasi;
b) tulisan KEP. diikuti nomor urut naskah dinas
c) Nama bidang/FKTP Singkat "PKMJTW" dan
c) Tahun terbit
4) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
“TENTANG…….”
5
5) Nama jabatan yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma “KEPALA UPTD
PUSKESMAS JATIWARAS,”
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar

belakang dan alasan pembuatan keputusan.
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan dibagian kiri.
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut.
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Kata “mengingat” diletakan dibagian kiri sejajar kata menimbang.
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut dahulu,
diawali dengan nomor 1,2 dan seterusnya dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;).
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan

huruf capital.
2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan

kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis

dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
d. Batang Tubuh
6
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama dengan
ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan
bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum
Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
e. Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan
2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma (,).
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, ditulis dengan huruf
kapital, dengan tidak mencantumkan gelar beserta Pangkat dan NIP.
4. Huruf
Penulisan produk hukum daerah ( Surat Keputusan ) diketik dengan menggunakan

jenis huruf Bookman old Style dengan huruf 12
5. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
6. Hal yang perlu diperhatikan
a. Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.

b. Penomoran Surat Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengelolaan di Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya.
7
Contoh Format Surat Keputusan
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Logo tidak
UPTD PUSKESMAS JATIWARAS berwarna Dan
Jalan Raya Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553 Nama Instansi
Email : pkmjatiwaras@gmail.com
JATIWARAS 46185
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIWARAS

NOMOR : KS.01/KEP..../PKMJTW/2023 Penomoran
mengacu pada
klasifikasi arsif
TENTANG
………………………………………………………………..
……………………………………… Judul keputusan
ditulis dengan
huruf kapital
KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIWARAS,
Menimbang : a. bahwa ..................................

...............;
b. bahwa .................................................; Memuat alasan
c. ....................................dan seterusnya; tentang perlu
ditetapkan
Mengingat : 1. Undang - Undang …………………………….; keputusan
2. Peraturan Pemerintah……………………….;
3. Peraturan Presiden ………………………....;
4. Permenkes………………………………………;
5. Perda……………………………………………..; Memuat
6. Perbub……………………………………………; peraturan yang
menjadi dasar
7. ……………………………… dan seterusnya;
ditetapkannya
keputusan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

JATIWARAS Memuat substansi
TENTANG .............................. tentang kebijakan
KESATU : ................................................................... yang ditetapkan.
KEDUA : ...................................................................
KETIGA : ....................................... dan seterusnya.
Ditetapkan di : Jatiwaras Alamat sesuai

Pada tanggal : ........................ dengan alamat
KEPALA UPTD PUSKESMAS instansi dan tanggal
penandatanganann
JATIWARAS,
Nama jabatan dan

nama tidak disertai
NAMA gelar dan NIP
(tanpa gelar dan NIP) ditulis dengan
huruf kapital
8
Contoh Format Lampiran Surat Keputusan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS JATIWARAS
NOMOR : ...........................
TANGGAL : ........................... Penomoran
TENTANG : ........................... mengacu pada
klasifikasi arsif
1. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Memuat subtansi
2. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM tentang lampiran
3. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM kebijakan yang di
tetapkan
4. DST .
Ditetapkan di : Jatiwaras Alamat sesuai

Pada tanggal : ............................. dengan alamat
instansi dan tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIWARAS, penandatanganann
Nama jabatan dan

nama tanpa
NAMA disertai gelar dan
NIP ditulis dengan
huruf kapital
.
9
B. Naskah Dinas Penugasan
Naskah Dinas Penugasan terdiri dari:

a. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah, yang memuat apa yang
harus dilakukan. Surat perintah digunakan untuk penunjukkan sebagai pejabat
pelaksana tugas maupun pelaksana harian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya dalam hal
ini Kepala UPTD Puskesmas Jatiwaras. Apabila atasan yang berwenang menandatangani
tidak ada ditempat pada saat itu (dibutuhkan surat perintah) dengan alasan tertentu,
maka dapat menggunakan atas nama pejabat tersebut dengan ijin langsung pejabat
yang berwenang. Adapun yang menandatangani adalah Ka. Subag Tata Usaha, Contoh :
An. Kepala UPTD Puskesmas Jatiwaras
Ka. Subag Tata Usaha,
NAMA
Pangkat
NIP.
3. Susunan
i. Kepala
1) Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:

a) kop SP, yang berisi gambar lambang lambang daerah dan tulisan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya serta nama Perangkat Daerah
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
(b) kata SURAT PERINTAH, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris,
dan
(c) Susunan penomoran surat perintah/surat tugas adalah
sebagai berikut:
- Kode klasifikasi;
- Nomor urut surat perintah/surat tugas;
- Nama bidang/FKTP Singkat "PKM" dan
- Tahun terbit
10
ii. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari:

(a) SP memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan surat tugas, dan
(b) Diktum dimulai dengan frasa MEMERINTAHKAN, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
Kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah.
Di bawah kata Kepada ditulis kata Untuk disertai perintah-perintah yang
harus dilaksanakan.
iii. Kaki
Bagian kaki SP terdiri dari :

(a) tempat dan tanggal SP
(b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca
koma
(c) tanda tangan Kepala Puskesmas yang menugaskan
(d) penulisan nama penulisan nama Kepala UPTD menggunakan pangkat dan
Nomor Induk Pegawai (NIP)
(e) nama lengkap pejabat yang menandatangani SP, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
(f) stempel jabatan/stempel dinas
4. Distribusi dan Tembusan:
(a) SP disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah, dan

(b) Tembusan SP disampaikan kepada pejabat/ instansi yang terkait.
5. Hal Yang Perlu Diperhatikan:
(a) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari: kolom nomor urut, nama,
pangkat, Nomor Induk Pegawai (NIP), jabatan, dan keterangan, dan
(b) SP tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.
11
Contoh Format Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIWARAS Logo Dan Nama
Jalan Raya Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553 Instansi
JATIWARAS 46185
SURAT PERINTAH Penomoran

NOMOR : ............................ mengacu pada
klasifikasi arsif
Dasar : .......................................................................................
...................................................................................... Dasar
pemberian
Surat Perintah
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ...................................................

Pangkat/gol : ...................................................
................................................... Petugas yang
NIP :
menerima
Jabatan : ................................................... perintah
2. Nama : ..................................................
Pangkat/gol : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Keterangan
Untuk : 1. .............................................................................. tentang Tugas
2. .............................................................................. yang diberikan
3. .............................................................................. bagi petugas
yang menerima
perintah
Ditetapkan di ………...............
pada tanggal ………............... Alamat sesuai
dengan alamat
KEPALA UPTD PUSKESMAS instansi dan tanggal
JATIWARAS, penandatanganann
Nama jabatan
NAMA dan nama disertai
gelar ditulis
dengan huruf
Tembusan : kapital beserta
Pangkat dan NIP
1. .........
2. ..........
Tembusan jika
di perlukan
12
b. Surat Tugas
Surat Tugas merupakan naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya. Susunan Surat Tugas:
1) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(a) kop Surat Tugas, yang berisi gambar lambang lambang daerah dan tulisan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya serta nama Perangkat Daerah
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(b) kata SURAT TUGAS, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
(c) Susunan penomoran surat perintah/surat tugas adalah
sebagai berikut:
- Kode klasifikasi;
- Nomor urut surat perintah/surat tugas;
- PKM;
- Tahun terbit.
KP.06.01 : Kode Klasifikasi;
2350 : Nomor Urut Surat;
Nama bidang : PKMJTW
2023 : Tahun 2023
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari:
(a) Bagian konsideran Surat Tugas memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan surat tugas; dan
(b) Diktum dimulai dengan frasa MEMERINTAHKAN, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata Kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada
ditulis kata Untuk disertai tugas-tugas harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
(a) tempat dan tanggal Surat Tugas;
(b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
13
(c) tanda tangan Kepala Puskesmas atau pejabat selain Kepala Puskesmas yang
menugaskan;
(d) penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas diikuti dengan
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP);
(e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(f) stempel Puskesmas.
4) Distribusi dan Tembusan

(a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas; dan
(b) Tembusan Surat Tugas disampaikan kepada pejabat/ instansi yang terkait.
5) Hal Yang Perlu Diperhatikan:

(a) Bagian konsideran memuat pertimbangan atau dasar.
(b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari: kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
(c) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
14
Contoh Format Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIWARAS Logo Dan Nama
Jalan Raya Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553 Instansi
JATIWARAS 46185
SURAT TUGAS
Penomoran
NOMOR : ............................
mengacu pada
klasifikasi arsif
Dasar : .......................................................................................
......................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ...................................................

Pangkat/gol : ................................................... Petugas yang
................................................... menerima
NIP :
perintah
Jabatan : ...................................................
2. Nama : ..................................................
Pangkat/gol : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Keterangan
tentang Tugas
Untuk : 1. .............................................................................. yang diberikan
2. .............................................................................. bagi petugas
3. .............................................................................. yang menerima
perintah
Ditetapkan di ………............... Alamat sesuai

pada tanggal ………............... dengan alamat
KEPALA UPTD PUSKESMAS penandatanganann
JATIWARAS,
Nama jabatan
dan nama disertai
gelar ditulis
dengan huruf
NAMA
kapital beserta
Pangkat dan NIP
Tembusan :
1. .........
2. ..........
Tembusan jika
di perlukan
15
c. Surat Perjalanan Dinas (SPD)
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas, dengan contoh format sebagai
berikut:
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIWARAS
Jalan Raya Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553
JATIWARAS 46185
Lembar Ke :-
Kode No. : KP.06.01
Nomor : KP.06.01 / /PKMJTW/2023
SURAT PERJALANAN DINAS

(S.P.D)
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Jatiwaras
Nama pegawai yang diperintah

2
3 a. Pangkat dan golongan

b. Jabatan / instansi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lama perjalanan dinas a. ( ) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
Pengikut : Nama Umur : Hubungan Keluarga :
8
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b.
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain
Dikeluarkan di : ……………………………
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIWARAS
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
16
SPD No : KP.06.01 / /PKMJTW/2023
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Jatiwaras
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( .......................................... )
NIP.
I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada
: Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tanggal :
......................................... .........................................
NIP. NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada
: Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tanggal :
......................................... .........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada
: Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tangga :
......................................... .........................................
NIP. NIP.
Tiba Kembali di: UPTD Puskesmas Jatiwaras
Pada Tanggal : 11 Maret 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Nama
NIP
17
IV. Catatan Lain-lain
V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
C. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
1. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan merupakan naskah dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
b. Kewenangan
Surat undangan dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya dalam hal ini Kepala
Puskesmas. Apabila atasan yang berwenang menandatangani tidak ada ditempat
pada saat itu (dibutuhkan surat undangan) dengan alasan tertentu, maka dapat
menggunakan atas nama pejabat tersebut dengan ijin langsung pejabat yang
berwenang.
c. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
nama instansi (Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalayadan UPTD Puskesmas
Jatiwaras ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
2) Tempat, Tanggal pembuatan surat , Bulan dan Tahun ( Dalam
penanggalan massehi dan Hijriyah)
3) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop naskah dinas.
4) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama atau jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
ii. Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari :
1) Basmalah dalam huruf arab;
2) Salam Pembuka;
3) Maksud dan Tujuan ;
18
4) Hari Penyelenggaraan ;
5) Tanggal, bulan dan tahun ;
6) Waktu (pukul) penyelenggaraan Undangan ;
7) Tempat penyelenggaraan ;
8) Acara yang akan diselenggarakan ; dan
9) Salam penutup
iii. Kaki
Bagian Kaki surat undangan terdiri dari:
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama jelas pejabat, ( selain Bupati dan Wakil Bupati ditambah Pangkat dan
NIP Pengundang);
4) Stempel Jabatan/stempel Perangkat Daerah; dan
5) Tembusan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

i. Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya adalah bahwa
pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.
ii. Penomoran Surat Undangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengelolaan di Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
19
Contoh Format Surat Undangan
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIWARAS Logo dan nama
Jalan Raya Papayan - Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553 instansi
JATIWARAS 46185
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun (Masehi)

Tempat, tanggal
Tanggal, Bulan dan Tahun (Hijriyah
pembuatan surat
Kepada
Nomor : Yth. ........................ Nama dan alamat

Sifat : ........................ yang dituju
Lampiran :
Hal : ............................. di-
....................... Penomoran
mengacu pada
klasifikasi arsif
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ........................................... Memuat isi
Tempat : ........................................... naskah dinas
Acara : ........................................... .....................
......................……………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
KEPALA UPTD,PUSKESMAS
JATIWARAS
Nama jabatan
dan nama disertai
gelar ditulis
dengan huruf
NAMA DAN GELAR kapital beserta
Pangkat Pangkat dan NIP
NIP.
Tembusan :
1. .........
2. .......... Tembusan jika
di perlukan
20
D. Naskah Dinas Lainnya
1. Notula
Notula merupakan naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
Susunan Notula :
a. Kepala
1) Bagian kepala notula yang berisi, gambar lambang daerah dan tulisan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya serta nama Perangkat Daerah yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
(2) kata NOTULA, ditulis di tengah dengan huruf kapital.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh notula terdiri dari: nama kegiatan sidang/rapat, hari/tanggal, surat
undangan, pukul sidang/rapat, acara, pimpinan sidang/rapat (ketua, sekretaris
pencatat, peserta sidang/rapat dan kegiatan sidang/rapat).
c. Kaki
Bagian kaki notula terdiri dari: nama jabatan, tanda tangan dan nama pejabat ditulis
dengan huruf awal kapital.
d. Hal Yang Perlu Diperhatikan:

1) Notula tidak dibubuhi stempel dinas; dan
2) Pejabat yang menandatangani notula adalah pemimin rapat.
21
Contoh Format Notula
DINAS KESEHATAN
JATIWARAS 46185
NOTULA
Sidang/Rapat : ...................................................................................
Hari/Tanggal : ...................................................................................
Surat undangan: ...................................................................................
Pukul sidang/rapat
Acara : 1. ...........................................................................
2. ...........................................................................
3. ...........................................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ...................................................................................
Sekretaris : ...................................................................................
Pencatat : ...................................................................................
Peserta : 1. ...........................................................................
Sidang/Rapat 2. ...........................................................................
Kegiatan : (Disesuaikan dengan kondisi acara sidang/rapat)

Sidang/Rapat

Nama jabatan
dan nama disertai
gelar ditulis
dengan huruf
kapital beserta
NAMA DAN GELAR
Pangkat dan NIP
Pangkat
NIP.
22
2. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang. Susunan Daftar Hadir:
a. Kepala
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari:
1) kop daftar hadir yang memuat gambar lambang daerah dan nama
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya,dan nama Perangkat Daerah
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) tulisan DAFTAR HADIR dicantumkan di bawah Kop, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
3) tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah tulisan daftar hadir ditulis
dengan huruf awal kapital.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh daftar hadir berbentuk tabel yang berisi :
1) nomor;
2) nama dan NIP;
3) jabatan;
4) tanda tangan; dan
5) keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki daftar hadir terdiri dari:
1) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
2) tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
3) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital.
23
Contoh Format Daftar Hadir
DINAS KESEHATAN
JATIWARAS 46185
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : .........................................................................
Pukul : .........................................................................
Tempat : ......................................................................... Waktu, Tempat
Acara : ......................................................................... dan Kegiatan
TANDA
NO. NAMA, NIP JABATAN TANGAN KET
1.
Nama Peserta
2.
disertai tanda
3. tangan
dst.
Nama Jabatan
Nama jabatan
dan nama disertai
gelar ditulis
dengan huruf
NIP.
24
3. Surat Izin
Surat Izin merupakan naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. Susunan Surat Izin :
a. Kepala
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari:
1) Tulisan “ SURAT IZIN “yang ditempatkan ditengah lembar atas naskah dinas;
2) Nomor ;
3) Tulisan “TENTANG”;
4) Perihal surat izin ditempatkan di bawah tulisan tentang ( dengan huruf
kapital ) ;
5) Dasar Surat Izin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh daftar hadir berbentuk tabel yang berisi :
1) Tulisan “MEMBERI IZIN” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
2) Nama, Jabatan dan alamat yang diberi izin ;
3) Maksud izin.
c. Bagian Akhir
Bagian Akhir surat izin terdiri dari:
1) Nama tempat ditetapkan surat izin ;
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun ;
3) Nama Jabatan yang mengeluarkan surat izin ;
4) Tanda tangan;
5) Nama jelas ( selain Bupati dan Wakil Bupati ditambah Pangkat dan NIP) ;
6) Stempel Puskesmas;
7) Tembusan.
25
Contoh Format Surat Izin
DINAS KESEHATAN
JATIWARAS 46185
SURAT IZIN
Penomoran
NOMOR : …………………… mengacu pada
klasifikasi arsif
TENTANG
Memuat perihal
........................................................................
izin yang
diberikan.
Dasar : a. ....................................................................................
Memuat Dasar
b. ..................................................................................... izin yang
diberikan.
MEMBERI IZIN :
Kepada : ......................................................................................
Nama : ....................................................................................... Memuat Data

Pegawai yang di
Jabatan : ........................................................................................ beri izin
Instansi : ........................................................................................
Untuk : ........................................................................................
Alamat sesuai
Ditetapkan di :........................... dengan alamat
Pada tanggal :........................... instansi dan tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS penandatanganann
JATIWARAS
Nama jabatan dan

nama disertai
gelar ditulis
dengan huruf
NIP.
26
4. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang sesuatu
hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
a. Wewenang dan penandatanganan

Perjanjian yang dilakukan antar lembaga di dalam negeri, baik di tingkat pusat
maupun daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1) Judul perjanjian; dan
2) Nomor.
ii. Batang Tubuh

Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian, antara
lain tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan kegiatan,
pembiayaan, penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang menjadi
kesepakatan para pihak.
iii. Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak
yang mengadakan perjanjian, dicetak tebal dan gelar dibubuhi meterai dan cap
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat perjanjian mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengelolaan di Dinas Kesehatan dan pihak ke dua.
27
Contoh Format Surat Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
Penomoran
NOMOR : ......................................
mengacu pada tata
NOMOR : ...................................... kelala arsif
TENTANG
.......................................................................................................
Substansi perjanjian
..................................................................
Tanggal
Pada hari ........................, tanggal .............., pembuatan surat
bulan ................., dan tahun .............., bertempat perjanjian
di ......................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
........................................................................................................
...........................................................PIHAK KE I
Identitas yang
........................................................................................................ membuat
perjanjian
...........................................................PIHAK KE II
Pasal ........
........................................................................................................ Memuat materi

........................................................................................................ perjanjian yang
.......................................................................... (Isi Perjanjian)
dibuat pasal-
Pasal ........ pasal
........................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................... (Isi Perjanjian)
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada

hari dan tanggal tersebut diatas.
Nama pejabat
yang membuat
PIHAK KE II PIHAK KE I
perjanjian dicetak
materai tebal dan
dilengkapi
dengan gelar,
Nama Jelas Nama Jelas pangkat dan NIP
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi – saksi :
Tandatangan dan
1. ........................................................ (tandatangan) nama saksi-saksi
2. ........................................................ (tandatangan) ketika melakukan
perjanjian
28
5. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal, peristiwa
atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
i. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:

nama instansi (Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya dan UPTD
Puskesmas Jatiwaras) ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris; dan
3) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
ii. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan

mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan,
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
iii. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,

tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat di tambah gelar dicetak
tebal. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
c. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengelolaan di Dinas Kesehatan.
29
Contoh Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
instansi
Jalan Raya Papayan - Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553
JATIWARAS 46185
Penomoran
SURAT KETERANGAN mengacu pada
tata kelola arsif
NOMOR : ...................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................... Memuat
identitas yang
Jabatan : ....................................................................................... memberikan
keterangan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................
Memuat
Pangkat / Golongan : ........................................................................... identitas yang
diberikan
Jabatan : ........................................................................... keterangan
Maksud : ...........................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Alamat sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di : Jatiwaras
Pada tanggal : ....................................... penandatanganann
KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIWARAS,
Nama jabatan
dan nama disertai
gelar ditulis
NAMA dengan huruf
Pangkat kapital beserta
NIP. Pangkat dan NIP
30
6. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang telah
terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara dapat disertai lampiran.
a. Susunan
i. Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:

nama instansi (Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalayaserta alamat ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
2) Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris;
3) Nomor berita acara ditulis dengan huruf capital dan diletakan secara
simetris.
ii. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara.
2) Substansi berita acara.
3) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran
4) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan sebenar-
benarnya.
iii. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama

jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.
b. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengelolaan Dinas Kesehatan.
c. Lampiran Berita Acara
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain laporan,
notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan materi
muatan suatu berita acara.
31
Contoh Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
Logo dan nama
UPTD PUSKESMAS JATIWARAS instansi
JATIWARAS 46185
Penomoran
mengacu pada
BERITA ACARA tata kelola arsif
NOMOR : ....................
Pada hari ini tanggal ......................................................................... Tanggal dibuat

berita acara
.............................................................. kami masing - masing :
1. ..............................................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak pertama ( memuat nama, NIP,
Pangkat/Golongan jabatan dan alamat).
2. .............................................................................................................. Memuat
Yang selanjutnya disebut pihak kedua ( memuat nama, NIP, identitas yang
Pangkat/Golongan jabatan dan alamat). terlibat berita
........................................................................................................... acara
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Memuat
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ..........
kegiatan yang
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
diberitacarakan
Demikian surat keerangan ini dibuat untuk dipergunakan

seperlunya.
Dibuat di, .............................

Pihak kedua Pihak pertama Tempat
penandatangan
an
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/mengesahkan
Nama jabatan
dan nama disertai
Nama pejabat gelar ditulis
Pangkat dengan huruf
NIP kapital beserta
Pangkat dan NIP
32
7. Penyusunan Rencana Strategis (RENSTRA) / Rencana Lima Tahun Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya,

Puskesmas perlu menyusun rencana kerja lima tahunan puskesmas dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, Tugas Pokok dan
Fungsi Dinas Kesehatan berdasarkan kepada analisis kebutuhan puskesmas akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan secara
optimal.
Sistematika penyusunan rencana strategis adalah sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
1.2 LANDASAN HUKUM
1.3 MAKSUD DAN TUJUAN
1.3.1 Maksud Penyusunan Renstra
1.3.2 Tujuan Penyusunan Renstra
1.4 SISTEMATIKA PENULISAN
BAB II GAMBARAN PELAYANAN
2.1 TUGAS POKOK, FUNGSI DAN STRUKTUR ORGANISASI ..
2.2 SUMBER DAYA PUSKESMAS
2.2.1 Kekuatan sumber daya manusia kesehatan
2.2.2 Sumber daya kesehatan
2.2.3 Pembiyayaan kesehatan
2.3 KINERJA PELAYANAN
2.3.1 Capaian Kinerja UPTD Puskesmas Jatiwaras
2.4 TANTANGAN DAN PELUANG PEMGEMBANGAN PELAYANAN PUSKESMAS
BAB III ISU ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI
3.1 DENTIFIKASI PERMASALAHAN
33
3.2 TELAAHAN VISI, MISI UPTD PUSKESMAS JATIWARAS
BAB IV VISI, MISI, TUJUAN, SASARAN DAN KEBIJAKAN
4.1 VISI DAN MISI UPTD PUSKESMAS JATIWARAS
4.1.1 Visi UPTD puskesmas Jatiwaras
4.1.2 Misi UPTD puskesmas Jatiwaras
4.2 TUJUAN DAN SASARAN
4.3 STRATEGI DAN KEBIJAKAN
BAB V RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN, INDIKATOR KERJA KEGIATAN DAN

PENDANAAN INDIKATIF
BAB VI INDIKATOR KINERJA UPTD PUSKESMAS JATIWARAS YANG MENGACU PADA

TUJUAN DAN SASARAN
BAB VII PENUTUP
LAMPIRAN : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
1. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
34
2. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
e. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
f. Rincian Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.
g. Kabutuhan Anggaran : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Calibri
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm c. Batas atas : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm d. Batas bawah : 2,5 cm
35
8. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan
kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
36
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun menggunakan format yang mengacu pada
lampiran Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas, dengan
format sebagai berikut:
37
Rencana Usulan Kegiatan
Kebutuhan Mitra Kebutuha
Upaya Target Waktu Indikator Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggungjawab Sumber Kerja n
Kesehatan Sasaran Pelaksanaan Kinerja Biaya
Daya Anggaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
38
Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan puskesmas. Target indikator
kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah
prioritas kesehatan di wilayah kerja puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada
rencana lima tahunan puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah dengan tidak
mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan
Kesehatan Masyarakat, dan Pelayanan Laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup
dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan
oleh puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi penanggungjawab kegiatan di puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man. Methode, Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh
pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13). Sumber pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN, masyarakat
atau sumber pendanaan lain yang sah.
39
15. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan

maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-

format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006. Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP)
tahunan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK.
c. Menyusun rencana awal secara terperinci.
d. Mengadakan loka karya mini.
e. Membuat rencana pelaksana kegiatan.
40
Sistematika penyusunan Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) adalah sebagai
berikut:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penyusunan RPK
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat Penyusunan RPK
BAB II RENCANA PELAKSANA KEGIATAN (RPK)
BAB III PENUTUP
Rencana Pelaksana Kegiatan disusun menggunakan format yang mengacu

pada lampiran Permenkes 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas, dengan format sebagai berikut:
41
Contoh format RPK
Upaya Target Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggungjawab Jadwal Biaya
Kesehatan sasaran Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
42
Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan puskesmas. Target indikator
kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan
masalah prioritas kesehatan di wilayah kerja puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah
disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan
tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan
Kesehatan Masyarakat, dan Pelayanan Laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup
dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan
oleh puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi penanggungjawab kegiatan di puskesmas.
9. Kolom ((8). Volume kegiatan diisi dengan waktu pelaksanaan dalam kurun waktu satu
tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu satu tahun.
11. Kolom (10). Rincian pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam satu tahun yang disesuaikan
dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah
dirumuskan
9. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Dinas Kesehatan dan Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan adalah sesuai harus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
43
tujuan umum dan tujuan khusus. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan penjadwalan dengan jelas
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya /kegiatan
B. Latar Belakang
Latar Belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program

tersebut disusun. Dilengkapi dengan data- data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan

Program atau kegiatan.
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok

dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, adanya peran serta lintas sektor dan lintas program
F. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program/
kegiatan
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Monitoring
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap

jadwal yang direncanakan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat
44
Contoh format KAK (Kerangka Acuan Kegiatan)

DINAS KESEHATAN
JATIWARAS 46185
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

LOKAKARYA MINI BULANAN
a. Pendahuluan
Puskesmas adalah .....................................................................................
b. Latar belakang
Sesuai Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (Depkes RI, 2006),
Manajemen Puskesmas merupakan .....................................................................
c. Tujuan umum dan tujuan khusus

1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan

Pelaksana Program (Nama Lintas program Lintas sektor
No Kegiatan Pokok Ket
Program) terkait terkait
f. Sasaran
Sasaran
No Kegiatan Pokok Rincian kegiatan
(target yang harus dicapai)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

2018
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1
2
45
h. Monitoring
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada saat pelaksanaan rapat.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Pencatatan dan pelaporan dibuat pada saat pelaksanaan rapat, berupa notulen rapat
dan dokumentasi.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jatiwaras Pelaksana,
NAMA NAMA
NIP. NIP.
Keterangan :
Jenis huruf : Calibri body
Ukuran font : 12
Spasi 1,5
Margin : Atas 2, bawah 2, kiri 3, kanan 2 (Fleksibel, disesuaikan)
Judul dan Sub judul huruf capital, lainnya biasa.
10. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang konsisten kedalam
maupun keluar tentang system manajemen mutu. Manual mutu disusun ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi Organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur Organisasi
46
e. Motto
f. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
a. Komitmen jajaran pengelola dan seluruh karyawan
b. Kebijakan teknis perbaikan mutu dan keselamatan pasien
3. Proses Pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat... dst
b. Penyelenggraan pelayanan klinis... dst
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi (urutkan sesuai abjad)
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implementasi
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab dan Wewenang
F. Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat
47
1. Perencanaan UKM, akses, dan Pengukuran Kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan barang Milik Pelanggan (jika ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perorangan
VII. PENUTUP
LAMPIRAN
(BILA ADA)
Keterangan :
1. Jenis huruf : Calibri body
2. Ukuran : 12
3. Spasi 1,5
4. Ukuran tepi atas 2, bawah 2, kiri 3, kanan 2 (Fleksible, disesuaikan)
5. Judul dan sub judul di bold
48
11. Standar Operasional Prosedur
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir
maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
49
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
50
Format SOP sebagai berikut :
LOGO
A KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
PUSKESMAS
k
o
SOP Nomor Dokumen :
LOGO
PEMDA BERWARNA
C No. Revisi D :-
p
Tanggal terbit : s
Halaman : 1 halaman u
UPTD PUSKESMAS NAMA + GELAR Br
B JATIWARAS E Nip aa
dt
1. Pengertian a
2. Tujuan n
3. Kebijakan
s
4. Referensi u
5. Prosedur r
a
6. Diagram Alir
t
7. Unit terkait
8. Dokumen terkait
9. Rekam histori
perubahan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/
Badan tabel.
SOP
Jenis Calibri 12 pt
KOP SOP
Spasi 1,15
Jenis Font: Calibri Body, Spasi 1,15, Ukuran Font : A=14 Pt, C = 14 pt, B=10pt, D = 10pt, E= 10 pt,
Ditulis dengan diawali huruf kapital.
A dan C ditulis dengan huruf kapital secara keseluruhan dan Bold, B dan E ditulis dengan huruf
kapital tanpa Bold, D huruf depan nya ditulis dengan huruf kapital tanpa di Bold.
51
Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya dan logo Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No. Revisi,
Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap dengan
logo Pemerintah Daerah dan logo Puskesmas. Untuk halaman kedua dan seterusnya
heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: IN/SOP. DD/PKM/YYYY], penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum
akreditasi puskesmas
IN : indeks Surat
DD: nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor
01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas, misalnya :
SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.
Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ........... tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
52
e) prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan
alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya ,namun tidak menjadi suatu keharusan dilengkapi diagram alir tersebut
asalkan proses tersebut dapat di pahami oleh mereka yang melakukan pekerjaan .Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : Ya ?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : ,
o Arsip :
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP
tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
53
Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi kepada
siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih
efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.
54
Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas/FKTP dengan
mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/tim
akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk SOP
pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa
dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis,
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui
berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP
yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak
dan dibuat alurnya.
55
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SOP-SOP
tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau ketentuan penomoran
yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai kode
sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Program
Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam
pedoman tata naskah yang berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP rujukan
pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP yang
56
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana SOP
tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP
yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya atau
pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit
kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP bisa melalui
jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
57
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
58
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 1,5 cm
b. Batas kiri : 1,5 cm
c. Batas atas : 1,5 cm
d. Batas bawah : 1,5 cm
12. Daftar Tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi
tanda (chek mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP.
a. Kotak heading halaman kedua ketiga dan seterusnya. Penulisan sama dengan kotak
heading halaman pertama, hanya nomor halaman yang berubah, nama unit, nama
petugas, dan tanggal pelaksanaan hanya dicantumkan di halaman pertama.
b. Penandatanganan
Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana yang melaksanakan pengukuran kepatuhan

terhadap SOP dan diletakan di halaman terakhir daftar tilik
Format/Sistimatika Penulisan Daftar tilik sebagai berikut
DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN SMD
No. Dok. SOP : 800/DT..../PKM/2019
No. Revisi :-
Tanggal Terbit : 23 Januari 2019
Halaman : 3/3
UPTD PUSKESMAS NAMA+Gelar
JATIWARAS NIP
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah
dst dst Dst
CR : …………………………%.
Jatiwaras,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)
59
Aturan penulisan Daftar Tilik (DT) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
e. Batas kanan : 1,5 cm
f. Batas kiri : 1,5 cm
g. Batas atas : 1,5 cm
h. Batas bawah : 1,5 cm
Ukuran tepi : Atas 1,5 bawah 1,5 kiri 1,5 kanan 1,5 (Fleksible, disesuaikan).
13. Propil Puskesmas
Propil Puskesmas berisi gambaran tentang situasi kesehatan dan upaya-upaya

kesehatan di wilayan kerja puskesmas, Selengkapnya seperti sistimatika di bawah ini.
SISTEMATIKA PROFIL PUSKESMAS
Profil Puskesmas dijilid rapih dan disajikan dalam enam bab yaitu :
COVER mencantumkan Nama Dokumen (Profil), Nama Puskesmas, Kabupaten / Kota,

Tahun, Profil Puskesmas.
BAB I. Pendahuluan
penjelasan tentang latar belakang, maksud, tujuan dan sistematika penulisan

profil kesehatan
BAB II. Gambaran Umum
menyajikan gambaran geografis dan kependudukan, wilayah kerja

Puskesmas, dapat berupa peta demografis, jumlah penduduk, mata
pencaharian, jumlah laki perempuan, anak anak dan analisis keterkaitannya
dengan masalah kesehatan.
BAB III. Situasi Derajat Kesehatan
membahas jumlah kematian, jumlah kesakitan dan status gizi masyarakat di

wilayah kerja Puskesmas, beserta analisisnya.
60
BAB IV. Situasi Upaya Kesehatan
menguraikan tentang pelayanan kesehatan dasar, pelayanan kesehatan

rujukan dan penunjang, perbaikan gizi masyarakat, pelayanan kefarmasian,
pembinaan kesehatan lingkungan dan sanitasi dasar termasuk indikator kinerja
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan serta analisisnya.
BAB V. Situasi Sumber daya Kesehatan
menguraikan tentang tenaga kesehatan, sarana kesehatan dan pembiayaan

kesehatan serta analisisnya.
BAB VI. Kesimpulan
menyajikan tentang hal-hal penting yang menjadi masalah dan rekomendasi

serta menjadi bahan kajian lebih lanjut di tingkat Kabupaten/ Kota
Lampiran Resume profil kesehatan tingkat Puskesmas.
14. Laporan Tahunan
Laporan tahunan merupakan laporan perkembangan dan pencapaian yang berhasil

di raih organisasi dalam setahun. Data dan informasi yang akurat menjadi kunci penulisan
lapran tahunan. Adapun sistimatika sebagai berikut :
SISTEMATIKA LAPORAN TAHUNAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Sasaran
1.4 Kebijakan
1.5 Strategi
BAB II GAMBARAN UMUM
2.1 Kondisi Geografi
2.2 Kondisi Demografi
61
2.3 Sumber Daya Kesehatan
2.4 Lingkungan Sosial, Ekonomi dan Budaya
2.5 Lingkungan Fisik
2.6 Keuangan
BAB III ANALISA SITUASI UPAYAN KESEHATAN
3.1 Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) Esensial
3.2 Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan (UKM) pengembangan
3.3 Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) , Kefarmasian dan laboratorium.
3.4 Kondisi Keluarga dengan Indikator Indek Keluarga sehat (IKS)
3.5 Hasil Cakupan Standar Pelayanan Minimal
3.6 Hasil Cakupan PKP
BAB IV PERUMUSAN MASALAH UPAYA KESEHATAN
4.1 Identifikasi Masalah
4.2 Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
4.3 Mencari Akar penyebab Masalah
4.4 Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
BAB V RENCANA USULAN KEGIATAN
BAB VI PENUTUP
6.1 Kesimpulan
6.2 Saran
62
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH PUSKESMAS
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.

2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan
kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang
benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal,
efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus
mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan
penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun / disiapkan oleh pejabat dengan menggunakan
verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti
oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar;
dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Konsep naskah dinas dicetak di balik verbal, jika konsep naskah dinas lebih dari
satu halaman dapat menggunakan lembar berikutnya.
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
63
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari satu unit kerja,
verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui oleh
pejabat atau petugas yang ada diunit kerja tersebut.
b. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan paraf dan tanggal pada
verbal konsep naskah dinas.
c. Pada verbal untuk naskah dinas korespondensi wajib dibubuhi paraf pejabat tata
usaha dipojok kanan bawah.
3. Registrasi Naskah Dinas
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang,
konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan tanggal dengan
tinta basah berwarna biru. Registrasi naskah dinas merupakan segmen penting
dalam pemberkasan, sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis dan
memberikan kemudahan temu balik.
b. Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip Dinas
Kesehatan, dapat di tik dan ditulis manual.
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit
pengolah untuk dibuat naskah akhir (net). Beberapa hal harus diperhatikan dalam
pengetikan naskah:
a. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan adalah
kertas F4 berukuran 210 x 330 mm( 8,5 x 13 inci); termasuk untuk Kerangka
Acuan Kegiatan (KAK)
2) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b. Bentuk Huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Calibri ukuran 12 (dua
belas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah). Kecuali penulisan
produk hukum daerah ( Surat Keputusan ) diketik dengan menggunakan jenis huruf
Bookman old Style dengan huruf 12 ( Permendagri nomor 80 Tahun 2015).
c. Ruang Tepi (Margin)
64
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas, apabila

menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop;
2) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas;

3) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas

bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
5. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat setingkat di bawah
pejabat penanda tangan di akhir nama jabatan.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk warna
tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan hitam atau biru.
7. Kop Naskah Dinas

Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah terdiri atas Lambang Daerah berwarna hitam
diletakkan di kiri atas, dan tulisan “PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA”
menggunakan huruf Tahoma ukuran 16 tidak di tebalkan/Bold, diikuti dengan nama
Perangkat Daerah menggunakan huruf Tahoma ukuran 18, diikuti nama UPTD serta
alamat, kode pos, nomor telepon, faksmile, website, e-mail dan nama tempat
instansi beserta kode pos, menggunakan huruf Tahoma ukuran 10, diletakan pada
bagian tengah secara simetris.
65
Contoh Kop Naskah Dinas :

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Papayan - Cikatomas Desa Jatiwaras (0265) 455234
Email : puskesmasJatiwaras@gmail.com
Jatiwaras - 46156
8. Penomoran Naskah Dinas

a. Pengkodean dokumen KS.01/SK.001/MMM/2023 Keterangan :
KS.01 : Penomoran bidang kesehatan
001 : No urut penomoran
SK : Jenis dokumen ( SK,SOP,Dst )
MMM : PKMJTW (Puskesmas)
2023 : Tahun mulai berlaku dokumen
1) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP.

2) Daftar tilik disingkat DT.
3) Surat Keputusan disingkat SK.
4) Kerangka Acuan disingkat KA,
5) Kebijakan disingkat Kbj
6) Dokumen ekternal disingkat DE,
7) Pedoman Mutu disingkat PM,
8) Audit Internal disingkat AI.
9) Rekam Medis disingkat RM
b. Penggunaan Logo dan Cap Dinas

Logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas Kesehatan , perlu
ditentukan logo, dan cap dinas pada kertas surat.
1. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas
66
agar publik lebih mudah mengenalnya.
b. Logo Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya berwarna hitam ditempatkan di

sebelah kanan kepala surat.
Contoh Penggunaan Logo :

DINAS KESEHATAN
Jatiwaras - 46156
Keterangan:
1) Logo Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya berwarna hitam di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA menggunakan huruf Tahoma ukuran 16 tidak

di Bold.
3) Tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan huruf Tahoma ukuran 18 di BOLD

4) Tulisan UPTD PUSKESMAS JATIWARAS menggunakan huruf Tahoma ukuran 18 di BOLD
5) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf kapital, Tahoma ukuran 10.tidak di BOLD
6) Garis batas menggunakan ukuran 4,5 pt garis tebal diatas garis tipis dibawah.
67
2. Penggunaan Cap Dinas
Stempel UPTD berisi tulisan nama Perangkat Daerah Kabupaten Tasikmalaya dengan
pembatas tanda bintang dan nama UPTD didalamnya. Pejabat yang berwenang
menggunakan Stempel UPTD adalah pejabat yang berwenang menandatangai
naskah dinas.
• Bentuk
Bentuk cap dinas adalah bulat.
• Ukuran
Bentuk dan spesifikasi Stempel Puskesmas adalah sebagai berikut: Bentuk

bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan jari-jari R1 = 18,5 mm, R2 = 17,5
mm, dan R3 = 13,5 mm. Tebal garis lingkaran R1 = + 0,8 mm dan R2 = R3 =
+ 0,2 mm.
• Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang disesuaikan
dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada didalam cap
tersebut.
• Isi tulisan pada cap instansi diatur sebagai berikut:
• Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah UPTD PUSKESMAS
JATIWARAS
• Pemisah antara tulisan KABUPATEN TASIKMALAYA/ DINAS KESEHATAN
diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
• Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di dalamnya
bertuliskan UPTD PUSKESMAS JATIWARAS
Contoh Cap
68
C. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, Serta Ralat Naskah
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian
mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan
atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak
diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam naskah dinas
yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah
dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
a. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
b. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas
D. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan
dicantumkan secara simetris di tengah bawah dengan membubuhkan tanda hubung
(-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
69
E. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung
1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai
berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris
kedua adalah satu spasi
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
F. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
G. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka romawi. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya
71
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH PUSKESMAS
Kategori klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri dari:
1. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya diketahui
oleh pihak yang tidak berhak dapat membahayakan kedaulatan negara,
keutuhan wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan keselamatan negara.
2. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya diketahui oleh
pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan terganggunya fungsi
penyelenggaraan negara, sumber daya nasional, ketertiban umum, termasuk
ekonomi makro. Apabila informasi yang terdapat dalam naskah dinas bersifat
sensitif baik bagi lembaga maupun perorangan akan menimbulkan kerugian yang
serius bagi privasi, keuntungan kompetitif, hilangnya kepercayaan, serta merusak
kemitraan dan reputasi.
3. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya diketahui oleh
pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan terganggunya pelaksanaan fungsi
dan tugas lembaga, seperti kerugian finansial yang signifikan.
4. Biasa/Terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya

dibuka untuk umum tidak membawa dampak apapun terhadap keamanan
negara. Penentuan keempat tingkat klasifikasi keamanan tersebut disesuaikan
dengan kepentingan dan substansi naskah dinas.
72
BAB V
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Kewenangan Penandatanganan Naskah Puskesmas
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah dinas berada

pada pejabat pimpinan tertinggi, yaitu Kepala UPTD Puskesmas Jatiwaras.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah yang tidak

bersifat keputusan/kebijakan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan atau
menggunakan atas nama dengan pejabat yang menandatanganinya adalah Ka
Subag Tata Usaha.
B. Garis Kewenangan dan Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Kepala Dinas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di

dalam organisasi Dinas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis
kewenangan digunakan jika naskah dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah

sebagai berikut:
a. Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis dalam surat

kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau disposisi.
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan

tanggung jawab pejabat yang melimpahkan.
3) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada

pejabat yang diatasnamakan.
4) Pejabat yang menerima wewenang harus mempertanggungjawabkan

kepada pejabat yang memberi pelimpahan wewenang dan
73
5) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor pejabat yang
menandatangani.
74
BAB V I
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS JATIWARAS
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di Puskesmas Jatiwaras sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku
serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Ketua Tim Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Jatiwaras yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,
meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal
dari supra sistem.
 Undang-Undang (UU)
 Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
 Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
 Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
 Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Jatiwaras
b. Format Manual Mutu Puskesmas Jatiwaras ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
75
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Ketua Tim mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
76
b. Telah disahkan/di tandatangan oleh Kepala Puskesmas Jatiwaras.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Merupakan Copy Dari Dokumen asli yang telah di sahkan/ditandatangan oleh
kepala Puskesmas Jatiwaras
f. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
g. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel Puskesmas (Cap Basah)
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Jatiwaras.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Merupakan Copy Dari Dokumen asli yang telah di sahkan/ditandatangan oleh
kepala Puskesmas Jatiwaras
e. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI” dan
Stempel PUSKESMAS (Cap Basah)
f. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Tim Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : KS.01/SK.DD/PKMJTW/[YYYY]
DD : nomor urut dokumen
XX : bulan terbit dokumen
77
YYYY : tahun terbit dokumen SOP.DD/PKMJTW/[YYYY]
b. Standar Operasional Prosedur: IN/
IN : indeks surat
DD: nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Tim Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Ketua Tim Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
78
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan
telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai
klasifikasi
3.15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan
pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
79
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Jatiwaras dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar Dokumen
Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan
Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan secara
berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman
dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
80
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu
dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen.
81
BAB VII
PENUTUP
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program

selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh
jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-
saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga Pedoman Tata Naskah Puskesmas ini dapat digunakan sebagai acuan
dalam melakukan kegiatan administrasi di lingkungan UPTD Puskesmas Jatiwaras.
DAHLAN, AMKG
Penata Tk.I
NIP. 19680605 199603 1 004
82

LAMPIRAN Tata Naskah PKM Jatiwaras 2023 FIIXX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN Tata Naskah PKM Jatiwaras 2023 FIIXX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi

B. Maksud dan Tujuan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Jatiwaras bertujuan untuk menciptakan

4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.

JENIS DAN FORMAT NASKAH PUSKESMAS

A. Naskah Dinas Penetapan/Surat Keputusan

2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Surat Keputusan

1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya,

a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar

a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan

2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan

3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis

Penulisan produk hukum daerah ( Surat Keputusan ) diketik dengan menggunakan

Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.

6. Hal yang perlu diperhatikan

a. Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIWARAS

Menimbang : a. bahwa ..................................

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

Ditetapkan di : Jatiwaras Alamat sesuai

Nama jabatan dan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

Ditetapkan di : Jatiwaras Alamat sesuai

Nama jabatan dan

Naskah Dinas Penugasan terdiri dari:

2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

1) Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:

Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari:

Bagian kaki SP terdiri dari :

4. Distribusi dan Tembusan:

(a) SP disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah, dan

5. Hal Yang Perlu Diperhatikan:

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT PERINTAH Penomoran

Kepada : 1. Nama : ...................................................

4) Distribusi dan Tembusan

5) Hal Yang Perlu Diperhatikan:

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Kepada : 1. Nama : ...................................................

Ditetapkan di ………............... Alamat sesuai

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Jatiwaras

Nama pegawai yang diperintah

3 a. Pangkat dan golongan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

7 a. Lama perjalanan dinas a. ( ) hari

I. Tiba di : Berangkat dari :

C. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

ii. Batang Tubuh

d. Hal yang Perlu Diperhatikan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun (Masehi)

Nomor : Yth. ........................ Nama dan alamat

d. Hal Yang Perlu Diperhatikan:

Kegiatan : (Disesuaikan dengan kondisi acara sidang/rapat)

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIWARAS

Nama : ....................................................................................... Memuat Data

Nama jabatan dan

a. Wewenang dan penandatanganan

ii. Batang Tubuh

c. Hal yang Harus Diperhatikan