Kepala Puskesmas Pecangaan

Nomor : Tahun 2022

Tanggal : 4 Juli 2022

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas,
penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh
instansi pemerintah Kabupaten Jepara telah diatur dalam Peraturan Bupati
Jepara Nomor 19 Tahun 2021 tentang Tata Naskah Dinas. Ketentuan tentang
tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara diatur dalam Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara Nomor 156 Tahun 2022.
Dalam Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP), Puskesmas
Pecangaan mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen akreditas
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
Penyusunan Standar Pelayanan diatur dalam Peraturan Bupati Jepara
Nomor 59 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas pada Puskesmas Pecangaan dimaksudkan
sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan
Puskesmas Pecangaan.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Pecangaan bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan pemerintahan.

C. SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah di Puskesmas Pecangaan adalah:
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di Puskesmas Pecangaan;
2. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah;
3. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
4. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
5. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah Dinas
Puskesmas Pecangaan;
6. berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah dinas.

D. ASAS
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Pecangaan ini disusun berdasarkan asas
sebagai berikut.
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah Puskesmas Pecangaan perlu dilakukan
secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
 3. Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggung jawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas Puskesmas Pecangaan
dilakukan dalam satu kesatuan sistem administrasi umum.

5. Kecepatan dan Ketepatan

Tata Naskah dinas Puskesmas Pecangaan harus dapat diselesaikan
secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional,
prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata Naskah Dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan
distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas pada Puskesmas Pecangaan
meliputi:
1. Pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas;
2. Penyusunan naskah dinas;
3. Pengurusan naskah dinas korespondensi;
4. Pejabat penandatangan naskah dinas;
5. Penggunaan lambang negara dan logo dalam naskah dinas;
6. Perubahan, pencabutan,pembatalan, dan ralat naskah dinas.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan pemerintah daerah.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan
media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi
yang dibuat dan diterima oleh lembaga negara, pemerintah daerah,
lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi
kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan
bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara.
5. Stempel jabatan adalah alat/cap yang digunakan untuk mensahkan suatu
naskah dinas yang telah ditandatangani oleh Bupati dan Wakil Bupati
serta Ketua Wakil Ketua DPRD Kabupaten Jepara.
6. Stempel Organisasi Perangkat Daerah adalah alat/cap yang digunakan
untuk mensahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jepara
7. Stempel paraf koordinasi adalah alat/cap yang dibubuhkan pada naskah
dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yanag berwenang
8. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
9. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul
naskah.
10. Kop sampul naskah dinas OPD adalah bagian teratas dari sampul naskah
dinas yang memuat sebutan nama OPD di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Jepara dengan menggunakan Lambang Daerah di bagian kiri
atas
11. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
12. Kewenangan penandatangan naskah dinas adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan tanggungjawab kedinasan pada jabatannya.
13. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
14. Pedelegasian wewenang penandatanganan naskah dinas adalah
pemberian sebagian kewenangan dari pejabat atasannya kepada pejabat
setingkat dibawahnya atau yang ditunjuk untuk menandatangani naskah
dinas tertentu dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
15. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
16. Peraturan bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota.
17. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih
kepala daerah.
18. Keputusan kepala PD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
19. Instruksi bupati adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati
kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
20. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
21. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
22. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
23. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
24. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
25. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
26. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
27. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
28. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
29. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
30. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
31. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
32. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
33. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
34. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
35. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
36. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
37. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
38. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
39. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
40. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal
tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi
 BAB II
PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

A. Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

1. Ketelitian;
Prinsip ketelitian adalah diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan
kaidah ejaan didalam pengetikan.
2. Kejelasan;
Prinsip kejelasan adalah memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan padat;
Prinsip singkat dan padat adalah diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Logis dan meyakinkan.
Prinsip logis dan meyakinkan adalah diselenggarakan secara runtut dan
logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

B. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pengelolaan surat masuk
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan
ke unit pengelola;
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Penggandaan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian.
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah.
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim.
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
e. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak
naskah dinas dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas
keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia dan rahasia.
3. Tingkat keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat (SR), merupakan surat yang materi dan
tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
Negara, keamanan dan keselamatan Negara;
b. surat rahasia disingkat (R), merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasi bangsa;
c. surat penting disingkat(P), merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. surat Konfidensial, disingkat (K), merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
e. surat biasa, disingkat (B), merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan proses
Kecepatan proses surat dinas adalah sebagai berikut :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
 b. segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan kertas surat
Penggunaan Kertas Surat adalah sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 80 gram ;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau
logo daerah berwarna hitam dicetak diatas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm).
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah dan paper adalah A4
( 210 x 297 mm ) ; dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215
mm);
g. ukuran kertas yang digunakan untuk Standar Operasional Prosedur
(SOP) adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
h. ukuran kertas untuk pedoman, panduan, kerangka acuan program,
kerangka acuan kegiatan, laporan hasil kegiatan adalah Folio/F4 (215
x 330 mm).
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah
sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf Pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
7. Warna dan kualitas kertas.
Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
 BAB III
TATA PERSURATAN

A. Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperhatikan :

1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal, jika dalam menyusun surat
diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai
tahap penyusunan konsep, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari;
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi;
4. Jawaban terhadap surat yang masuk :
a. Instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada penerima
surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi
tanpa keterangan yang jelas.
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap
konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.
5. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
6. Kecepatan penyampaian :
a. Amat segera/kilat, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/ disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera, surat dinas harus diselesaikan /dikirim/ disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam, dan
 c. Biasa, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan caraka/kurir, batas waktu 5 hari.
7. Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia, rahasia,
konfidensial/terbatas) harus dijaga keamanannya dalam rangka
keselamatan Negara. Tanda tingkat keamaan ditulis dengan cap (tidak
diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman
surat, jika surat dinas tersebut digandakan, cap tingkat keamanan pada
penggandaan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.
8. Penggunaan kertas surat :
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 80 gram
atau disesuaikan dengan keutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam jangka waktu lama.
c. Penyediaan surat berlambang Negara dan / atau logo instansi dicetak
diatas kertas 80 gram.
d. Kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah HVS folio/F4
(215x330 mm).
e. Disamping kertas HVS folio untuk kepentingan tertentu seperti
makalah / paper, dan pidato dapat menggunakan kertas dengan
ukuran berikut :
1) A4 yang berukuran 297 x 210 mm (8/ x 11/ inches) untuk
makalah / paper / laporan.
2) A5 (215x 165 mm) untuk pidato.
9. Pengetikan naskah dinas :
a. Arial 12 untuk surat menyurat.
b. Bookman Old Style 12 untuk produk hukum.
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
d. Warna tinta adalah hitam.
10. Warna dan kualitas, kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik (white
bond) digunakan untuk surat dinas yang asli, sedangkan yang berkualitas
biasa digunakan untuk copy surat dinas, apabila digunakan mesin ketik
biasa, tembusan diketik dengan kertas karbon pada kertas
doorslagh/manifold/tissue, apabila digunakan mesin ketik elektrik atau
 computer akan lebih efisien jika tembusan dibuat pada kertas biasa
dengan menggunakan mesin fotocopy, naskah dengan jangka waktu
simpan 10 tahun atau lebih atau bernilai guna permanen harus
menggunakan kertas serendah-rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7.

11. Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa teks
masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari satu
halaman). Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris
terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan urutan kata
penyambung dan tiga buah titik. Kata penyambung itu diambil persis
sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama dari
halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau cetak
miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata penyambung
tidak digunakan untuk pergantian bagian.
12. Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka Arab dan dicantumkan secara simetris ditengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas
tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
 BAB IV
NASKAH DINAS

A. Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan

Puskesmas pecangaan
1. Keputusan Kepala Puskesmas Pecangaan
a. Pengertian
Keputusan Kepala Puskesmas Pecangaan adalah naskah dinas yang
berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan
dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi atau mengadakan kebijakan baru dan bersifat
penetapan.
b. Ciri-ciri
Materi yang bersifat penetapan dituangkan dalam diktum PERTAMA,
KEDUA dan seterusnya
c. Susunan Keputusan Kepala Puskesmas Pecangaan sebagai berikut :
1) Kepala Keputusan Kepala Puskesmas Pecangaan terdiri atas:
a) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN”
b) Nomor dan Tahun
c) Nama Keputusan Kepala Puskesmas Pecangaan yang ditulis
“TENTANG”
2) Pembukaan Keputusan Kepala Puskesmas Pecangaan terdiri
atas:
a) Tulisan “KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN”
b) Konsideran menimbang dan mengingat.
Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan
motivasi, tujuan yang akan dicapai dan Keputusan
perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum
ditetapkannya Keputusan tersebut.
c) Menetapkan judul.
3) Isi Keputusan Kepala Puskesmas Pecangaan terdiri atas:
a) MEMUTUSKAN
b) MENETAPKAN
c) DIKTUM PERTAMA, KEDUA, KETIGA dan seterusnya.
4) Bagian Akhir Keputusan Kepala Puskesmas Pecangaan terdiri
atas:
a) Nama tempat ditetapkan
b) Tanggal, bulan dan Tahun
 c) Nama Jabatan
d) Tanda tangan pejabat
e) Nama jelas
f) Pangkat
g) NIP
h) Stempel jabatan.
d. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
1) Keputusan Kepala Puskesmas Pecangaan yang ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Pecangaan dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Puskesmas
Pecangaan Kabupaten Jepara.

2) Keabsahan salinan Keputusan Kepala Puskesmas Pecangaan

yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Pecangaan
dilakukan oleh Kepala Tata Usaha atau pejabat yang diberi
wewenang.
e. Bentuk/Model naskah Dinas Keputusan Kepala Puskesmas
Pecangaan Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN

KABUPATEN JEPARA
NOMOR …………. TAHUN………..……..

TENTANG
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….

KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………….
.
b. dan seterusnya

Mengingat : 1. Undang-undang………………………………………
2. Peraturan Daerah………………………………………
3. dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN

TENTANG………………………..

KESATU : ………………………………………………………………..
KEDUA : …………………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………………
Dst.

Ditetapkan di …………
Pada tanggal ………….

KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
1. Surat Biasa
a. Pengertian
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau usul, saran dan
sebagainya.
b. Susunan
Surat Biasa terdiri atas :
1) Kepala Surat Biasa
a) Nama tempat ditetapkan
b) Tanggal, bulan dan tahun
c) Kepada pejabat / alamat yang dituju
d) Nomor Surat
e) Sifat Surat
f) Lampiran Surat
g) Perihal Surat
2) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas:
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama, pangkat dan NIP bagi PNS
d) Stempel jabatan
e) Tembusan.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
1) Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Pecangaan
atas nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara dibuat diatas
kertas ukuran folio HVS 80 gram, dengan menggunakan kop naskah
dinas OPD yang bersangkutan.
2) Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Pecangaan
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio HVS 80
gram, dengan menggunakan kop naskah dinas Puskesmas
Pecangaan.
d. Bentuk / Model naskah Dinas Surat Biasa.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : Yth. …………………………
Sifat : …………………………
Lampiran :
Hal : di -
……………………

....................................................................................................
....................................
...............................................................................................
……………………………….
................................................................................................
…………………………….

KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ………………………………
….....
2. ………………………………..
.......
2. Surat Perintah Tugas
a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan
penugasan dari pihak atasan kepada bawahan untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Tugas
a) Tulisan “Surat Perintah Tugas”
b) Nomor dan tahun.
2) Isi Surat Perintah Tugas
Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama
jabatan yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan
waktu pelaksanaan tugas.
3) Bagian Akhir Surat Tugas
a) Nama Tempat
b) Tanggal, bulan dan tahun
c) Nama jabatan
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel jabatan / instansi
h) Tembusan
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
1) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati
dibuat diatas kertas ukuran folio HVS 80 gram, dengan
menggunakan kop naskah dinas Bupati dengan Lambang Negara
warna kuning emas.
2) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Dinas
Kesehatan atas nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio HVS
80 gram, menggunakan kop naskah dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara dengan lambang daerah warna hitam dibagian kiri atas.
3) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Pecangaan atas nama Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Jepara
dibuat diatas kertas ukuran folio HVS 80 gram, menggunakan kop
 naskah dinas Puskesmas Pecangaan dengan lambang daerah
warna hitam dibagian kiri atas.
4) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Pecangaan atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio HVS 80 gram, dengan menggunakan kop naskah dinas
Puskesmas Pecangaan dengan lambang daerah warna hitam
dibagian kiri atasSurat Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil
Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio HVS 80 gram, dengan
menggunakan kop naskah dinas Bupati dengan Lambang Negara
warna kuning emas dibagian tengah atas.
d. Bentuk/ Model naskah Dinas Surat Tugas.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………….

Dasar :………………………………………………......................
……………………………………………………………….

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :………………………………

Pangkat :
NIP :
Jabatan :
Kepada : 2. Nama :………………………………
Pangkat :
NIP :
Jabatan :

Untuk :1. ………………………………………………………………..

2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………

Ditetapkan di ………….
Pada tanggal ………….

KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ……………………..;
2. ……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

SPPD

1. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP

No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
 SPPD No. :……………………

Berangkat dari
( Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal : Kepala
:

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal : Kepala
:

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal : Kepala
:

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :…………………………………
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanana dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
3. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota Dinas merupakan naskah dinas sebagai alat komunikasi tertulis
intern antar pejabat unit-unit satuan organisasi yang bersangkutan,
yang memuat pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan
sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah
kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala Nota Dinas terdiri atas :

a) Tulisan “Nota Dinas“.

b) Pejabat yang dituju.
c) Pejabat yang mengirim.
d) Tanggal, Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
2) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.

3) Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas :

a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan
c) Nama, pangkat dan NIP
c. Penandatanganan dan penggunaan kop surat dinas.
Nota dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Pecangaan
atau pejabat lainnya dibuat di atas kertas ukuran folio HVS 80 gram,
dengan menggunakan kop naskah dinas OPD yang bersangkutan
dengan lambang daerah di bagian kiri atas
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Nota Dinas.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada Yth. : ………………………………………………………………………

Lewat Yth. : ………………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………
Hal : .....................................................................................

.........................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................
.........................................................................................................................
....................................................................................................................................
......
.........................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
4. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan yang
ditujukan kepada masyarakat umum atau kelompok masyarakat,
pegawai yang sifatnya beraneka ragam dan merupakan penjelasan
pernyataan atau saran dan petunjuk lebih lanjut mengenai sesuatu
urusan.
b. Susunan:
Pengumuman terdiri atas :
1) Kepala Pengumuman terdiri atas :
a) Tulisan “Pengumuman” diletakkan di tengah lembar naskah.
b) Nomor dan tahun.
c) Tulisan “tentang“.
d) Nama judul pengumuman.
2) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir Pengumuman terdiri atas :
a) Nama tempat.
b) Tanggal, bulan dan tahun.
c) Nama Jabatan.
d) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP.
e) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
1) Naskah Dinas Pengumuman Melaksanakan Tugas yang
ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat di atas kertas
ukuran folio HVS 80 gram, dengan menggunakan kop naskah dinas
“Bupati“ dengan Lambang Negara warna emas di bagian tengah.
2) Naskah Dinas Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah atasnama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio HVS 80
gram, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah
dengan lambang daerah warna hitam di bagian kiri atas.
3) Naskah Dinas Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala
Dinas Kesehatan atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio HVS 80 gram, dengan menggunakan kop Naskah
Dinas OPD yang bersangkutan dengan lambang daerah warna
hitam di bagian kiri atas.
 4) Naskah Dinas Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Pecangaan atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio HVS 80 gram, dengan menggunakan kop
Naskah Dinas Puskesmas Pecangaan dengan lambang daerah
warna hitam di bagian kiri atas.
d. Bentuk/ Model Naskah Dinas Pengumuman.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR : .....................
TENTANG
...............................................................................
.....................................................................................

......................................................................................................................... ...........
...............................................................................
......................................................................................................................... ...........
....................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................

Dikeluarkan di ............................
pada tanggal ...............................
KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
5. Berita Acara
a. Pengertian
Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atau suatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lainlain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
b. Susunan
Berita Acara terdiri atas :
1) Kepala Berita Acara terdiri atas :
a) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan ditengah lembar naskah.
b) Nomor Berita Acara.
c) Nama Berita Acara.
2) Isi Berita Daerah dirumuskan dalam bentuk uraian yang
didalamnya dicantumkan :
a) Tempat, hari, tangal, bulan dan tahun kejadian.
b) Nama, NIP, pangkat/golongan dan alamat.
c) Permasalahan pokoknya
3) Bagian akhir Berita Daerah terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun.
b) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam berita acara.
c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara
d) Nama Jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara.
e) Stempel jabatan/instansi.
f) Tulisan dilakukan dihadapan …………………. (siapa yang
menyaksikan berita acara tersebut)
g) Nama Jelas dan NIP bila ada
h) Tanda tangan yang menyaksikan
i) Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam
rangkap...........“
c. Penandatanganan dan penggunaan
1) Berita acara yang dibuat ditandatangani oleh pihak-pihak yang
terlibat didalamnya, termasuk pejabat yang menyaksikan.
2) Berita Acara yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati
dengan Lambang Negara berwarna berwarna kuning emas di
bagian tengah.
 3) Berita Acara yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio HVS 80 gram
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah
dengan lambang daerah warna hitam di bagian kiri atas.
4) Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
atas wewenang jabatannya, dibuat di atas kertas ukuran folio HVS
80 gram dengan menggunakan Kop Naskah Dinas OPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam dibagian kiri
atas.
5) Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Pecangaan atas wewenang jabatannya, dibuat di atas kertas
ukuran folio HVS 80 gram dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas Puskesmas Pecangaan dengan lambang daerah warna
hitam dibagian kiri atas.
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Berita Acara.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

BERITA ACARA
NOMOR ………………….

Pada hari ini tanggal …………………………………………………………....

………………………………….. kami masing-masing :

1. ……………………………………………………………………………… yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (memuat Nama, NIP, Pangkat/golongan, jabatan
dan alamat)

2.
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap …………………………………..untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ........................
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA JABATAN PIMPINAN OPD

NAMA NAMA
NIP

Mengetahui/ Mengesahkan

NAMA
Pangkat
NIP
6. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari
pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu tim kerja yang disusun
secara lengkap, sistematis dan kronologi.
b. Susunan
Laporan terdiri atas :
1) Kepala Laporan terdiri atas :
a) Tulisan “Laporan”.
b) Judul Laporan.
2) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap,
sistematis dan kronologis terdiri atas :

a) Data
b) Analisa
c) Evaluasi
d) Kesimpulan dan saran.
e) Penutup
3) Bagian akhir Laporan terdiri atas :
a) Nama tempat.
b) Tanggal, bulan dan tahun.
c) Nama jabatan pembuat laporan.
d) Tanda tangan pejabat.
e) Nama, pangkat dan NIP.
f) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
1) Naskah Dinas Laporan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani
oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio HVS 80
gram, dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati“ dengan
Lambang Negara warna kuning emas di bagian tengah.
2) Naskah Dinas Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
atasnama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio HVS 80 gram,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah
dengan lambang daerah warna hitam di bagian kiri atas.
3) Naskah Dinas Laporan yang ditandatangani oleh Kepala Dinas
Kesehatan atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio HVS 80 gram, dengan menggunakan kop Naskah Dinas OPD
 yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam di bagian
kiri atas.
4) Naskah Dinas Laporan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Pecangaan atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio HVS 80 gram, dengan menggunakan kop Naskah Dinas
Puskesmas Pecangaan dengan lambang daerah warna hitam di
bagian kiri atas.
d. Bentuk/ Model Naskah Dinas Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

LAPORAN
TENTANG
..................................................................

I. Pendahuluan

A. Umur/ latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Dibuat di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
7. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan keputusan serta penutup.
b. Susunan
Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen“.
2) Keterangan tentang Notulen sidang/rapat terdiri atas :
a) Nama sidang/rapat.
b) Hari, tangal.
c) Jam sidang/rapat.
d) Tempat.
e) Acara.
f) Pimpinan sidang.
g) Ketua/Wakil ketua.
h) Sekretaris
i) Pencatat
j) Peserta sidang/rapat
3) Isi Notulen terdiri atas :
a) Kata Pembukaan.
b) Pembahasan
c) Pembacaan keputusan
d) Jam penutup
4) Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama pejabat, Pangkat dan NIP
c. Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas
1) Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan Sekretariat
Daerah dibuat di atas kertas folio HVS 80 gram dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah.

2) Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan OPD dibuat di

atas kertas folio HVS 80 gram dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
OPD yang bersangkutan.
 3) Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan Puskesmas
Pecangaan dibuat di atas kertas folio HVS 80 gram dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas OPD yang bersangkutan.

4) Notulen ditandatangani oleh :

a) Ketua/Wakil ketua
b) Sekretaris
c) Pencatat yang ditunjuk
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Notulen
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

NOTULEN

SIDANG RAPAT : ............................................

Jam/tanggal : ..........................................
Jam panggilan : ..........................................
Jam sidang/rapat : ..........................................
Acara : ..........................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

Ketua : ..........................................
Sekretaris : ..........................................
Pencatat : ..........................................

Peserta siding/rapat : 1..........................................

2. dst
KEGIATAN SIDING/RAPAT : 1..........................................
2. dst
1. Kata pembukaan :
...................................................................
2. Pembahasan :
...................................................................
3. Keputusan :
..................................................................

PIMPINAN
SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
8. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan
yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat
dan acara yang ditentukan.
2. Susunan
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas.
b) Alamat Undangan yang ditujukan.
c) Nomor, Sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, di
tempatkan di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas :
a) Maksud dan tujuan.
b) Hari penyelenggaraan.
c) Tanggal, jam dan tempat penyelenggaraan.
d) Acara yang akan diselenggarakan
e) Tulisan penutup
3) Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas :
a) Nama jabatan.
b) Tandatangan pejabat.
c) Nama Jelas, pangkat dan NIP.
d) Stempel jabatan/Instansi.
e) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas.
1) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Pecangaan atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
HVS 80 gram, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Puskesmas
Pecangaan.
4. Bentuk/Model Naskah Surat Undangan
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPADA
Nomor : Yth. ………………………………………….
Sifat : ………………………………………….
Lampiran :
Perihal : UNDANGAN di _
………………….

……………………………………………………………………… …….
……………………………………………..:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………
Acara : ……………………………………

………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS PECANGAAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Catatan :
1. ......................................................
2. ......................................................
1. Penggunaan Tinta Untuk naskah Dinas
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatangan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.