FORM PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

TA. 2021/2022

NAMA SEKOLAH :
KELAS :

Berat Tinggi Penglihatan Pendengaran Gigi Kesegaran

No Nama Siswa
Tidak Tdk
Badan Badan N T N T Berlobang Berlobang Bugar bugar

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Catatan : Pecangaan, 2021

1. Berat Badan : Ka. Sekolah…………………………..

diisi berat badan siswa

2. Tinggi Badan :
diisi tinggi badan siswa
NIP.
3. Penglihatan : diisi tanda centang √ pada kolom yg sesuai
N = Normal ( tidak ada Kelainan )
T = Tidak normal ( ada gangguan penglihatan minus / plus / pakai kacamata )

4. Pendengaran : diisi tanda centang √ pada kolom yg sesuai

N = Normal ( tidak ada gangguan pendengaran)
T = Tidak Normal ( ada gangguan pendengaran )

5. Gigi : diisi tanda centang √ pada kolom yg sesuai

Berlobang : ada gigi yg berlobang
Tidak berlobang : tidak ada gigi yg berlobang

6. Kesegaran : diisi tanda centang √ pada kolom yg sesuai

Bugar : siswa aktif bergerak, sehat tidak sakit
Tidak bugar : siswa terlihat lesu, lemah, malas bergerak