PEMERINTAH DAERAH KOTA AVENGER

PUSKESMAS AVENGERS
Jl. Raya Nama Jalan No. 01, Nama Desa, Nama Kecamatan, Nama Kabupaten

Kode Pos 12345 Telp (001) 123456

Email : puskesmas.avengers@domain.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS AVENGERS
NOMOR : ……………….I/2023

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
DI PUSKESMAS AVENGERS

KEPALA PUSKESMAS AVENGERS,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan di Puskesmas

Avengers, maka diperlukan pemahaman akan hak dan
kewajiban pasien baik oleh petugas pemberi layanan
klinis maupun oleh pasien dan keluarga;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada butir a diatas, maka perlu ditetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Avengers tentang Hak dan Kewajiban Pasien di
Puskesmas Avengers;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesi Nomer 15 Tahun 1999

Tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tinggat
II ...................... dan Kotamadya daerah Tingkat II Cilegon
(Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 1999 Nomer 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer
3828);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomer 144, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomer 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 Tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
 Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 33 Tahun 2019 Tentang
Panduan Perilaku Interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat.
8. Peraturan Menteri Kesehatan 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Hak dan Kewajiban Pasien Pengguna Pelayanan di

Puskesmas Avengers sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : ......................
Pada Tanggal : 09 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS AVENGERS,

AIRONMAN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AVENGERS
NOMOR : ….………../I/2023
TANGGAL : 09 Januari 2023

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PENGGUNA PELAYANAN

PUSKESMAS AVENGERS

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik didalam maupun diluar puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
medisnya;
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak menggangu pasien lainnya;
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
puskesmas.
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap
dirinya;
15. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
 16. Menggugat dan/atau menuntut puskesmas apabila puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana ; dan
17. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggung jawab;
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di puskesmas;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenafa kesehatan dan/atau tidak
mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Ditetapkan di : ......................
Pada Tanggal : 09 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS AVENGERS,

AIRONMAN