KATA PENGANTAR Tata Naskah

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan
hidayahnya kami dapat menyelesaikan penyusunan Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Palemraya sebagai acuan pengaturan administrasi di
Lingkungan Puskesmas Palemraya Kabupaten Ogan Ilir.
Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar –

besarnya kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan beserta staf yang telah memberikan

kepercayaan kepada Puskesmas Palemraya untuk melaksanakan
Akreditasi di Tahun 2019.
2. Tim Pendamping Akreditasi dari Dinas Kesehatan.
3. Seluruh staf Puskesmas Palemraya yang telah berkomitmen dan
bekerja keras untuk membantu menyelesaikan penyusunan Pedoman
Tata Naskah Puskesmas Palemraya.
Kami menyadari mungkin masih banyak kekurangan dalam penyusunan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya, masukan dari semua pihak
sangat kami harapkan. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kekuatan
sehingga penerpan Pedoman Tata Naskah yang sesuai dengan Standar
Akreditasi dapat terwujud.
Februari 2019
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyusunan Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Palemraya merupakan

Pedoman tata cara melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai kegiatan
administrasi di Lingkungan Puskesmas Palemraya. Salah satu komponen
penting dalam penatalaksanaan naskah adalah administrasi umum.
Tata Naskah merupakan salah satu unsur administrasi umum meliputi asas
Pembakuan, Akuntabilitas, Keterkaitan, Kecepatan, Ketepatan, dan
Keamanan.
Ketentuan tentang tata naskah Puskesmas Palemraya mengacu pada :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata

Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah.
2. Peraturan Bupati Kabupaten Ogan Ilir Tahun 2011 tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Ogan Ilir Nomor 14 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ogan Ilir.
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama ( FKTP ) Tahun 2017.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya dimaksudkan sebagai
acuan dalam penyelenggaraan tata naskah dinas pada Puskesmas
Palemraya.
2. Tujuan
Adapun tujuan penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Palemraya yaitu untuk menciptakan keseragaman dan kelancaran
komunikasi tulisan yang efektif dan efisien dalam Penyelenggaraan
administrasi Puskesmas Palemraya.

BAB II
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Kabupaten adalah Kabupaten Ogan Ilir;

2. Bupati adalah Bupati Ogan Ilir;
3. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Ogan Ilir;
4. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Ogan Ilir;
5. Asisten adalah Asisten pada Sekretariat Daerah Ogan Ilir;
6. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kabupaten Ogan Ilir;
7. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dalam
penyelenggaraan Pemerintah Daerah terdiri dari Sekretariat Daerah,
Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah dan
Lembaga Lain;
8. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Ogan Ilir yang terdiri dari
sekretariat daerah, Sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah, kecamatan dan kelurahan;
9. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan;
10. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir;
12. Format adalah Naskah Dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan Lambang atau Logo dan cap Dinas;
13. Stempel/ cap Dinas adalah tanda dari suatu identitas suatu jabatan
atau SKPD;
14. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah;
15. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
16. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya;
17. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat;
18. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menanda tangaiani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya;
19. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati
setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas
pembantuan;
20. Peraturan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Bupati;

21. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau
lebih Kepala Daerah;
22. Keputusan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final;
23. Instruksi Bupati adalah Naskah dinas yang berisikan perintah dari
bupati kepada bawahan untuk melaksanakan tugas – tugas
pemerintahan;
24. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
penjelasan dan/ atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak;
25. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
26. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisikan pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal;
27. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu;
28. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
29. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk pelaksanaan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama;
30. Surat Perintah Tugas adalah naskah dians dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya;
31. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
yang berisi undangan kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan;
32. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang yang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah melaksanakan tugas;
33. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
34. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima;
35. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas suatu
hal yang ditanda tangani oleh para pihak;
36. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang/
rapat;
37. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang;
38. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas;
39. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut;
40. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.

BAB III
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri dari :
a. Asas efisien dan efektif;

b. Asas pembakuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asas kecepatan dan ketepatan;
f. Asas keamanan;
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaiman dimaksud dalam pasal 2 huruf a,
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf b,
dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf c,
yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggung
jawabkan dalam segi isi format, prosedur, kewenangan, keabsahan
dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf d, yaitu
tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagiamana dimaksud dalam pasal 2
huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan
tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. Singkat dan padat; dan
d. Logis dan meyakinkan.
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf a,
diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaiamana dimaksud dalam pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
huruf c, diselenggarakan dengan menggunkan Bahasa Indonesia yang
baik dan benar.

(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
hurf d, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Menyelenggarakan naskah dinas dilaksanankan sebagai berikut :
a. Pengelolaan surat masuk;
b. Pengelolaan surat keluar;
c. Tingkat keamanan;
d. Kecepatan proses;
e. Penggunaan kertas surat;
f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
g. Warna dan kualitas kertas;
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimkasud dalam pasal 6 huruf a,
dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
1. Diagenda dan diklasifikasikan sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan;
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surta jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dan tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf b,
dilakukan melalui tahapan;
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah;
c. Surat keluar sebagaiman dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 9
Penggunaan kertas surat sebagaiman dimaksud dalam pasal 6 huruf e,
sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah adalah HVS 80 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu
dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/
F4 (215 x 330 mm);

d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan
adalah A4 (210 x 29 mm);dan.
Pasal 10
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud
dalam pasal 6 huruf f, sebagai berikut :
a. Penggunaan jenis huruf pica;
b. Huruf bookman Old Style 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 11
Warna dan kualitas kertas sebagimana dimaksud dalam pasal 6 huruf g,
berwarna putih dan berkualitas baik.

BAB IV
NASKAH DINAS
Pasal 12
Bentuk dan susunan surat naskah di Puskesmas Palemraya terdiri atas :
a. Surat Keputusan Kepala Puskesmas:
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perjanjian;
d. Surat Kuasa;
e. Undangan;
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
g. Berita Acara;
h. Notulen;
i. Daftar Hadir Pertemuan Rapat;
j. SOP;
k. Kerangka Acuan;
l. Surat Perintah Tugas;
m. Surat Keterangan Sakit;
n. Surat Keterangan Berbadan Sehat;
BAB V
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PEJABAT
Pasal 13
(1) Atas nama disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya;
(2) Untuk beliau disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal anatara atasan kepada pejabat kedua
tingkat dibawahnya.
Pasal 14
(1) Pelaksana tugas disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatangan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik;
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
kepala SKPD atau keputusan bupati dan berlaku paling lama 1 (satu)
tahun;
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas
naskah dinas yang dilakukannya.
Pasal 15
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabata
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara;
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
kepala SKPD atau keputusan Kepala Puskesmas dan berlaku paling
lama 3(tiga ) bulan;
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya pejabat definitif.

BAB VI
PENDELAGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS, PENGGUNAAN
TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Pasal 16
(1) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas
ditetapkan dengan surat keputusan bupati;
(2) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
(3) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna hitam;
(4) Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Pasal 17
Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten terdiri atas :
a. Kop naskah dinas jabatan; dan

b. Kop naskah dinas Perangkat Daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 18
Kop naskah dinas perangkat daerah pemerintah kota memuat sebutan
pemerintah kota, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, kode pos,
nomor telepon, nomor faksimile, website, email.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 19
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 49 ayat (2),
digunakan untuk naskah dinas yang ditanda tangani oleh kepala SKPD
kabupaten yang bersangkutan, lembaga lainnya atau pejabat lain yang
ditunjuk.
BAB VIII
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 20
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud
dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas
dan sejenis;
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan mengeluarkan
atau pejabat diatasnya.

BAB IX
PELAPORAN
Kepala Puskesmas melaporkan pelaksanaan naskah dinas dilingkungan
Puskesmas Palemraya Kepada kepala Dinas Kesehatan.
BAB X
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Ilir melakukan pembinaan dan
pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di Puskesmas Palemraya.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Ketentuan-ketentuan yang mengatur mengenai naskah dinas yang karena
siaft kekhususannya atau sifat teknisnya yang tidak diatur dalam peraturan
ini, tetap berlaku sepanjang untuk keperluan khusus atau bersifat teknis
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tata naskah kedinasan mengacu pada Peraturan Bupati Tahun 2011 dan
Pedoman Tata Naskah dan dapat dilihat dilampiran pedoman ini.
B.Pedoman Tata Naskah Akreditasi
1. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
a. Jenis DokumenBerdasarkan Sumber
- Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk puskesmas ) perlu dibakukan berdasarkan
dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen intenal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk
memenuhi standar akreditasi.
- Dokumen Eksternal
Dokumen Eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagi FKTP. Dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
Dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
b. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

- Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
- Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana di Puskesmas Palemraya terdaftar dalam daftar distribusi
dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”.
- Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/ stempel “TIDAK TERKENDALI’. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen
Mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
- Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
c. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesamas Palemraya
adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/ Manual Mutu,
d. Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur,
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (Esensial maupun
Pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintergrasi
dalam RUK dan RPK,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan

langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan,
kementrian Kesehatan, Kementrian Dalam negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi,dan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/ keputusan.
Format peraturan/ surat keputusan disesuaikan dengan peraturan
daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : peraturan/ keputusan kepala (sebutkan nama
FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul peraturan/ keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
ditengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan
dibagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/ Surat Keputusan
tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraaturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan diabagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1,2,dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:);
c. Nama Keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh

a. Batang Tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/ Surat Keputusan.
5. Kaki
Kaki peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat,
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP ditanda tangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama dan gelar.
7. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi pergantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
b. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
B. Proses Pelayanan (proses bisnis)
C. Ruang Lingkup
D. Tujuan
E. Landasan hukum dan acuan
F. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/ mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analis,dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan Korektif
7) Tindakan Preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,

Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas Palemraya
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika rencana kinerja lima tahunan puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementrian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Kabupaten/ Kota, Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/ Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data kependudukan
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisa data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) penyusunan rencana
a) Penetetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan Kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan Sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksana
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/ program dan jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas.
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

Program Kerja dan Kegiatan : berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program kerja pengembangan SDM, yang diajabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya : Pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2) program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3) program kerja pengembangan manajemen
4) program kerja pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana anggaran : yang merupakan UKM dan UKP dan
seterusnya. Tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman atau panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/
panduan maka FKTP menyusun/ membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan

atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian

Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal

setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/ panduan

untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan

sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran Umum FKTP
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
Bab IV Struktur Organisasi FKTP
Bab V Struktur Organisasi FKTP
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Bab VIII Pola ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Bab IX Kegiatan Orientasi
Bab X Pertemuan/ Rapat
Bab XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
Bab II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
Bab III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Bab IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
Bab V Logistik
Bab VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/ Program
Bab VII Keselamatan Pasien
Bab VIII Pengendalian Mutu
Bab IX Penutup
c. Format Panduan Pelayanan
Bab I Definisi
Bab II Ruang Lingkup
Bab III Tata Laksana
Bab IV Dokumentasi
Sistematika pedoman/ panduan pelayanan Puskesma dapat dibuat

sesuai dengan materi/ isi pedoman/ panduan. Pedoman/ panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang harus ada
di FKTP yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam
elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian tata usaha FKTP.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh FKTP. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi, antara lain: Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegaha Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, Kegiatan Pelatihan Triase Gawat Darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan

kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusu yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaiman cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterpakai di

Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota masing-masing atau contoh
sistematika kerangka acuan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/

kegiatan.
2. Latar Belakang
Latar belakang merupakan alasan mengapa program tersebut

disusun.
3. Tujuan Umum dan Khusus
Tujuan umum secara garis besar sedangkan tujuan khusus lebih

terinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga

tercapainya tujuan.
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan,

seperti membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-
lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur

untuk mencapai tujuan-tujuan upaya kesehatan.
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan

dilaksanakan digambarkan dalam bentuk bagan gann.
8. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Pelaksanaan pemantauan kegiatan terhadap pelaksanaan program/

kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan. Evaluasi merupakan
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal dan penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program/ kegiatan secara keseluruhan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan

kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka

acuan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/ kegiatan

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian

instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas. Standar Operasional Prosedur (SOP)
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 Tahun 2012.
Tujuan penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin

terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
Manfaat SOP untuk memenuhi persyaratan standar pelayanan

puskesmas, mendokumentasi langkah-langkah kegiatan, memastikan
staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaan.
Format SOP jika sudah baku SOP berdasarkan peraturan

daerah (perda) masing-masing. Contoh yang dapat digunakan diluar
format SOP permenpan terlampir dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi FKTP.
Petunjuk pengisian SOP :
1. Logo
2. Kotak Kop/ Heading
3. Isi SOP:
a. pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/ Langkah-langkah
f. Bagan Alir: bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) diagram alir makro disimbolkan dengan satu simbol yaitu balok
2) diagram alir mikro
 Awal Kegiatan :
 Akhir Kegiatan :

 Simbol Keputusan :
Ya
Tidak
 Penghubung :
 Dokumen :
 Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS PALEMRAYA
Jalan Lintas Timur KM.27 Perumahan PalemrayaKec.Indralaya Utara Kode Pos 30662
Provinsi Sumatera Selatan
Telepon 082177187133 Email : pkmpalem.oi@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PALEMRAYA

NOMOR : 440 / /PKM-PR/II/ 2019
TENTANG :
TIM MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS PALEMRAYA
KEPALA UPTD PUSKESMASPALEMRAYA,
Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan upaya perbaikan mutu dan

kinerja di Puskesmas Palemraya perlu ditetapkan Tim
Manajemen Mutu Puskesmas Palemraya;
b. bahwa Tim Manajemen Mutu mempunyai uraian tugas
dan tanggung jawab;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Kesehatan;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Palemraya tentang Tim
Manajemen Mutu di Puskesmas Palemraya.
KESATU : Dalam upaya meningkatkan mutu dan kinerja di
Puskesmas Palemraya perlu di tetapkan Tim Manajemen
Mutu Puskesmas,tim manajemen mutu mempunyai uraian
tugas dan tanggung jawab sertanama-nama anggota Tim
Mutu Akreditasi Puskesmas Palemraya yang terlampir pada
keputusan ini.
KEDUA : Segala biaya akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan pada anggaran Puskesmas Palemraya
Kabupaten Ogan Ilir.
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan.
Ditetapkan di Palemraya
pada tanggal Februari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS PALEMRAYA,
SITI HAWA, SKM

NIP 196904111997032003

RAPAT TINJAUAN
MANAJEMEN
No. :440/nomor/PKM-PR/II
Dokumen /2019
No Revisi :-
SOP Tanggal
Terbit
:14/02/2019
Halaman : 1/1
PUSKESMAS SITI HAWA, SKM

PALEMRAYA NIP 196904111997032003
1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah

pembahasan yang berbentuk pertemuan dari
semua unsur di puskesmas untuk
menyelesaikan permasalahan yang ditemui
didalam penerapan sistem manajemen mutu
puskesmas.
2. Tujuan Menerapkan proses tinjauan manajemen di
puskesmas supaya setiap pertemuan dapat
dilakukan tepat waktu dan memberikan
rekomendasi untuk melakukan peningkatan
sistem dan pelayanan.
3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Palemraya Nomor
440/ /PKM-PR/II/2019.
4.Referensi Pedoman Rapat Tinjauan Manajemen.
5.Prosedur/ Langkah-
langkah
6.Bagan Alir
7. Unit Terkait Kepala UPTD Puskesmas Palemraya, Ketua

Mutu, Ketua Pokja Admen, UKP dan UKM.
8.Dokumen Terkait  Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan.
 Permenkes Nomor 75 Tahun 2016 tentang
Puskesmas.
 Permenkes Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Kesehatan.
9.Rekaman Historis No Yang Isi Tanggal Mulai
Perubahan Diubah Perubahan Diberlakukan
- - - -

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/SK/ PKM-PR.TU/ / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Palemraya
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/ NIP :.................................../NIP................................
b. Pangkat/ Gol :
c. Jabatan :
d. Maksud :
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.
Palemraya, ............................2019
SITI HAWA, SKM

NIP 196904111997032003
Tembusan:
1............................
2............................
3. dst

SURAT PERJANJIAN
NOMOR.........../........./......../........
TENTANG
...........................................................
...........................................................
Pada hari.....................,Tanggal........,Bulan.......................dan Tahun.........
Bertempat di....................kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1....................................................................................................................
...................................PIHAK KE I
2....................................................................................................................
...................................PIHAK KE II
Pasal..
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..........................................................................( isi perjanjian )
Pasal..
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari ini
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA SITI HAWA, SKM

NIP NIP 196904111997032003
Saksi-saksi
1. ...........................( tanda tangan )
2. ...........................( tanda tangan )
3. dst

SURAT KUASA
Nomor..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk:
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Palemraya, ......................2019
Yang diberi Kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PALEMRAYA,
NAMA SITI HAWA, SKM

NIP NIP 196904111997032003

Palemraya, 2019
Kepada
Nomor : Yth.
Sifat : Lampiran :
di-
Hal : Undangan
.............................................................................................................
................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
......................................................................................................................
.........................................................
SITI HAWA, SKM

NIP 196904111997032003
Tembusan:
1. .........................................
2. .........................................
3. dst

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR..................................
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan Peraturan..................................

Nomor.............................terhitung........telah nyata menjalankan tugas
sebagai.............................................................di......................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernytaan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Palemraya, 2019
SITI HAWA, SKM

Tembusan:
1. .........................................
2. .........................................

BERITA ACARA
NOMOR:............................
Pada hari ini tanggal......................................................................................
...................................................kami masing-masing:
1. ............................................yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

(menurut nama, nip, pangkat/ gol, jabatan dan alamat)
2...................................................................yang selanjutnya disebut Pihak

Kedua
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................
Dibuat di.................
Pihak Kedua Pihak Pertama
SITI HAWA, SKM

NAMA NIP 196904111997032003
NIP
Mengetahui/ Mengesahkan
NAMA PEJABAT
NIP

NOTULEN
Sidang/ Rapat :
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Acara : 1.
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan sidang/ Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Peserta sidang/ Rapat :1.

2. dan seterusnya
Kegiatan sidang/ Rapat : 1.
2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Penutup :
PIMPINAN SIDANG/ RAPAT
SITI HAWA, SKM

NIP 196904111997032003

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :..................................................................................................
Tanggal :..................................................................................................
.
Waktu :..................................................................................................
.
Tempat :..................................................................................................
.
Acara :..................................................................................................
.
NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KET

PANGKAT
1.
2.
3.
dst
Palemraya, 2019
SITI HAWA, SKM

NIP 196904111997032003

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT (SKBS)

Nomor: 440/ /SKBS/PKM-PR.TU/ / 2019

a. Nama :
b. Jabatan :
Menerangkan bahwa:
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
f. Maksud :Berdasarkan pemeriksaan kami, yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT/ TIDAK SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : Mmhg
Pengelihatan :
Pendengaran :
Palemraya,
Yang Memeriksa,
dr.
No. SIP
Catatan : Masa berlaku surat 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan.

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /SK/ PKM-PR/ / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

c. Nama :
d. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
e. Nama :
f. Umur :
g. Alamat :
h. Jenis Kelamin :
i. Pekerjaan :
j. Maksud :Diberikan istirahat sakit, selama: ...........( )
hari, terhitung tanggal,
.................................s/d ........................................... Tahun 2019.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.
Palemraya, ............................2019
Yang memeriksa,
dr.
No. SIP

KATA PENGANTAR Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar –

1. Kepala Dinas Kesehatan beserta staf yang telah memberikan

Kami menyadari mungkin masih banyak kekurangan dalam penyusunan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya1

Penyusunan Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Palemraya merupakan

Ketentuan tentang tata naskah Puskesmas Palemraya mengacu pada :

1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata

B. Maksud dan Tujuan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya2

1. Kabupaten adalah Kabupaten Ogan Ilir;

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya3

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya4

Asas tata naskah dinas terdiri dari :

a. Asas efisien dan efektif;

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya5

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya6

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya7

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya8

a. Kop naskah dinas jabatan; dan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya9

B.Pedoman Tata Naskah Akreditasi

1. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

a. Jenis DokumenBerdasarkan Sumber

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

b. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

c. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya11

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya12

III. Tanggung Jawab Manajemen:

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Palemraya15

Bab IV. Analisis Kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan

2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian

3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal

4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/ panduan

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Bab II Gambaran Umum FKTP

Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP

Bab IV Struktur Organisasi FKTP

Bab V Struktur Organisasi FKTP

Bab VI Uraian Jabatan

Bab VII Tata Hubungan Kerja

Bab VIII Pola ketenagaan dan Kualifikasi Personil

Bab IX Kegiatan Orientasi

Bab X Pertemuan/ Rapat

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

D. Ruang Lingkup Pedoman

Bab II Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Bab III Standar Fasilitas

Bab IV Tata Laksana Pelayanan

Bab VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/ Program

Bab VII Keselamatan Pasien