NO. RM
DATA PASIEN
No. JKN :
Nama :
Nama Ibu / Ayah :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Telepon : Cacat :
Pekerjaan : Penyakit/Kelainan :
Nama Orang Tua : Dalam Keluarga
(Jika Pasien Anak) Riwayat Alergi :
Penyakit Penting :
ODONTOGRAM
LembarPerawatan Gigi: