Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UPTD PUSKESMAS PALEMRAYA


Jalan Lintas Timur KM 27 Perumahan PalemrayaKec. Indralaya Utara Kode Pos 30662
Provinsi Sumatera Selatan
Telepon 082177187131 e-mail : pkmpalem.oi@gmail.com

NO. RM
DATA PASIEN
No. JKN :
Nama :
Nama Ibu / Ayah :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Telepon : Cacat :
Pekerjaan : Penyakit/Kelainan :
Nama Orang Tua : Dalam Keluarga
(Jika Pasien Anak) Riwayat Alergi :
Penyakit Penting :

ODONTOGRAM

LembarPerawatan Gigi:

TANGGA (S) (O) (A) (P) (TX)


NO KET
L SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING TINDAKAN
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS PALEMRAYA
Jalan Lintas Timur KM 27 Perumahan PalemrayaKec. Indralaya Utara Kode Pos 30662
Provinsi Sumatera Selatan
Telepon 082177187131 e-mail : pkmpalem.oi@gmail.com

Lembar Perawatan Gigi:

TANGGA (S) (O) (A) (P) (TX)


NO KET
L SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING TINDAKAN

Anda mungkin juga menyukai