TANGGAL DAN NAMA PEJABAT DALAM PENILAIAN

NO KETERANGAN TANGGAL
1 ( TANGGAL PEJABAT PENILAI )
( TANGGAL PNS YANG DINILAI )
( TANGGAL ATASAN PEJABAT PENILAI )

2 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

3 PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

4 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
PENILAIAN

NAMA

AAA
111
AAA
AAA
AAA

BBB
222
BBB
BBB
BBB

CCC
333
CCC
CCC
CCC
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama BBB 1 Nama AAA
2 NIP 222 2 NIP 111
3 Pangkat/Gol.Ruang BBB 3 Pangkat/Gol.Ruang AAA
4 Jabatan BBB 4 Jabatan AAA
5 Unit Kerja BBB 5 Unit Kerja AAA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUALITAS /
KUANTITAS / OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Kegiatan A 1 dok 100 12 bulan -

2 Kegiatan B 24 dok 100 12 bulan -

3 Kegiatan C 216 dok 100 12 bulan -

4 Kegiatan D 12 dok 100 12 bulan -

5 Kegiatan E 3 keg 100 12 bulan -

6 Kegiatan F 3 keg 100 12 bulan -

7 Kegiatan G 12 berkas 100 12 bulan -

Cilacap, Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBB AAA
NIP. 222 NIP. 111

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian:
NO TARGET REALISASI NILAI
I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ AK Kuant/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
Output Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Kegiatan A 0 1 dok 100 12 bulan - 0 1 dok 85.00 12 bulan - 261.00 87.00

2 Kegiatan B 0 24 dok 100 12 bulan - 0 24 dok 80.00 12 bulan - 256.00 85.33

3 Kegiatan C 0 216 dok 100 12 bulan - 0 216 dok 80.00 12 bulan - 256.00 85.33

4 Kegiatan D 0 12 dok 100 12 bulan - 0 12 dok 80.00 12 bulan - 256.00 85.33

5 Kegiatan E 0 3 keg 100 12 bulan - 0 3 keg 80.00 12 bulan - 256.00 85.33

6 Kegiatan F 0 3 keg 100 12 bulan - 0 3 keg 80.00 12 bulan - 256.00 85.33

7 Kegiatan G 0 12 berkas 100 12 bulan - 0 12 berkas 80.00 12 bulan - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Tugas Tambahan A
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

86.57
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Cilacap, .
Pejabat Penilai,

BBB
NIP. 222
9. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KABUPATEN CILACAP JANGKA WAKTU PENILAIAN

Tanggal : ……………………… BULAN : Januari - Desember 20….

10. DIBUAT TANGGAL : 30 Desember 1899 1 YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI a. N a m a AAA
b. N I P 111
c. Pangkat/Golongan ruang AAA
BBB d. Jabatan/pekerjaan AAA
NIP. 222 e. Unit Organisasi AAA
11. DITERIMA TANGGAL : ### 2 PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI a. N a m a BBB
b. N I P 222
c. Pangkat/Golongan ruang BBB
AAA d. Jabatan/pekerjaan BBB
NIP. 111 e. Unit Organisasi BBB
12. DITERIMA TANGGAL : 30 Desember 1899 3 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a CCC
b. N I P 333
c. Pangkat/Golongan ruang CCC
CCC d. Jabatan/pekerjaan CCC
NIP. 333 e. Unit Organisasi CCC
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
A. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.57 X 60% 51.94
1. Orientasi Pelayanan 87 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
b. Perilaku 4. Disiplin 86 Baik
Kerja 5. Kerjasama 85 Baik
6. Kepemimpinan -
Jumlah 429
Nilai rata - rata 85.80
Nialai Perilaku Kerja 85.80 X 40% 34.32
86.26
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
Tanggal :
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (apabila ada)
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABATA PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal : ………………………………….. Tanggal :

6. …………………………….. 8. ………………