FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Budi 1 Nama Jono
2 NIP 19751223200011000 2 NIP 197510121998101008
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda (III/a)
4 Jabatan Kasubag Kepegawaian 4 Jabatan Pengelola Kepegawaian
5 Unit Kerja RSUD Caruban Kab.Madiun 5 Unit Kerja RSUD Caruban Kab.Madiun
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengirim surat ke Unit Kerja 100 Berkas 100 12 bulan -

2 menyampaikan data ke pimpinan 250 Dokumen 100 12 bulan -

3 memeriksa data pasien 140 Dokumen 100 12 bulan -

4 memasukan data dalam sistem 200 Data 100 12 bulan -

5 menyimpan data 400 Data 100 12 bulan -

6 melaksanakan tugas yang di perintahkan 12 Laporan 100 12 bulan -

7 Menata Berkas masuk 20 Dokumen 100 12 bulan -
8 Mencatat Berkas masuk 30 Dokumen 100 12 bulan -
9 Mencatat KGB 25 Data 100 12 bulan -
10 Mencetak KGB 40 Data 100 12 bulan -
11 memasukan data dalam sistem 55 Laporan 100 12 bulan -
12 Mencatat laporan abasen 41 Berkas 100 12 bulan -

Madiun, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Budi Jono
19751223200011000 197510121998101008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

100 12
1 Mengirim surat ke Unit Kerja 0
50 Berkas 100 6 bulan - 0 50 Berkas 80 6 bulan - 256.00 85.33
250 12
2 memeriksa data pasien 0
125 Dokumen 100 6 bulan - 0 125 Dokumen 90 6 bulan - 266.00 88.67
140 12
3 memeriksa data pasien 0
70 Dokumen 100 6 bulan - 0 70 Dokumen 91 6 bulan - 267.00 89.00
200 12
4 memasukan data dalam sistem 0
100 Data 100 6 bulan - 0 100 Data 90 6 bulan - 266.00 88.67
400 12
5 menyimpan data 0
200 Data 100 6 bulan - 0 200
Data
90 6 bulan - 266.00 88.67

12 12
6 melaksanakan tugas yang di perintahkan 0
6 Laporan 100 6 bulan - 0 6 Laporan 88 6 bulan - 264.00 88.00

20 12
7 Menata Berkas masuk 0
50 Dokumen 100 6 bulan - 0 50 Dokumen 80 6 bulan - 256.00 85.33
30 12
8 Mencatat Berkas masuk 0
50 Dokumen 100 6 bulan - 0 50 Dokumen 80 6 bln - 256.00 85.33
25 12
9 Mencatat KGB 0
50 Laporan 100 6 bulan - 0 50 Data 80 6 bln - 256.00 85.33
40 12
10 memasukan data dalam sistem 0
50 Data 100 6 bulan - 0 50 Data 80 6 bln - 256.00 85.33
55 12
11 memasukan data dalam sistem 0
50 Data 100 6 bulan - 0 50 Laporan 80 6 bln - 256.00 85.33
41 12
12 Mencatat laporan abasen 0
50 Laporan 100 6 bulan - 0 50 Berkas 80 6 bln - 256.00 85.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.69
Nilai Capaian SKP (Baik)
Madiun, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,

Budi
19751223200011000
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN JANGKA WAKTU PENILAIAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Jono

b.      N I P 197510121998101008
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Muda (III/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Pengelola Kepegawaian

e.      Unit Organisasi RSUD Caruban Kab.Madiun

Budi
NIP. 19751223200011000 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Budi
10. DITERIMA TANGGAL, 30 Juni 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19751223200011000

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubag Kepegawaian

Jono
NIP. 197510121998101008 e.      Unit Organisasi RSUD Caruban Kab.Madiun

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 30 Juni 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Agus

b.      N I P 19811220201101

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat 1

Agus
NIP. 19811220201101
d.      Jabatan/Pekerjaan Kasi

e.      Unit Organisasi RSUD Caruban Kab. Madiun