FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama nama atasan langsung 1 Nama nama pegawai yang dinilai
2 NIP nip atasan langsung 2 NIP nip pegawai yang dinilai
3 Pangkat/Gol.Ruang pangkat / gol ruang atasan langsung 3 Pangkat/Gol.Ruang pangkat/gol pegawai yang dinilai
4 Jabatan jabatan atasan langsung 4 Jabatan jabatan pegawai yang dinilai
5 Unit Kerja unit kerja 5 Unit Kerja unit kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Memproses administrasi surat menyurat dinas (surat masuk, surat keluar

1 0 4200 dokumen 100 12 Bulan -
dan pengarsipan) (contoh)

2 0 100 12 Bulan -

3 0 100 12 Bulan -

4 0 100 12 Bulan -

5 0 100 12 Bulan -

6 0 100 12 Bulan -

7 0 100 12 Bulan -

8 0 100 12 Bulan -

9 0 100 12 Bulan -

10 0 100 12 Bulan -
11 0 100 12 Bulan -

12 0 100 12 Bulan -

13 0 100 12 Bulan -

14 0 100 12 Bulan -

15 0 100 12 Bulan -

16 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
17

18 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
19

20 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
21

22 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
23

24 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
25

26 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
27

28 0 100 12 Bulan
 0 100 12 Bulan
29

30 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
31

32 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
33

34 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
35

36 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
37

38 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
39

40 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
41

42 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
43

44 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
45

46 0 100 12 Bulan
 0 100 12 Bulan
47

48 0 100 12 Bulan

0 100 12 Bulan
49

50 0 100 12 Bulan

Pejabat Penilai, Sawahlunto, 4 Januari 2021

dr. DESFARINA nama

19891202 201412 2 001 nip
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
PENGHITUNG NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
AN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Memproses administrasi surat menyurat dinas (surat masuk, surat keluar dan ### 12 -
1 pengarsipan) (contoh) 0 dokumen 100 Bulan 0 2450 dokumen 87 6 Bulan - 263.00 87.67
### 6 -
0 0 12 -
2 0 0 100 Bulan 0 7 0 85 6 Bulan - 261.00 87.00
7 6 -
0 0 12 -
3 0 0 100 Bulan 0 1 0 81 6 Bulan - 257.00 85.67
1 6 -
0 0 12 -
4 0 0 100 Bulan 0 7 0 83 6 Bulan - 259.00 86.33
7 6 -
0 0 12 -
5 0 0 100 Bulan 0 1 0 82 6 Bulan - 258.00 86.00
1 6 -
0 0 12 -
6 0 0 100 Bulan 0 1 0 84 6 Bulan - 260.00 86.67
1 6 -
0 0 12 -
7 0 0 100 Bulan 0 2 0 84 6 Bulan - 260.00 86.67
2 6 -
0 0 12 -
8 0 0 100 Bulan 0 2 0 85 6 Bulan - 261.00 87.00
2 6 -
0 0 12 -
9 0 0 100 Bulan 0 2 0 84 6 Bulan - 260.00 86.67
2 6 -
0 0 12 -
10 0 0 100 Bulan 0 2 0 86 6 Bulan - 262.00 87.33
2 6 -
0 0 12 -
11 0 0 100 Bulan 0 2 0 86 6 Bulan - 262.00 87.33
2 6 -
0 0 12 -
12 0 0 100 Bulan 0 2 0 85 6 Bulan - 261.00 87.00
2 6 -
0 0 12 -
13 0 0 100 Bulan 0 2 0 86 6 Bulan - 262.00 87.33
2 6 -
0 0 12 -
14 0 0 100 Bulan 0 1 0 86 6 Bulan - 262.00 87.33
1 6 -
0 0 12 -
15 0 0 100 Bulan 0 1 0 86 6 Bulan - 262.00 87.33
 0
15 0 0 100 Bulan 0 1 0 86 6 Bulan - 262.00 87.33
1 6 -
0 12
16 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 12
17 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 12
18 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 12
19 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

20 0 12
Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 12
21 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 12
22 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 12
23 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 12
24 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 12
25 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 12
26 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 12
27 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0
28 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0
29 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0
30 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0
31 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0
32 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0
33 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00
 0 0
34 Bulan 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
35 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
36 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
37 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
38 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
39 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
40 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
41 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
42 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
43 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
44 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
45 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
46 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
47 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
48 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
49 0 6 Bulan 0.00 0.00

0 0 Bulan
50 0 6 Bulan 0.00 0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

86.89
Nilai Capaian SKP (Baik)
Sawahlunto, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,

nama atasan langsung

nip atasan langsung
 UNSUR YANG DINILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.89 x 60%

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)
3. Komitmen (Buruk)
4. Disiplin (Buruk)
b. Perilaku
5. Kerjasama (Buruk)
Kerja
6. Kepemimpinan (Buruk)
7. Jumlah 0
8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8 REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI

Atasan langsung
0

10. DITERIMA TANGGAL, 1 Juli 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

nama pegawai yang dinilai

nip pegawai yang dinilai

11. DITERIMA TANGGAL, 2 Juli 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI

Atasan dari atasan langsung

0
Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
52.13

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

0.00 PENILAI ATAS KEBERATAN

52.13
(Sedang)

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO JANGKA WAKTU PENILAIAN
Nama OPD BULAN : 4 Januari /d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a.      N a m a nama pegawai yang dinilai

b.      N I P nip pegawai yang dinilai

LAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT pangkat/gol pegawai yang dinilai

d.      Jabatan/Pekerjaan jabatan pegawai yang dinilai

g e.      Unit Organisasi unit kerja

2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Atasan langsung

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ENILAI a.      N a m a Atasan dari atasan langsung

b.      N I P

ngsung c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

JA

TU PENILAIAN
nuari /d 30 Juni 2021

ng dinilai

dinilai

wai yang dinilai

yang dinilai

an langsung