FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sobri, SKM 1 Nama Dewi Anggraini

2 NIP 19610220 198003 1 001 2 NIP 19791109 200701 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I - III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur - II/c
4 Jabatan Kasubbag TU 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kaduhejo 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kaduhejo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/ KUAL/
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU

1 Melaksanakan penerimaan / registrasi pasien di loket pendaftaran 0 300 Laporan 100 12 Bulan -

2 Melaksanakan pencatatan pada buku registrasi kunjungan pasien 0 300 Laporan 100 12 Bulan -

3 Mengatur distribusi pasien 0 300 Laporan 100 12 Bulan -

4 Melaksanakan rekapitulasi kunjungan pasien bulanan 0 12 Laporan 100 12 Bulan -

5 Melaksanakan rekapitulasi kunjungan pasien tahunan 0 1 Laporan 100 12 Bulan -

Pandeglang, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sobri, SKM Dewi Anggraini

19610220 198003 1 001 19791109 200701 2 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan penerimaan / registrasi pasien di loket

1 pendaftaran 0 300 Laporan 100 12 Bulan - 0 255 Laporan 80 12 Bulan - 241.00 80.33

2 Melaksanakan pencatatan pada buku registrasi 0 300 Laporan 100 12 Bulan - 0 265 Laporan 80 12 Bulan - 244.33 81.44
kunjungan pasien
3 Mengatur distribusi pasien 0 300 Laporan 100 12 Bulan - 0 246 Laporan 79 12 Bulan - 237.00 79.00
4 Melaksanakan rekapitulasi kunjungan pasien bulanan 0 12 Laporan 100 12 Bulan - 0 11 Laporan 78 12 Bulan - 245.67 81.89
Melaksanakan rekapitulasi kunjungan pasien tahunan
5 0 1 Laporan 100 12 Bulan - 0 1 Laporan 79 12 Bulan - 255.00 85.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.53
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pandeglang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Sobri, SKM
19610220 198003 1 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.53 x 60% 48.92

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 395

8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

80.52

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Dewi Anggraini

b.      N I P 19791109 200701 2 007

9. DIBUAT TANGGAL 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur - II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Pelaksana

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Kaduhejo

Sobri, SKM
19610220 198003 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Sobri, SKM

10. DITERIMA TANGGAL 03 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 196102201980031000.

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I - III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Tata Usaha

Dewi Anggraini
19791109 200701 2 007 e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Kaduhejo

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL 04 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Ahmad Mursidi, SKM, MKM

b.      N I P 19680704 200003 1 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina - IV/a

Ahmad Mursidi, SKM, MKM
19680704 200003 1 006
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang