FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama WAHYUDI,SKM 1 Nama ARIF RUSMAN
2 NIP 19731215 200012 1 001 2 NIP 197712112012121 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda / II A
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pengurus Barang
5 Unit Kerja UPTD. PuskesmasTanjung Pura 5 Unit Kerja UPTD. PuskesmasTanjung Pura
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun Perencanaan dan evaluasi Barang Puskesmas 12 Dokumen 100 2 Bulan -

2 Mencatat Penerimaan barang 160 Kegiatan 100 12 Bulan -

3 Pengecekan terhadap penerimaan barang 160 Dokumen 100 12 Bulan -

4 Pencatatan dan Pelaporan 160 Kegiatan 100 12 Bulan -

5 Mengantar Laporan barang 80 Data 100 12 Bulan -

Ketapang, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WAHYUDI,SKM ARIF RUSMAN

NIP. 19731215 200012 1 001 NIP. 197712112012121 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Juni 2019

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Menyusun Perencanaan dan evaluasi Barang

1
Puskesmas
0 12 Dokumen 100 2 Bulan 0 0 6 Dokumen 85 2 Bulan 0

2 Mencatat Penerimaan barang 0 160 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 60 Kegiatan 83 6 Bulan 0

3 Pengecekan terhadap penerimaan barang 0 160 Dokumen 100 12 Bulan 0 0 60 Dokumen 81 6 Bulan 0

4 Pencatatan dan Pelaporan 0 160 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 60 Kegiatan 88 6 Bulan 0

5 Mengantar Laporan barang 0 80 Data 100 12 Bulan 0 0 30 Data 86 6 Bulan 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS /

UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Ketapang, 31 Juni 201

Pejabat Penilai

WAHYUDI,SKM
NIP. 19731215 200012 1
CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
13 14

211.00 70.33

246.50 82.17

244.50 81.50

251.50 83.83

249.50 83.17

RO/TO*30*30% 0
RO/TO*10*10% 0
80.20
paian SKP (Baik)

Ketapang, 31 Juni 2019

Pejabat Penilai

WAHYUDI,SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
 ANAK LAMPIRAN I-g
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 1 TAHUN 2003
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
PEMERINTAH NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAHAN KABUPATEN KETAPANG JANGKA WAKTU PENILAIAN
2 Januari s/d 31 Desember 2014

1 YANG DINILAI
a. N a m a ARIF RUSMAN
b. N I P 197712112012121 001
c. Pangkat, Golongan / Ruang Pengatur Muda / II A
d. Jabatan / Pekerjaan Pengurus Barang
e. Unit Organisasi UPTD. PuskesmasTanjung Pura
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a WAHYUDI,SKM
b. N I P 19731215 200012 1 001
c. Pangkat, Golongan / Ruang Penata / III C

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD. PuskesmasTanjung Pura
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a TRI PRABOWO
b. N I P 19640616 198603 1 021
c. Pangkat, Golongan / Ruang Penata / III C
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi UPTD. PuskesmasTanjung Pura
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) /
80.20 X 60% 48.12
Nilai Prestasi Akademik
b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik
Kerja 2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimipinan 0
Jumlah 401
Nilai rata-rata 80.20
 Nilai Perilaku Kerja 80.20 X 40% 32.08
80.20
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tidak Ada
TANGGAL .........................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tidak Ada

TANGGAL .........................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tidak Ada
TANGGAL .........................
8. LAIN-LAIN

Tidak Ada
TANGGAL .........................

9. DIBUAT TANGGAL 30 AGUSTUS 2014.

PEJABAT PENILAI,
10. DITERIMA TANGGAL 2 SEPTEMBER 2014. WAHYUDI,SKM
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 19731215 200012 1 001

ARIF RUSMAN
197712112012121 001 11. DITERIMA TANGGAL 4 SEPTEMBER 2014.
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Juli s.d. 24 Oktober 2019

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Menyusun Perencanaan dan evaluasi Barang

1
Puskesmas
0 12 Dokumen 100 2 Bulan 0 0 3 Dokumen 82 2 Bulan 0

2 Mencatat Penerimaan barang 0 160 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 60 Kegiatan 80 3 Bulan 0

3 Pengecekan terhadap penerimaan barang 0 160 Dokumen 100 12 Bulan 0 0 60 Dokumen 81 3 Bulan 0

4 Pencatatan dan Pelaporan 0 160 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 60 Kegiatan 82 3 Bulan 0

5 Mengantar Laporan barang 0 80 Data 100 12 Bulan 0 0 20 Data 82 3 Bulan 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS /

UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Ketapang, 24 Oktober 2
Pejabat Penilai

SUDIRMAN SINAGA,SKM.
NIP.19691117 199302 1
CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
13 14

183.00 61.00

268.50 89.50

269.50 89.83

270.50 90.17

258.00 86.00

RO/TO*30*30% 0
RO/TO*10*10% 0
83.30
paian SKP (Baik)

Ketapang, 24 Oktober 2019

Pejabat Penilai

SUDIRMAN SINAGA,SKM.M.Kes
NIP.19691117 199302 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 25 Oktober s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Menyusun Perencanaan dan evaluasi Barang

1
Puskesmas
0 12 Dokumen 100 2 Bulan 0 0 3 Dokumen 82 2 Bulan 0

2 Mencatat Penerimaan barang 0 160 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 60 Kegiatan 80 3 Bulan 0

3 Pengecekan terhadap penerimaan barang 0 160 Dokumen 100 12 Bulan 0 0 60 Dokumen 81 3 Bulan 0

4 Pencatatan dan Pelaporan 0 160 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0 60 Kegiatan 82 3 Bulan 0

5 Mengantar Laporan barang 0 80 Data 100 12 Bulan 0 0 20 Data 82 3 Bulan 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS /

UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Ketapang, 31 Desember 2
Pejabat Penilai

NUHDI ARFARISY,ST,M
NIIP.19780522 200903 1
CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
13 14

183.00 61.00

268.50 89.50

269.50 89.83

270.50 90.17

258.00 86.00

RO/TO*30*30% 0
RO/TO*10*10% 0
83.30
paian SKP (Baik)

Ketapang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai

NUHDI ARFARISY,ST,M.Kes
NIIP.19780522 200903 1 006
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DI NILAI
a. Nama : ARIF RUSMAN
b. NIP : 197712112012121 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda / II A
d. Jabatan : Pengurus Barang
e. Unit Kerja : UPTD. PuskesmasTanjung Pura
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : NUHDI ARFARISY,ST,M.Kes
b. NIP : 19780522 200903 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD. PuskesmasTanjung Pura
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H.RUSTAMI,SKM,M.Kes
b. NIP : 19630512 198511 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK I / IV B
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

JANUARI 2019 S/D DESEMBER 2019

NAMA PEGAWAI ARIF RUSMAN

NIP 197712112012121 001
PANGKAT / GOL Pengatur Muda / II A
JABATAN Pengurus Barang
UNIT KERJA UPTD. PuskesmasTanjung Pura

TAHUN 2019
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : Puskesmas Tanjung Pura JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2019
1 YANG DINILAI
a. Nama ARIF RUSMAN
b. NIP 197712112012121 001
c. Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda / II A
d. Jabatan Pengurus Barang
e. Unit Kerja UPTD. PuskesmasTanjung Pura
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama NUHDI ARFARISY,ST,M.Kes
b. NIP 19780522 200903 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C
d. Jabatan Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja UPTD. PuskesmasTanjung Pura
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama H.RUSTAMI,SKM,M.Kes
b. NIP 19630512 198511 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA TK I / IV B
d. Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 83.30 X 60% 50.0
b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 84 Baik
2. Integritas 83 Baik
3. Komitmen 83 Baik
4. Disiplin 83 Baik
5. Kerjasama 82 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 415
8. Nilai Rata-rata 83.00 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.2
83.2
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL

Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Taggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBE Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
Pejabat Penilai

NUHDI ARFARISY,ST,M.Kes
NIP. 19780522 200903 1 006

10 DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ARIF RUSMAN
NIP197712112012121 001
TANGGAL
 11. Diterima Tanggal, 7 Januari 2020
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

H.RUSTAMI,SKM,M.Kes
NIP.19630512 198511 1 003

BUKU CATATAN PENILAIAN PRILAKU PNS

NAMA : ARIF RUSMAN

NIP : 197712112012121 001
NAMA / NIP DAN PARAF
NO TANGGAL URAIAN PEJABAT PENILAI
Penilaian SKP bulan 2 Januari s/d 31 Juni 2019
dgn jumlah 80.20
sedangkan penilaian prilaku kerja adalah
sebagai berikut :
1. Orientasi Pelayanan 84 Baik
2. Integritas 83 Baik Pejabat Penilai
3. Komitmen 83 Baik
4. Disiplin 83 Baik
5. Kerjasama 82 Baik
6. Kepemimpinan WAHYUDI,SKM
Jumlah 415 NIP. 19731215 200012 1 001
Nilai Rata-rata 83 Baik

BUKU CATATAN PENILAIAN PRILAKU PNS

NAMA : ARIF RUSMAN

NIP : 197712112012121 001
NAMA / NIP DAN PARAF
NO TANGGAL URAIAN PEJABAT PENILAI
Penilaian SKP bulan 1 juli s/d 24 Oktober 2019
dgn jumlah 83.30
 sedangkan penilaian prilaku kerja adalah
sebagai berikut :
1. Orientasi Pelayanan 84 Baik
2. Integritas 83 Baik Pejabat Penilai
3. Komitmen 83 Baik
4. Disiplin 83 Baik
5. Kerjasama 82 Baik
6. Kepemimpinan SUDIRMAN SINAGA,SKM.M.Kes
Jumlah 415 NIP.19691117 199302 1 001
Nilai Rata-rata 83 Baik

BUKU CATATAN PENILAIAN PRILAKU PNS

NAMA : ARIF RUSMAN

NIP : 197712112012121 001
NAMA / NIP DAN PARAF
NO TANGGAL URAIAN PEJABAT PENILAI
Penilaian SKP bulan 25 Oktober s/d 31 Desember 2019
dgn jumlah -
sedangkan penilaian prilaku kerja adalah
sebagai berikut :
1. Orientasi Pelayanan 84 Baik
2. Integritas 83 Baik Pejabat Penilai
3. Komitmen 83 Baik
4. Disiplin 83 Baik
5. Kerjasama 82 Baik
6. Kepemimpinan NUHDI ARFARISY,ST,M.Kes
Jumlah 415 NIIP.19780522 200903 1 006
Nilai Rata-rata 83 Baik
 JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2019
N PENILAIAN PRILAKU PNS

N PENILAIAN PRILAKU PNS

N PENILAIAN PRILAKU PNS