FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Assadat Budiman, SKM 1 Nama Manto, S.Kep
2 NIP 19630805 198703 1 011 2 NIP 198307052010011015
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I/ IIId
4 Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Kasubbag Umum dan Kepegawaian
5 Unit Kerja UPTD RSUD Bangka Tengah 5 Unit Kerja UPTD RSUD Bangka Tengah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Pengendalian Surat Masuk 1000 surat 100 12 bulan -

Menyelenggarakan kegiatan diklat dan orientasi pegawai dan mahasiswa
2 magang 12 laporan 100 12 bulan -
Melakukan rekonsiliasi data kepegawaian RSUD ke BKPSDMD Kab. Bangka
3 Tengah 4 data 100 12 bulan -

4 Membuat Anjab dan ABK sesuai SOTK UPTD RSUD Bangka Tengah 100 dokumen 100 12 bulan -

5 3 dokumen 100 3 bulan -

### Mengusulkan formasi/kebutuhan SDM melalui pengadaan CPNS dan kontrak

6 Pengurusan administrasi cuti, izin pegawai 300 berkas 100 12 bulan -

7 Melakukan update data pegawai 12 laporan 100 12 bulan -

8 Melakukan pemeriksaan berkas kenaikan pangkat dan jabatan pegawai 100 berkas 100 12 bulan -

9 Membuat dokumentasi hukuman disiplin pegawai 10 dokumen 100 12 bulan -

10 Pengendalian Surat Keluar 2000 surat 100 12 bulan -

11 Memonitoring pelaksanaan layanan pengaduan masyarakat 2 laporan 100 2 bulan -

Koba, 02 Januari 2020

### Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

 Assadat Budiman, SKM Manto, S.Kep
19630805 198703 1 011 198307052010011015

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Pengendalian Surat Masuk 1000 surat 100 12 bulan - 0 900 surat 90 12 bulan - 256.00 85.33 87.00 1
2 Menyelenggarakan kegiatan diklat dan orientasi pegawai dan mahasiswa magang 12 laporan 100 12 bulan - 0 10 laporan 83 12 bulan - 242.33 80.78 78.33 1

3 Melakukan rekonsiliasi data kepegawaian RSUD ke BKPSDMD Kab. Bangka Tengah 4 data 100 12 bulan - 0 4 data 83 12 bulan - 259.00 86.33 72.00 1

4 Membuat Anjab dan ABK sesuai SOTK UPTD RSUD Bangka Tengah 100 dokumen 100 12 bulan - 0 85 dokumen 85 12 bulan - 246.00 82.00 77.48 1

5 Mengusulkan formasi/kebutuhan SDM melalui pengadaan CPNS dan kontrak 3 dokumen 100 3 bulan - 0 3 dokumen 90 3 bulan - 266.00 88.67 72.71 1

6 Pengurusan administrasi cuti, izin pegawai 300 berkas 100 12 bulan - 0 246 berkas 83 12 bulan - 0.00 0.00
7 Melakukan update data pegawai 12 laporan 100 12 bulan - 0 12 laporan 90 12 bulan - 0.00 0.00

8 Melakukan pemeriksaan berkas kenaikan pangkat dan jabatan pegawai 100 berkas 100 12 bulan - 0 80 berkas 80 12 bulan - 0.00 0.00

9 Membuat dokumentasi hukuman disiplin pegawai 10 dokumen 100 12 bulan - 0 8 dokumen 80 12 bulan - 0.00 0.00

10 Pengendalian Surat Keluar 2000 surat 100 12 bulan - 0 1850 surat 92 12 bulan - 0.00 0.00
11 Memonitoring pelaksanaan layanan pengaduan masyarakat 2 laporan 100 2 bulan - 0 11 laporan 92 2 bulan - 718.00 239.33

Nilai Capaian SKP 84.02

(Baik)

02 Januari 2021

Pejabat Penilai,

Assadat Budiman, SKM 75.89 1

19630805 198703 1 011 75.89 ###

78.67 ###
75.89 ###
87.00 ###

78.09 ###

#REF!
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

85.33333333 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256
80.77777778 0 #VALUE! 83.3333333 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.3333333 0.0000 #VALUE! 242.333333

86.33333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259 0.0000 #VALUE! 259

82 0 #VALUE! 85 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246 0.0000 #VALUE! 246

88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0 #VALUE! 266

82 83
100 90

80 80

80 80

92.5 92

239.3333333 0 #VALUE! 550 92 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 718 0 #VALUE! 718

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 256 256

242.3333 242.333333

259 259

246 246

266 266

718 718

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.02 x 60% 50

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan ─ ─
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 66.67 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

82.41

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD RSUD BANGKA TENGAH BULAN : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Manto, S.Kep

b.      N I P 19830705 201001 1 015

9. DIBUAT TANGGAL, 04 JANUARI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I/ IIId

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Umum dan Kepegawaian

e.      Unit Organisasi UPTD RSUD Bangka Tengah

dr. Yeni Marlina, Sp.PD
19770630 200501 2 007 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Yeni Marlina, Sp.PD

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19770630 200501 2 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. 1 /IIId

d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur

Manto, S.Kep
19830705 201001 1 015
e.      Unit Organisasi UPTD RSUD Bangka Tengah

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. H. Bahrun Siregar Sutrisno, M.Kes

b.      N I P 19660602 200212 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda /IVc

dr. H. Bahrun Siregar Sutrisno, M.Kes
19640602 200212 1 005 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Bangka Tengah

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Bangka Tengah