INPUT DATA UTAMA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : SIGIT PURNOMO
b. NIP : 198203232009011009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur TK I - II/d
d. Jabatan : Pengelola Kepegawain
e. Unit Kerja : Kasubag Kepegawaian
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : NUR SALIM MUKHLIS, SH
b. NIP : 198112172011011008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata - III/c
d. Jabatan : Kasubag Kepegawain
e. Unit Kerja : Bidang Tata Usaha
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : SUCI WURYANI S.Sos
b. NIP : 197104151992022003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
d. Jabatan : Kepala Bidang Tata Usaha
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Caruban
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : SIGIT PURNOMO

NIP : 198203232009011009
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur TK I - II/d
Jabatan : Pengelola Kepegawain
Unit Kerja : Kasubag Kepegawaian

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : NUR SALIM MUKHLIS, SH 1 Nama : SIGIT PURNOMO
2 NIP : 198112172011011008 2 NIP : 198203232009011009
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata - III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur TK I - II/d
4 Jabatan : Kasubag Kepegawain 4 Jabatan : Pengelola Kepegawain
5 Unit Kerja : Bidang Tata Usaha 5 Unit Kerja : Kasubag Kepegawaian
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 286 dokumen 100 1 Bulan

2 12 OPD 100 12 Bulan

3 7200 dokumen 100 12 Bulan

4 1 kegiatan 100 12 Bulan

5 179 surat 100 12 Bulan

6 400 ASN 100 12 Bulan

7 500 dokumen 100 12 Bulan

Madiun, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NUR SALIM MUKHLIS, SH SIGIT PURNOMO

NIP.198112172011011008 NIP.198203232009011009
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNG NILAI
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya AN CAPAIAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 - 286 143 dokumen 100 1 1 Bulan 143 dokumen 94 1 Bulan 270 90.00

2 - 12 6 OPD 100 12 6 Bulan 6 OPD 95 6 Bulan 271 90.33

3 - 7200 3600 dokumen 100 12 6 Bulan 3600 dokumen 96 6 Bulan 272 90.67

4 - 1 1 kegiatan 100 12 6 Bulan 1 kegiatan 97 6 Bulan 273 91.00

5 - 179 139 surat 100 12 6 Bulan 139 surat 98 6 Bulan 274 91.33

6 - 400 200 ASN 100 12 6 Bulan 200 ASN 99 6 Bulan 275 91.67

7 - 500 250 dokumen 100 12 6 Bulan 250 dokumen 100 6 Bulan 276 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreativitas)
(kreativitas)

91.00
Nilai Capaian SKP

(Sangat Baik)

Madiun, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP.198112172011011008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SIGIT PURNOMO

NIP : 198203232009011009

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian Penilai
1 2 3 4

4 Januari s/d 30 Juni Penilaian SKP 4 Januari s/d 30 Juni 2021 = 91.00
2021

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 86 (Baik)

PEJABAT PENILAI
Integritas = 87 (Baik)

Komitmen = 88 (Baik)

Disiplin = 88 (Baik)

Kerjasama = 87 (Baik) NUR SALIM MUKHLIS, SH

Kepemimpinan = (Buruk) NIP.198112172011011008

Jumlah = 436

Nilai Rata-rata = 87.20 (Baik)

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 91.00 x 60% 54.60

1. Orientasi Pelayanan 86.00 (Baik)

2. Integritas 87.00 (Baik)

3. Komitmen 88.00 (Baik)

4. Disiplin 88.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 87.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 436.00

8. Nilai rata – rata 87.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 87.20 x 40% 34.88

89.48
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (Apabila Ada)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

KASUBAG KEPEGAWAIAN BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a. Nama : SIGIT PURNOMO

9. DIBUAT TANGGAL, 5 JULI 2021 b. NIP : 198203232009011009

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan/Ruang : Pengatur TK I - II/d

d. Jabatan/Pekerjaan : Pengelola Kepegawain

NUR SALIM MUKHLIS, SH e. Unit Organisasi : Kasubag Kepegawaian

NIP. 198112172011011008 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JULI a. Nama : NUR SALIM MUKHLIS, SH

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP : 198112172011011008

c. Pangkat, Golongan/Ruang : Penata - III/c

SIGIT PURNOMO d. Jabatan/Pekerjaan : Kasubag Kepegawain

NIP. 198203232009011009 e. Unit Organisasi : Bidang Tata Usaha

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama : SUCI WURYANI S.Sos

b. NIP : 197104151992022003

SUCI WURYANI S.Sos c. Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina - IV/a

NIP. 197104151992022003 d. Jabatan/Pekerjaan : Kepala Bidang Tata Usaha

e. Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Caruban

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama : NUR SALIM MUKHLIS, SH Nama : SIGIT PURNOMO

NIP : 198112172011011008 NIP : 198203232009011009

Pangkat/Gol Ruang : Penata - III/c Pangkat/Gol Ruang : Pengatur TK I - II/d

Jabatan : Kasubag Kepegawain Jabatan : Pengelola Kepegawain

Unit Kerja : Bidang Tata Usaha Unit Kerja : Kasubag Kepegawaian

Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 91.00

b. Perilaku Kerja Pegawai 87.20

NILAI PRESTASI KERJA PNS 89.48

Madiun, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

NUR SALIM MUKHLIS, SH SIGIT PURNOMO

NIP.198112172011011008 NIP.198203232009011009
 89.48

110.36 110.36
 SKP PEJABAT ADMINISTRASI

BKD Pemerintah Kabupaten Madiun Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : SIGIT PURNOMO Nama : NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP : 198203232009011009 NIP : 198112172011011008
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur TK I - II/d Pangkat/Gol. Ruang : Penata - III/c
Jabatan : Pengelola Kepegawain Jabatan : Kasubag Kepegawain
Unit Kerja : Kasubag Kepegawaian Unit Kerja : Bidang Tata Usaha

RENCANA KINERJA ATASAN

NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET SATUAN
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 (Rencana Kinerja Atasan Rencana Kinerja Utama Kuantitas Jumlah 143 dokumen
Langsung/Unit 1 ( diisi dengan rencana kinerja yang telah di
Kerja/Organisasi yang tuangkan dalam matriks peran dan hasil serta sesuai Kualitas Tingkat kesesuaian 100 persen
diintervensi) dengan tugas pokok jabatan)
Waktu Waktu penyelesaian 1 bulan
2 Rencana Kinerja utama 2 Kuantitas Jumlah 6 OPD
(dapat di tambahkan direktif untuk pencapaian sasaran
organisasi/unit kerja yang sesuai dengan tugas pokok
Jabatan) Kualitas Tingkat kesesuaian 100 persen

Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan

3 Kuantitas Jumlah 3600 dokumen

Kualitas Tingkat kesesuaian 100 persen

Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan

4 Kuantitas Jumlah 1 kegiatan
Kualitas Tingkat kesesuaian 100 persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
 RENCANA KINERJA ATASAN
NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET SATUAN
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)

5 Kuantitas Jumlah 140 surat
Kualitas Tingkat kesesuaian 100 persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
6 Kuantitas Jumlah 200 ASN
Kualitas Tingkat kesesuaian 100 persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
7 Kuantitas Jumlah 250 dokumen
Kualitas Tingkat kesesuaian 100 persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

Madiun, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

SIGIT PURNOMO NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP.198203232009011009 NIP.198112172011011008
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI

BKD Pemerintah Kabupaten Madiun PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : SIGIT PURNOMO Nama : NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP : 198203232009011009 NIP : 198112172011011008
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur TK I - II/d Pangkat/Gol Ruang : Penata - III/c
Jabatan : Pengelola Kepegawain Jabatan : Kasubag Kepegawain
Unit Kerja : Kasubag Kepegawaian Unit Kerja : Bidang Tata Usaha

CAPAIAN RENCANA KINERJA

Metode
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Cascasdin
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
g
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 (Rencana Kinerja Atasan Rencana Kinerja Utama
Langsung/Unit 1 ( diisi KUANTITAS Jumlah 143 143 NORMAL 100% Baik
Kerja/Organisasi dengan rencana kinerja yang telah
yang diintervensi) di tuangkan dalam matriks peran KUALITAS Tingkat kesesuaian 100 100 NORMAL 100% Baik
dan hasil serta sesuai dengan Baik 100 DIRECT 100.00
Waktu penyelesaian
tugas pokok jabatan)
WAKTU 1 1 NORMAL 100% Baik

2 0 Rencana Kinerja utama Jumlah

2 (dapat di KUANTITAS 6 6 NORMAL 100% Baik
tambahkan direktif untuk Tingkat kesesuaian
pencapaian sasaran KUALITAS 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.00
organisasi/unit kerja yang sesuai Waktu penyelesaian
dengan tugas pokok Jabatan) WAKTU 6 6 NORMAL 100% Baik

3 0 0 Jumlah
KUANTITAS 3600 3600 NORMAL 100% Baik

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 NORMAL 100% Baik

4 0 Jumlah
KUANTITAS 1 1 NORMAL 100% Baik
Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 NORMAL 100% Baik
5 0 Jumlah
KUANTITAS 140 140 NORMAL 100% Baik
Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.00

13
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
Metode
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Cascasdin
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
5 0 g
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Baik
(10)
100
(11)
DIRECT 100.00
(12)
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 NORMAL 100% Baik
6 0 Jumlah
KUANTITAS 200 200 NORMAL 100% Baik
Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 NORMAL 100% Baik
7 0 Jumlah
KUANTITAS 250 250 NORMAL 100% Baik
Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 NORMAL 100% Baik

100.00

B. KINERJA TAMBAHAN

Nilai Akhir SKP 100.00

Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

Madiun, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP.198112172011011008

14
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : SIGIT PURNOMO Nama : NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP : 198203232009011009 NIP : 198112172011011008
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur TK I - II/d Pangkat/Gol.Ruang : Penata - III/c
Jabatan : Pengelola Kepegawain Jabatan : Kasubag Kepegawain
Unit Kerja : Kasubag Kepegawaian Unit Kerja : Bidang Tata Usaha

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 109.00

2 Inisiatif Kerja 108.00
3 Komitmen 109.00
4 Kerjasama 107.00
5 Kepemimpinan 109.00

Nilai Akhir 108.40

Madiun, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP.198112172011011008
 LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM

JABATAN JENJANG JABATAN

Utama

Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Pratama

Administrator

Jabatan Administrasi Pengawas

Pelaksana

Utama

Madya
Jabatan Fungsional Keahlian
Muda

Pertama

Penyelia

Jabatan Fungsional Keterampilan Mahir

Terampil
Pemula
VERSI NILAI DALAM RANGE LEVEL YANG DIPERSYARATKAN

LEVEL YANG DIPERSYARATKAN RANGE NILAI PERILAKU KERJA

7 90-120

6-7 90-120

5-6 90-109

4-5 90-109

3-4 90-109

1-2 90-109

5-6 90-109

4-5 90-109

3-4 90-109

2-3 90-109

3-4 90-109
2-3 90-109
1-2 90-109
1-2 90-109
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : SIGIT PURNOMO Nama : NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP : 198203232009011009 NIP : 198112172011011008

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur TK I - II/d Pangkat/Gol Ruang : Penata - III/c
Jabatan : Pengelola Kepegawain Jabatan : Kasubag Kepegawain
Unit Kerja : Kasubag Kepegawaian Unit Kerja : Bidang Tata Usaha
Tanggal Penilaian : 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00

b. Perilaku Kerja Pegawai 108.40

Orientasi Pelayanan 109.00

Inisiatif Kerja 108.00

Komitmen 109.00

Kerjasama 107.00

Kepemimpinan 109.00

NILAI KINERJA PNS 102.52

c. Ide Baru 0.00

NILAI AKHIR 102.52

Madiun, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
 SIGIT PURNOMO NUR SALIM MUKHLIS, SH
NIP.198203232009011009 NIP.198112172011011008
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : SIGIT PURNOMO Nama : NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP : 198203232009011009 NIP : 198112172011011008
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur TK I - II/d Pangkat/Gol Ruang : Penata - III/c
Jabatan : Pengelola Kepegawain Jabatan : Kasubag Kepegawain
Unit Kerja : Kasubag Kepegawaian Unit Kerja : Bidang Tata Usaha
Tanggal Integrasi Penilaian : 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 108.29

Juli - Desember 102.52

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 105.41

PREDIKAT (Baik)

Madiun, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

SIGIT PURNOMO NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP.198203232009011009 NIP.198112172011011008
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SIGIT PURNOMO
NIP : 198203232009011009
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur TK I - II/d

JABATAN : Pengelola Kepegawain

UNIT KERJA : Kasubag Kepegawaian

2
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NUR SALIM MUKHLIS, SH
NIP : 198112172011011008
PANGKAT/GOL RUANG : Penata - III/c
JABATAN : Kasubag Kepegawain
UNIT KERJA : Bidang Tata Usaha
3
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SUCI WURYANI S.Sos
NIP : 197104151992022003
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina - IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Tata Usaha
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Caruban
4
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 105.00
NILAI PERILAKU KERJA : 106.80
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 105.30
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 105.30
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
:
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

10. Madiun, 6 Januari 2022 11. Madiun, 5 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

SIGIT PURNOMO NUR SALIM MUKHLIS, SH

NIP.198203232009011009 NIP.198112172011011008

12. Madiun, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
 SUCI WURYANI S.SOS
NIP.197104151992022003