FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. WIDODO MOH SUTOMO, MM 1 Nama dr. BUDI MULYONO
2 NIP 196403092002121001 2 NIP 19680516200501 1 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I - IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan 4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Plantungan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Plantungan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana kegiatan tahunan 1 kali 100 12 bulan -

2 Menyelenggarakan Lokakarya Mini 12 kali 100 12 bulan -

3 Melaporkan pendapatan rutin Puskesmas 12 kali 100 12 bulan -

4 Melaporkan pencapaian SPM/MDGs 12 laporan 100 12 bulan -

5 Melaporka SP3 Puskesmas 12 laporan 100 12 bulan -

6 Pembinaan Desa Siaga 12 desa 100 12 bulan -

7 Supervisi Posyandu 12 desa 100 12 bulan -

8 Supervisi Puskesmas Pembantu 12 kali 100 12 bulan -

9 Supervisi Bidan Desa 12 kali 100 12 bulan -

10 Menilai Kinerja Pegawai (SKP) 1 kali 100 12 bulan -

Jumlah Angka Kredit 0

Plantungan, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. WIDODO MOH SUTOMO, MM dr. BUDI MULYONO
NIP.196403092002121001 NIP.19680516200501 1 011
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun rencana kegiatan tahunan 1 kali 100 12 bulan 1 kali 81 12 bulan - 257.00 85.67

2 Menyelenggarakan Lokakarya Mini 12 kali 100 12 bulan 12 kali 78 12 bulan - 254.00 84.67

3 Melaporkan pendapatan rutin Puskesmas 12 kali 100 12 bulan 12 kali 78 12 bulan - 254.00 84.67

4 Melaporkan pencapaian SPM/MDGs 12 laporan 100 12 bulan 12 laporan 78 12 bulan - 254.00 84.67

5 Melaporka SP3 Puskesmas 12 laporan 100 12 bulan 12 laporan 79 12 bulan - 255.00 85.00

6 Pembinaan Desa Siaga 12 desa 100 12 bulan 12 desa 78 12 bulan - 254.00 84.67

7 Supervisi Posyandu 12 desa 100 12 bulan 12 desa 78 12 bulan - 254.00 84.67

8 Supervisi Puskesmas Pembantu 12 kali 100 12 bulan 12 kali 77 12 bulan - 253.00 84.33

9 Supervisi Bidan Desa 12 kali 100 12 bulan 12 kali 78 12 bulan - 254.00 84.67

10 Menilai Kinerja Pegawai (SKP) 1 kali 100 12 bulan 1 kali 81 1 bulan - 189.33 63.11

11

12
Jumlah Angka Kredit

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.61
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kendal , 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
dr. WIDODO MOH SUTOMO, MM
NIP.196403092002121001
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
A. Sasaran Kerja PNS (SKP) 82,61 X 60% 49.57

B. Prilaku Kerja

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

5. Kerja sama 76 (Baik) --- NIHIL ---

6. Kepemimpinan 79 (Baik)

7. Jumlah 482

8. Nilai Rata-Rata 80.3333 (Baik)

9. Nilai Prilaku Kerja 80,33 X 40% 32.13

81.70 Tanggal,
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

--- NIHIL --- --- NIHIL ---

Tanggal, Tanggal,