FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. Malayana R,Nst,M.Ked(Clin.Path),Sp.PK Nama dr. Munawwar
NIP 19840106 200912 2 004 NIP 19820417 200804 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1/ III d
Jabatan Sekretaris Departemen Patologi Klinik Jabatan PPDS Patologi Klinik
Unit Kerja FK USU - Program PPDS Unit Kerja FK USU - Program PPDS
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyelesaikan Tugas - Tugas ilmiah - 3 Berkas 100 12 Bulan -

2 Presentasi Laporan Jaga - 8 kali 100 12 Bulan -

3 Mengikuti Kegiatan Morning Report - 120 Kali 100 12 Bulan -

4 Mengikuti Presentasi Sari Kepustakaan, Laporan Kasus, Journal Reading, dan Tesis - 50 kali 100 12 Bulan -

5 Bertugas Jaga - 12 kali 100 12 Bulan -

Medan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Malayana R,Nst,M.Ked(Clin.Path),Sp.PK dr. Munawwar

19840106 200912 2 004 19820417 200804 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyelesaikan Tugas - Tugas ilmiah - 3 Berkas 100 12 Bulan - 0 3 Berkas 75 12 Bulan - 251.00 83.67

2 Presentasi Laporan Jaga - 8 kali 100 12 Bulan - 0 5 kali 85 12 Bulan - 223.50 74.50
3 Mengikuti Kegiatan Morning Report - 120 Kali 100 12 Bulan - 0 100 Kali 85 12 Bulan - 244.33 81.44

Mengikuti Presentasi Sari Kepustakaan, Laporan Kasus,

4 - 50 kali 100 12 Bulan - 0 30 kali 75 12 Bulan - 211.00 70.33
Journal Reading, dan Tesis

5 Bertugas Jaga - 12 kali 100 12 Bulan - 0 12 kali 85 12 Bulan - 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan) Menghadiri seminar Ilmiah

0
(tugas tambahan) Menjadi Panitia Kegiatan Ilmiah

2 (kreatifitas)
0
(kreatifitas)

79.39
Nilai Capaian SKP (Baik)

Medan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr. Malayana R,Nst,M.Ked(Clin.Path),Sp.PK

19840106 200912 2 004
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2019

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 88 Baik
2. Integritas 88 Baik
3. Komitmen 88 Baik
4. Disiplin 92 Sangat Baik
5. Kerjasama 89 Baik
6. Kepimpinan - -
7. Jumlah 445
8. Nilai Rata-rata 89.00
NILAI PERILAKU KERJA 35.60

Medan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai

dr. Malayana R,Nst,M.Ked(Clin.Path),Sp.PK

19840106 200912 2 004
 8. REKOMENDASI

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Bulan 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.Munawwar
b. N I P 19820417 200804 1 001

dr.Malayana R, Nst, M.Ked (Clin.Path),Sp.PK c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk I / III d

19840106 200912 2 004 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2020 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a
DINILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
PPDS Patologi Klinik
FK USU - Program PPDS
dr.Malayana R, Nst, M.Ked (Clin.Path),Sp.PK
19840106 200912 2 004
Penata / III c

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Departemen Patologi Klinik

dr.Munawwar
19820417 200804 1 001 e. Unit Organisasi FK USU - Program PPDS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2020 a. N a m a dr.Ricke Loesnihari, M.Ked(Clin.Path),Sp.PK(K)
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P 19610825 198802 2 001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan
dr.Ricke Loesnihari, M.Ked(Clin.Path),Sp.PK(K) Ketua Departemen Patologi Klinik
19610825 198802 2 001 e. Unit Organisasi FK USU - Program PPDS
4. ….... 1. …....
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 79.39 X 60% 47.63

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 88 Baik

Kerja 2. Integritas 88 Baik
3. Komitmen 88 Baik
4. Disiplin 92 Sangat Baik
5. Kerjasama 89 Baik
6. Kepimpinan - -
7. Jumlah 445 -
8. Nilai Rata-rata 89.00 -
9. Nilai Perilaku Kerja 89.00 X 40% 35.60 Tanggal, …………..
83.23
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….