Penilaian Prestasi Kerja

FORMULIR SASARAN KERJA
PERAWAT PONKESDES
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DR. RITA SUKMAWANTI 1 Nama KURNIASARI NURAINI Amd Kep
2 NIP 197404302002122005 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA/ IV/A 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT
5 Unit Kerja PUSKESMAS BALONGBENDO 5 Unit Kerja PUSKESMAS BALONGBENDO
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 0.18 0 laporan 100 12 bulan -
2 Oksigenasi sederhana 0.05 0 tindakan 100 12 bulan -
3 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0 tindakan 100 12 bulan -
4 Memantau (menghitung ) keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 0 tindakan 100 12 bulan -
5 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 0 tindakan 100 12 bulan -
6 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 0 tindakan 100 12 bulan -

7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 0 tindakan 100 12 bulan -
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap terampilan tindakan keperawatan 0.1 0 pasien 100 12 bulan -
9 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 0 kali 100 12 bulan -
10 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 0 kali 100 12 bulan -
11 Melakukan upaya promotif pada individu dengan mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 0 tindakan 100 12 bulan -
12 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0 kali 100 12 bulan
0
Sidoarjo, 31 Desember 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Yang Dinilai
DR. RITA SUKMAWANTI KURNIASARI NURAINI Amd Kep

197404302002122005 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Juni s.d. 31 Agustus 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

1 pengkajian dasar pada individu 0 0 laporan 100 12 bulan - 0 laporan 100 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Oksigenasi sederhana
2 0 0 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 100 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan pengukuran antropometri

4 Memantau (menghitung ) keseimbangan cairan dan 0 0 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 100 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
elektrolit
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
6 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0 0 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 100 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

7 asuhan keperawatan 0 0 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 100 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

8 tahap terampilan tindakan keperawatan 0 0 pasien 100 12 bulan - 0 pasien 100 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

9 0 0 kali 100 12 bulan - 0 kali 100 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

10 tertentu 0 0 kali 100 12 bulan - 0 kali 100 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan upaya promotif pada individu dengan

11 mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 tindakan 100 12 bulan - 0 tindakan 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan supervisi lapangan

12 0 0 kali 100 12 bulan - 0 kali 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!
Sidoarjo, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,
DR. RITA SUKMAWANTI

197404302002122005
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!
1. Orientasi Pelayanan (Buruk)
2. Integritas (Buruk)
3. Komitmen (Buruk)
4. Disiplin (Buruk)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)
6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0
8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00
#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KAB SIDOARJO JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB SIDOARJO BULAN : Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI
a. N a m a KURNIASARI NURAINI Amd Kep
b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT
e. Unit Organisasi PUSKESMAS BALONGBENDO

DR. RITA SUKMAWANTI
197404302002122005 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a DR. RITA SUKMAWANTI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Jan 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 197404302002122005
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA/ IV/A
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

KURNIASARI NURAINI Amd Kep
0 e. Unit Organisasi PUSKESMAS BALONGBENDO
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Jan 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan ba
pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian
kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
S
AN WILAYAH III.A
ngan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan
n jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi,
persen waktu
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,
DR. RITA SUKMAWANTI

197404302002122005
persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
RB>24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
UNSUR YANG DINILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
#DIV/0! x 60%
1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)
6. Kepemimpinan 81 (Baik)
7. Jumlah 493
8. Nilai rata – rata 82.17 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 82.17 x 40%
NILAI PRESTASI KERJA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, …………..

PEJABAT PENILAI
DR. RITA SUKMAWANTI

197404302002122005
10. DITERIMA TANGGAL, …………

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
KURNIASARI NURAINI Amd Kep

0
11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI
0
0
Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
#DIV/0!
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
32.87
#DIV/0!
#DIV/0!
PENILAIAN PRESTASI KERJA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PEN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a KURNIASARI NURAINI Amd Kep
b. N I P 0
NILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT

AWANTI
22005
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a DR. RITA SUKMAWANTI
b. N I P 197404302002122005
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA/ IV/A
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

T PENILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

…….
…….
SI KERJA
SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

: Januari s/d 31 Desember 2021
ARI NURAINI Amd Kep
MAS BALONGBENDO
SUKMAWANTI
2002122005
IV/A
PUSKESMAS
MAS BALONGBENDO

Penilaian Prestasi Kerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Prestasi Kerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

2 Oksigenasi sederhana 0.05 0 tindakan 100 12 bulan -

3 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0 tindakan 100 12 bulan -

5 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 0 tindakan 100 12 bulan -

6 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 0 tindakan 100 12 bulan -

9 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 0 kali 100 12 bulan -

10 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 0 kali 100 12 bulan -

12 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0 kali 100 12 bulan

DR. RITA SUKMAWANTI KURNIASARI NURAINI Amd Kep

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

Melakukan pengukuran antropometri

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

Melakukan upaya promotif pada individu dengan

Melakukan supervisi lapangan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

Sidoarjo, 31 Desember 2021

DR. RITA SUKMAWANTI

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….