FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI BLUD YANG DINILAI

1 Nama JUWARIYAH, S.Kep.,Ners 1 Nama LUTHFIL HAKIM AHMAD, A.Md.Kep
2 NIP 19621112 198802 2 002 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1-III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KASIE PELAYANAN KEPERAWATAN 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA
5 Unit Kerja Seksi Pelayanan Keperawatan 5 Unit Kerja Instalasi Rawat Inap Ruang Cempaka
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 250 kegiatan 100 12 bulan -
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 160 kegiatan 100 12 bulan -
3 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera 80 kegiatan 100 12 bulan -
4 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok 110 kegiatan 100 12 bulan -
5 Memberikan oksigenasi sederhana 80 kegiatan 100 12 bulan -
6 Memberikan bantuan hidup dasar 6 kegiatan 100 12 bulan -
7 Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 120 kegiatan 100 12 bulan -
8 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 130 kegiatan 100 12 bulan -
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 120 kegiatan 100 12 bulan -
10 melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 100 kegiatan 100 12 bulan -

IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1
2
Jumlah 0

0 Rembang, Tgl. 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai BLUD Yang Dinilai

JUWARIYAH, S.Kep.,Ners LUTHFIL HAKIM AHMAD, A.Md.Kep

19621112 198802 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 30 Desember 2017

TARGET REALISASI PENGHIT
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 250 kegiatan 100 12 bulan - 218 kegiatan 80 12 bulan - 81.07
243.20
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 160 kegiatan 100 12 bulan - 136 kegiatan 80 12 bulan - 80.33
241.00
3 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk 80 kegiatan 100 12 bulan - 64 kegiatan 80 12 bulan - 78.67
mencegah resiko cidera 236.00
4 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok 110 kegiatan 100 12 bulan - 89 kegiatan 80 12 bulan - 78.97
236.91
5 Memberikan oksigenasi sederhana 80 kegiatan 100 12 bulan - 58 kegiatan 80 12 bulan - 76.17
228.50
6 Memberikan bantuan hidup dasar 6 kegiatan 100 12 bulan - 4 kegiatan 80 12 bulan - 74.22
222.67
7 Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 120 kegiatan 100 12 bulan - 96 kegiatan 80 12 bulan - 78.67
236.00
8 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 130 kegiatan 100 12 bulan - 116 kegiatan 80 12 bulan - 81.74
245.23
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 120 kegiatan 100 12 bulan - 94 kegiatan 80 12 bulan - 78.11
234.33
10 melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 100 kegiatan 100 12 bulan - 86 kegiatan 80 12 bulan - 242.00 80.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1
2

78.86
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Rembang, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

JUWARIYAH, S.Kep.,Ners
19621112 198802 2 002
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD dr. R. SOETRASNO JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN REMBANG 02 Januari s.d. 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a.       N a m a LUTHFIL HAKIM AHMAD, Amd. Kep

b. NIP

c. Pangkat, Golongan Ruang

d.       Jabatan / Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA

e.       Unit Organisasi Instalasi Rawat Inap Ruang Cempaka

2. PEJABAT PENILAI

a.       N a m a JUWARIYAH, S.Kep.,Ners

b.       N I P 19621112 198802 2 002

c.       Pangkat, Golongan Ruang Penata Tk.1-III/d

d.       Jabatan / Pekerjaan KASIE PELAYANAN KEPERAWATAN

e.       Unit Organisai Seksi Pelayanan Keperawatan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a.       N a m a dr. LAKSMI IWANDARI

b.       N I P 19610913 198901 2 001

c.       Pangkat, Golongan / ruang Pembina Tk.1 - IV/b

d.       Jabatan / Pekerjaan KABID PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN

e.       Unit Organisasi Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja BLUD (SKP) 78.86 x 60 % 47.32

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81 baik

2. Integritas 80 baik

3. Komitmen 80 baik

4. Disiplin 80 baik

5. Kerjasama 80 baik

6. Kepemimpinan buruk

7. Jumlah 401

8. Nilai rata-rata 80

9. Nilai Perilaku Kerja 80.2 x 40 % 32.08

79.40
Nilai Prestasi Kerja
baik

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI BLUD YANG DINILAI (KALAU ADA)

NIHIL

Tanggal 4 Januari 2018

6.
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

NIHIL

Tanggal 5 Januari 2018

7. KEPUTUSAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

NIHIL

Tanggal 5 Januari 2018

 RAHASIA

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI,

JUWARIYAH, S.Kep.,Ners
NIP.19621112 198802 2 002

10. DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2017

PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
YANG DINILAI

LUTHFIL HAKIM AHMAD, Amd. Kep

11. DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2017

ATASAN PEJABAT PENILAI,

dr. LAKSMI IWANDARI

NIP.19610913 198901 2 001