FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ALBERT KURNI, SKM 1 Nama THEODORUS YOHANES HISAGE
2 NIP 19730421 199503 1 002 2 NIP 19850626 202012 1 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/IIc
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja RSUD Kwaingga Kab Keerom 5 Unit Kerja RSUD Kwaingga Kab Keerom
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan perencanaan kegiatan dan kebutuhan bidang keperawatan dan

1 0 50 Laporan 100 12 bulan
kebinanan
Melaksanakan koordinasi kegiatan dibidang Asuhan keperawatan asuhan
2 0 115 Laporan 100 12 bulan
kebidanan dan detika profesi
Melaksanakan pengawasan dan pengendalian keperawatan, kebidanan dan
3 0 100 Laporan 100 12 bulan
etika profesi

4 Pelaksanaan Penyelenggaraan fasilitas perawatan rawat jalan 0 100 Laporan 100 12 bulan

5 Pelaksanaan penyelenggaraan fasilitas perawatan rawat inap 0 230 laporan 100 12 bulan
Pelaksanaan urusan administrasi dan regristrasi pasien rekam medik rujukkan
6 0 100 Kegiatan 100 12 bulan
dan penyimpanan dokumen
Pelaksanaan dan pengawasan dan pengendalian penerimaan dan pemulangan
7 0 60 Laporan 100 12 bulan
pasien

Arso,05 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ALBERT KURNI, SKM THEODORUS YOHANES HISAGE

19730421 199503 1 002 19850626 202012 1 013

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 05 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan perencanaan kegiatan dan kebutuhan bidang

1 keperawatan dan kebinanan 1 50 Laporan 100 12 bulan 0 100 Laporan 80 12 bulan 356.00 118.67

Melaksanakan koordinasi kegiatan dibidang Asuhan keperawatan

2 asuhan kebidanan dan detika profesi 2 115 Laporan 100 12 bulan 0 55 Rumusan 70 12 bulan 193.83 64.61

Melaksanakan pengawasan dan pengendalian keperawatan,

3 kebidanan dan etika profesi 3 100 Laporan 100 12 bulan 0 65 rencana 100 12 bulan 241.00 80.33

Pelaksanaan Penyelenggaraan fasilitas perawatan rawat jalan

4 4 100 Laporan 100 12 bulan 0 45 Tindakan 100 12 bulan 221.00 73.67

Pelaksanaan penyelenggaraan fasilitas perawatan rawat inap

5 5 230 laporan 100 12 bulan 0 110 Kegiatan 100 12 bulan 223.83 74.61

Pelaksanaan urusan administrasi dan regristrasi pasien rekam

6 medik rujukkan dan penyimpanan dokumen 6 100 Kegiatan 100 12 bulan 0 47 Dokumen 100 12 bulan 223.00 74.33

Pelaksanaan dan pengawasan dan pengendalian penerimaan dan

7 pemulangan pasien 7 60 Laporan 100 12 bulan 0 50 Kegiatan 100 12 bulan 259.33 64.83

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

78.72
Nilai Capaian SKP (Baik)

Arso, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

ALBERT KURNI, SKM

19730421 199503 1 002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a THEODORUS YOHANES HISAGE

b.      N I P 19850626 202012 1 013

9. DIBUAT TANGGAL,31-12-2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / IIc

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi RSUD Kwaingga Kab Keerom

ALBERT KURNI, SKM
19730421 199503 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a ALBERT KURNI, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 05-01-2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19730421 199503 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / III.D

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha

THEODORUS YOHANES HISAGE
19850626 202012 1 013
e.      Unit Organisasi RSUD Kwaingga Kab Keerom

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,05-01-2022
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. BENEDICTA.C.H. RAHANGIAR, MARS

b.      N I P 19720130 200112 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IVc

dr. BENEDICTA.C.H. RAHANGIAR, MARS
19720130 200112 2 002 d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Kwaingga

e.      Unit Organisasi RSUD Kwaingga Kab Keerom