SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. DIAH KUNCARAWATI 1 Nama KHOIRUL ROZIQIN, SKM

2 NIP 19640131 198903 2 010 2 NIP 19750706 201001 1 004

3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo 4 Jabatan Kepala UPT Laboratorium Kesehatan Daerah
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

Menyelenggarakan Pelayanan Pemeriksaan Labkesmas, Klinik Medis,

1 0 12 laporan 100 12 bln -
Penunjang lainnya

Menyelenggarakan Upaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium

2 Kesehatan berbasis pembinaan, pencegahan, pengendalian dan promosi 0 12 laporan 100 12 bln -
kesehatan terkait UPT. Labkesda

Menyelenggarakan pembinaan, bimbingan, arahan dan penegakan disiplin

3 0 12 laporan 100 12 bln -
pegawai UPT. Labkesda

Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja, bidang, program dan sektor

4 0 12 persiapan 100 12 bln -
terkait.

5 Menyelenggarakan pembinaan dan fasilitasi kelompok jabatan fungsional 0 1 kegiatan 100 12 bln -

Menyelenggarakan pembinaan dan pengendalian administrasi keuangan,

6 kepegawaian, perlengkapan dan urusan rumah tangga UPT sesuai 0 12 laporan 100 12 bln -
ketentuan peraturan

Melaksanakan kerjasama dalam penyelenggaraan pendidikan dan

7 0 1 kegiatan 100 12 bln -
pelatihan dengan instansi terkait sesuai standart yang ditetapkan

Menyelenggarakan dan pertanggung jawaban pelaksanaan tugas sesuai

8 0 12 laporan 100 12 bln -
dengan standart yang ditetapkan

Menyelenggarakan pemberian masukan kepada Kepala Dinas sesuai

9 0 12 laporan 100 12 bln -
dengan tugas dan fungsinya

Melaksanakan tugas yang lain yang diberikan oleh Kepala Dinas sesuai
10 4 kegiatan 100 12 bln -
dengan tugas dan fungsinya

11 Menjadi anggota organisasi profesi PPPKMI 0 1 sk 100 12 bln -

Probolinggo, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. DIAH KUNCARAWATI KHOIRUL ROZIQIN, SKM

NIP. 19750706 201001 1 004 NIP. 19740226 199503 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Unsur utama paling sedikit 80 %
Unsur penunjang paling banyak 20 %
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kualitas/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kualitas/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyelenggarakan Pelayanan Pemeriksaan Labkesmas, Klinik Medis, Penunjang lainnya 12 laporan 100 12 bln - 0 12 laporan 90 12 bln - 266.00 88.67

Menyelenggarakan Upaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Kesehatan berbasis pembinaan,

2 12 laporan 100 12 bln - 0 12 laporan 90 12 bln - 266.00 88.67
pencegahan, pengendalian dan promosi kesehatan terkait UPT. Labkesda

3 Menyelenggarakan pembinaan, bimbingan, arahan dan penegakan disiplin pegawai UPT. Labkesda 12 laporan 100 12 bln - 0 12 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33

4 Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja, bidang, program dan sektor terkait. 12 persiapan 100 12 bln - 0 12 persiapan 90 12 bln - 266.00 88.67

5 Menyelenggarakan pembinaan dan fasilitasi kelompok jabatan fungsional 1 kegiatan 100 12 bln - 0 1 kegiatan 90 12 bln - 266.00 88.67

Menyelenggarakan pembinaan dan pengendalian administrasi keuangan, kepegawaian, perlengkapan dan

6 12 laporan 100 12 bln - 0 12 laporan 100 12 bln - 276.00 92.00
urusan rumah tangga UPT sesuai ketentuan peraturan

Melaksanakan kerjasama dalam penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan dengan instansi terkait sesuai
7 1 kegiatan 100 12 bln - 0 4 kegiatan 95 12 bln - 571.00 190.33
standart yang ditetapkan

8 Menyelenggarakan dan pertanggung jawaban pelaksanaan tugas sesuai dengan standart yang ditetapkan 12 laporan 100 12 bln - 0 12 laporan 100 12 bln - 276.00 92.00

9 Menyelenggarakan pemberian masukan kepada Kepala Dinas sesuai dengan tugas dan fungsinya 12 laporan 100 12 bln - 0 12 laporan 100 12 bln - 276.00 92.00

10 Melaksanakan tugas yang lain yang diberikan oleh Kepala Dinas sesuai dengan tugas dan fungsinya 4 kegiatan 100 12 bln - 0 5 kegiatan 100 12 bln - 301.00 100.33

11 Menjadi anggota organisasi profesi PPPKMI 1 sk 100 12 bln - 0 1 sk 100 12 bln - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

0.00
PENUNJANG

Menjadi pengurus Forum Kabupaten Probolinggo Sehat (FKPS) 1 sk 100 12 bln - 1.00
1 1 sk 100 12 bln -

0.00

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

92.64
Nilai Capaian SKP

Probolinggo, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai,
 dr. DIAH KUNCARAWATI
NIP. 19750706 201001 1 004
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
92.64 x 60% 55.58

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 84 (Baik)

4. Disiplin 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 84 (Baik)

6. Kepemimpinan 84 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 420 (Sangat Baik)

8. Nilai rata – rata 84.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.00 x 40% 33.60

89.18

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a KHOIRUL ROZIQIN, SKM

b.      N I P 19750706 201001 1 004

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2022
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Laboratorium Kesehatan Daerah

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dr. DIAH KUNCARAWATI
NIP. 19750706 201001 1 004 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. DIAH KUNCARAWATI

10. DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19640131 198903 2 010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo

KHOIRUL ROZIQIN, SKM
NIP. 19740226 199503 1 001
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
S
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. DYAH KUNCARAWATI, M. MKes

b.      N I P 19640131 198903 2 010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I / IV b

dr. DYAH KUNCARAWATI, M. MKes
NIP. 19670707 199703 1 004
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo