FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. David Oloan, MARS 1 Nama dr. H. Darmon Dantes, MARS
2 NIP 19650803 200003 1 001 2 NIP 19641017 200003 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV a
4 Jabatan Direktur 4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Non Medis
5 Unit Kerja RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi 5 Unit Kerja RSUD Teluk Kuantan, Kab. Kuantan Singingi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Mengkoordinasikan rencana program dan anggaran murni dan anggaran

1 0 2 dok 100 12 Bln -
perubahan
Merumuskan kebijakan teknis di bidang rekam medis dan sarana prasarana
2 0 1 dok 100 12 Bln -
rumah sakit
Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas di bidang rekam medis dan sarana
3 0 50 Laporan 100 12 Bln -
prasarana rumah sakit
Melaksanaan pembinaan, pengawasan, evaluasi dan pelaporan di bidang rekam
4 0 1 Laporan 100 12 Bln -
medis dan sarana prasarana rumah sakit
5 Mengevaluasi penyajian data rekam medis dan sarana prasarana rumah sakit 0 1 Laporan 100 12 Bln -
Mengevaluasi bahan laporan realisasi anggaran dan kinerja bidang rekam medis
6 0 1 Laporan 100 12 Bln -
dan sarana prasarana rumah sakit
7 Mengelola surat masuk bidang rekam medis dan sarana prasarana rumah sakit 0 75 surat 100 12 Bln -
8 Mengelola surat keluar bidang rekam medis dan sarana prasarana rumah sakit 0 50 surat 100 12 Bln -
9
10
11
12
Teluk Kuantan, 02 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. David Oloan, MARS dr. H. Darmon Dantes, MARS

19650803 200003 1 001 19641017 200003 1 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mengkoordinasikan rencana program dan anggaran

1 murni dan anggaran perubahan 0 2 dok 100 12 Bln - 0 2 dok 90 12 Bln - 266.00 88.67

Merumuskan kebijakan teknis di bidang rekam medis

2 dan sarana prasarana rumah sakit 0 1 dok 100 12 Bln - 0 1 dok 90 12 Bln - 266.00 88.67

Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas di bidang rekam

3 medis dan sarana prasarana rumah sakit 0 50 Laporan 100 12 Bln - 0 50 Laporan 90 12 Bln - 266.00 88.67

Melaksanaan pembinaan, pengawasan, evaluasi dan

4 pelaporan di bidang rekam medis dan sarana prasarana 0 1 Laporan 100 12 Bln - 0 1 Laporan 90 12 Bln - 266.00 88.67
rumah sakit

Mengevaluasi penyajian data rekam medis dan sarana

5 prasarana rumah sakit 0 1 Laporan 100 12 Bln - 0 1 Laporan 90 12 Bln - 266.00 88.67

Mengevaluasi bahan laporan realisasi anggaran dan

6 kinerja bidang rekam medis dan sarana prasarana 0 1 Laporan 100 12 Bln - 0 1 Laporan 90 12 Bln - 266.00 88.67
rumah sakit

Mengelola surat masuk bidang rekam medis dan sarana

7 prasarana rumah sakit 0 75 surat 100 12 Bln - 0 69 surat 80 12 Bln - 248.00 82.67

Mengelola surat keluar bidang rekam medis dan sarana

8 prasarana rumah sakit 0 50 surat 100 12 Bln - 0 50 surat 90 12 Bln - 266.00 88.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.92
Nilai Capaian SKP (Baik)

Teluk Kuantan, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. David Oloan, MARS

19650803 200003 1 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.92 x 60% 52.75

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan 79 (Baik)
Tanggal, ………………….
Jumlah 474

Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

84.35

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. KUANTAN SINGINGI JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD TELUK KUANTAN BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N a m a dr. H. Darmon Dantes, MARS

b. N I P 19641017 200003 1 004

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Non Medis

e. Unit Organisasi RSUD Teluk Kuantan, Kab. Kuantan Singingi

dr. David Oloan, MARS
19650803 200003 1 001
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. David Oloan, MARS

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19650803 200003 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Direktur
dr. H. Darmon Dantes, MARS
19641017 200003 1 004
e. Unit Organisasi RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Drs. H. Muharman, M.Pd

b. N I P 19570901 197701 000

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya/ IV d

Drs. H. Muharman, M.Pd
19570901 197701 000 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah
e. Unit Organisasi Sekretaris Daerah Kabupaten Kuantan Singingi