FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Jaleha Umar, SKM,M.Si 1 Nama Ns. H. Arief Suryanto, S.Kep
2 NIP 19631231 198803 2 006 2 NIP 19730726 199803 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I (IV/b) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/b)
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Kasi Mtu Pelayana dan Asuhan Keperawatan
5 Unit Kerja RSUD dr. Abdul Rivai 5 Unit Kerja RSUD dr. Abdul Rivai
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun Rencana Kerja berdasarkan Renstra, data dan informasi yang ada serta peraturan yang berlaku 0 7 dok 100 12 bln -
2 Mengatur dan mendistribusikan tugas kepada bawahan sesuai dengan bidang tugasnya 0 1 dok 100 2 bln -
Memberikan petunjuk dan bimbingan kepada bawahan agar pekerjaan Seksi Mutu Pelayanan dan Asuhan
3 0 1 dok 100 12 bln -
Keperawatan dapat dilaksanakan dengan baik dan benar sesuai peraturan yang berlaku;
Menghimpun dan mempelajari peraturan perundang-undangan, kebijakan teknis, pedoman dan petunjuk serta bahan-
4 0 13 keg 100 12 bln -
bahan lainnya yang berhubungan dengan tugas
Merumuskan kebijakan teknis pelaksanaan pekerjaan Seksi Mutu Pelayanan dan Asuhan Keperawatan dengan
5 berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang berlaku agar dapat digunakan sebagai dasar dalam 0 1 keg 100 12 bln -
melaksanakan pekerjaan;
Melakukan koordinasi dengan Komite Keperawatan, Instalasi dan pihak terkait dalam penyusunan standard dan
6 prosedur tetap pelayanan Asuhan Keperawatan serta melakukan sosialisasi serta penyusunan revisi standar sesuai 0 1 keg 100 12 bln -
perkembangan dalam rangka peningkatan pelayanan keperawatan.
Melakukan koordinasi dengan Komite Keperawatan, Supervisor keperawatan dalam melakukan evaluasi mutu
7 pelayanan dan asuhan keperawatan secara berkala dan memberikan umpan balik hasil evaluasi kepada Unit 0 1 keg 100 12 bln -
Pelaksana Pelayanan Keperawatan.

8 Melakukan pemantauan, pengawasan dan pengendalian pelaksanaan asuhan keperawatan Rumah Sakit. 0 1 keg 100 12 bln -

Mengevaluasi dan menilai kinerja/prestasi bawahan berdasarkan pelaksanaan tugas yang diserahkan untuk
9 0 1 keg 100 12 bln -
peningkatan kinerja dan sebagai bahan pembinaan kepegawaian;

Mengevaluasi hasil pelaksanaan kegiatan Seksi Mutu Pelayanan dan Asuhan Keperawatan berdasarkan rencana dan
10 realisasinya untuk mengetahui tingkat pencapaian program dan permasalahan yang dihadapi, serta pemecahan 0 1 keg 100 12 bln -
masalah;
 Melaporkan kegiatan Seksi Mutu Pelayanan dan Asuhan Keperawatan berdasarkan hasil pelaksanaan tugas sebagai
11 0 1 keg 100 12 bln -
bahan informasi dan pertanggungjawaban pelaksanaan tugas;
Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan tentang langkah-langkah / tindakan yang perlu diambil sesuai dengan
bidang tugasnya baik secara lisan maupun tertulis sebagai bahan pertimbangan atasan dalam mengambil kebijakan
12 lebih lanjut; 0 1 keg 100 12 bln -

13 Melaksanakan tugas kedinasan lain sesuai dengan perintah dan petunjuk atasan. 0 1 keg 100 12 bln -

Tanjung Redeb, 1 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Jaleha Umar, SKM,M.Si Ns. H. Arief Suryanto, S.Kep

NIP. 19631231 198803 2 006 NIP. 19730726 199803 1 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
Menyusun Rencana Kerja berdasarkan Renstra, data dan informasi yang ada serta 7 dok 100 12 bln - 0 6 dok 100 12 bln 261.71 65.43
peraturan yang berlaku
2 Mengatur danpetunjuk
Memberikan mendistribusikan tugaskepada
dan bimbingan kepada bawahan sesuai dengan bidang
agar pekerjaan tugasnya
Seksi Mutu 1 dok 100 12 bln - 0 1 dok 100 12 bln 276.00 69.00
3 Pelayanan dan Asuhan Keperawatan dapat dilaksanakan dengan baik dan benar sesuai 1 dok 100 12 bln - 0 1 dok 100 12 bln 276.00 69.00
4
Menghimpun
peraturan yangdan mempelajari peraturan perundang-undangan, kebijakan teknis,
berlaku; 13 keg 100 12 bln - 0 10 keg 100 12 bln 252.92 63.23
Merumuskan
pedoman dan kebijakan
petunjuk teknisbahan-bahan
serta pelaksanaan lainnya
pekerjaanyangSeksi Mutu Pelayanan
berhubungan dan Asuhan
5 Melakukan
Keperawatankoordinasi dengan
dengan berpedoman Komite Keperawatan,
pada Instalasi dan pihakdengan
peraturan perundang-undangan terkait tugas
yang dalam
berlaku 1 keg 100 12 bln - 0 1 keg 100 12 bln 276.00 69.00
6
penyusunan
agar standard dan
dapat digunakan prosedur
sebagai dasartetap
dalampelayanan Asuhan
melaksanakan Keperawatan serta
pekerjaan; 1 keg 100 12 bln - 0 1 keg 100 12 bln 276.00 69.00
Melakukan
melakukan koordinasi dengan
sosialisasi serta Komite
penyusunan Keperawatan,
revisi standarSupervisor keperawatan dalam
sesuai perkembangan dalam
7 melakukan
rangka evaluasi mutu
peningkatan pelayanan
pelayanan dan asuhan keperawatan secara berkala dan
keperawatan. 1 keg 100 12 bln - 0 1 keg 100 12 bln 276.00 69.00
8
Melakukan pemantauan, pengawasan dan pengendalian pelaksanaan asuhan
memberikan umpan balik hasil evaluasi kepada Unit Pelaksana Pelayanan Keperawatan. 1 keg 100 12 bln - 0 1 keg 100 12 bln 276.00 69.00
keperawatan Rumah
Mengevaluasi Sakit.kinerja/prestasi bawahan berdasarkan pelaksanaan tugas yang
dan menilai
9 Mengevaluasi hasilpeningkatan
pelaksanaan kegiatan 1 keg 100 12 bln - 0 1 keg 100 12 bln 276.00 69.00
diserahkan untuk kinerja dan Seksi
sebagaiMutu Pelayanan
bahan pembinaandan kepegawaian;
Asuhan
10 Keperawatan
Melaporkan berdasarkan
kegiatan rencana dan
Seksi Mutu Pelayanan realisasinya
dan Asuhanuntuk mengetahui tingkat pencapaian 1 keg 100 12 bln - 0 1 keg 100 12 bln 276.00 69.00
Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan tentangKeperawatan berdasarkan
langkah-langkah / tindakanhasil
11 program dan permasalahan
pelaksanaan tugas sebagai yang dihadapi,
bahan informasi serta
dan pemecahan masalah; pelaksanaan
pertanggungjawaban 1 keg 100 12 bln - 0 1 keg 100 12 bln 276.00 69.00
yang perlu diambil sesuai dengan bidang tugasnya baik secara lisan maupun tertulis
12 tugas; bahan pertimbangan atasan dalam mengambil kebijakan lebih lanjut;
sebagai 1 keg 100 12 bln - 0 1 keg 100 12 bln 276.00 69.00
13 Melaksanakan tugas kedinasan lain sesuai dengan perintah dan petunjuk atasan. 1 keg 100 12 bln - 0 1 keg 100 12 bln 276.00 69.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

68.28
Nilai Capaian SKP (Cukup)

Tanjung Redeb, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Jaleha Umar, SKM,M.Si

NIP. 19631231 198803 2 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
68.28 x 60% 40.97

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 22.80

63.77

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

...................................................................... JANGKA WAKTU PENILAIAN

...................................................................... BULAN : ........... Januari s/d ...... Desember ........
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Ns. H. Arief Suryanto, S.Kep

b. N I P 19730726 199803 1 005

9. DIBUAT TANGGAL, Januari 20...........
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/b)

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Mtu Pelayana dan Asuhan Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD dr. Abdul Rivai

Jaleha Umar, SKM,M.Si
19631231 198803 2 006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Jaleha Umar, SKM,M.Si

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 20............
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19631231 198803 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I (IV/b)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

Ns. H. Arief Suryanto, S.Kep
19730726 199803 1 005 e. Unit Organisasi RSUD dr. Abdul Rivai

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, Januari ............
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a H. SUTRISNO, SE. M.Si.

b. N I P -

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT -

H. SUTRISNO, SE. M.Si.
- d. Jabatan/Pekerjaan Bupati Majalengka

e. Unit Organisasi Pemerintah Kabupaten Majalengka