DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL (Mutasi)

1. YANG DINILAI

a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
sesuaikan jabatan dan unit mutasinya

sesuaikan dengan data pejabat baru di unit baru

 DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL
SKP TAHUN 2021

YANG DINILAI
1.
a.      N a m a YENI ERNAS, AMK.

b.      N I P 19810305 200604 2 028

c.      Pangkat / Golongan Ruang Penata - III/c

d.      Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik

e.      Unit Organisasi RSUD Bula Kabupaten SBT

PEJABAT PENILAI
2.
a.      N a m a ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

b.      N I P 19770210 199803 1 005

c.      Pangkat / Golongan Ruang Penata Tk. I - III/d

d.      Jabatan Kepala Bidang Pelayanan

e.      Unit Organisasi RSUD Bula Kabupaten SBT

ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
a.      N a m a nama Direktur rsud

b.      N I P nip direktur rsud

c.      Pangkat / Golongan Ruang pangkat direktur rsud

d.      Jabatan Direktur RSUD Bula

e.      Unit Organisasi RSUD Bula Kabupaten SBT

 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ISMAIL SUWAKUL, S.Kep. 1 Nama YENI ERNAS, AMK.
2 NIP 19770210 199803 1 005 2 NIP 19810305 200604 2 028
3 Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk. I - III/d 3 Pangkat / Gol.Ruang Penata - III/c
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik
5 Unit Kerja RSUD Bula Kabupaten SBT 5 Unit Kerja RSUD Bula Kabupaten SBT
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Menyusun rencana kegiatan dan program kerja Seksi Pelayanan Medis. 1 Naskah 100 3 Bulan
2 Menyusun rencana operasional program pembinaan Seksi Pelayanan Medis. 1 Naskah 100 3 Bulan
Mengkoordinasikan rencana dan mengawasi pelaksanaan program kerja Seksi Pelayanan
3 12 Laporan 100 12 Bulan
Medis.

4 Menyediakan saran dan bahan rekomendasi penyelesaian dan memfasilitasi masalah 12 Laporan 100 12 Bulan
pelayanan medis sesuai ketentuan yang berlaku.

5 Mengatur dan mengelola penyediaan informasi dan dokumentasi pelayanan medis. 12 Laporan 100 12 Bulan

Menghimpun dan mengumpulkan bahan-bahan dalam pembinaan dan pengembangan

6 1 Dokumen 100 12 Bulan
pelayanan medis.

7 Membagi dan memberikan tugas kepada bawahan sesuai fungsi. 12 Laporan 100 12 Bulan

Mengevaluasi pelaksanaan rencana kegiatan operasional yang telah ditetapkan secara

8 12 Laporan 100 12 Bulan
periodik.

Melakukan rapat koordinasi mengenai pelayanan rumah sakit dengan tenaga medis
9 12 Laporan 100 12 Bulan
rumah sakit.

10 Melakukan rapat koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten. 12 Laporan 100 12 Bulan

Mengawasi, membina dan memberi arahan/petunjuk teknis serta bimbingan kepada

11 12 Laporan 100 12 Bulan
bawahan dalam melaksanakan tugas.

12 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan. 12 Laporan 100 12 Bulan

Melaporkan hasil pelaksanaan tugas secara berkala maupun sewaktu-waktu kepada

13 12 Laporan 100 12 Bulan
pimpinan.
JUMLAH

Bula, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ISMAIL SUWAKUL, S.Kep. YENI ERNAS, AMK.

 NIP. 19770210 199803 1 005 NIP. 19810305 200604 2 028

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

1. ;
2. Memberikan bimbingan, supervisi, fasilitasi dan konsultasi pelaksanaan administrasi kelurahan;
3. Membantu mempersiapkan bahan pembinaan dan pengawasan terhadap Lurah;
4. ;
5. ;
6. Mengumpulkan, mensistemasikan dan menganalisa data bidang pemerintahan dan sosial politik di kecamatan;
7. k;
8. ;
9. ;
10. .
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : YENI ERNAS, AMK.
Jangka Waktu Penilaian : 4 Januari s.d. 30 Juni 2021
NIP. : 19810305 200604 2 028
TARGET REALISASI
PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kualitas / AK Kualitas /
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN CAPAIAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Menyusun rencana kegiatan dan program kerja Seksi 3
1 Naskah 1 Naskah
Pelayanan Medis. 0 1 100 6 Bulan - 0 88 6 Bulan - 264.00 88.00
Menyusun rencana operasional program pembinaan Seksi 3
2 Naskah 1 Naskah
Pelayanan Medis. 0 1 100 6 Bulan - 0 90 6 Bulan - 266.00 88.67
Mengkoordinasikan rencana dan mengawasi pelaksanaan 12 12
3 program kerja Seksi Pelayanan Medis. Laporan 6 Laporan
0 6 100 6 Bulan - 0 90 6 Bulan - 266.00 88.67
Menyediakan saran dan bahan rekomendasi penyelesaian dan 12 12
4 memfasilitasi masalah pelayanan medis sesuai ketentuan yang Laporan 6 Laporan
berlaku. 0 6 100 6 Bulan - 0 90 6 Bulan - 266.00 88.67
Mengatur dan mengelola penyediaan informasi dan 12 12
5 Laporan 6 Laporan
dokumentasi pelayanan medis. 0 6 100 6 Bulan - 0 88 6 Bulan - 264.00 88.00
Menghimpun dan mengumpulkan bahan-bahan dalam 12
6 Dokumen 1 Dokumen
pembinaan dan pengembangan pelayanan medis. 0 1 100 6 Bulan - 0 88 6 Bulan - 264.00 88.00
Membagi dan memberikan tugas kepada bawahan sesuai 12 12
7 Laporan 6 Laporan
fungsi. 0 6 100 6 Bulan - 0 88 6 Bulan - 264.00 88.00
Mengevaluasi pelaksanaan rencana kegiatan operasional yang 12 12
8 telah ditetapkan secara periodik. Laporan 6 Laporan
0 6 100 6 Bulan - 0 85 6 Bulan - 261.00 87.00
Melakukan rapat koordinasi mengenai pelayanan rumah sakit 12 12
9 Laporan 6 Laporan
dengan tenaga medis rumah sakit. 0 6 100 6 Bulan - 0 90 6 Bulan - 266.00 88.67
Melakukan rapat koordinasi dengan Dinas Kesehatan 12 12
10 Laporan 6 Laporan
Kabupaten. 0 6 100 6 Bulan - 0 90 6 Bulan - 266.00 88.67
Mengawasi, membina dan memberi arahan/petunjuk teknis 12 12
11 serta bimbingan kepada bawahan dalam melaksanakan tugas. Laporan 6 Laporan
0 6 100 6 Bulan - 0 90 6 Bulan - 266.00 88.67
12 12
12 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan. Laporan 6 Laporan
0 6 100 6 Bulan - 0 85 6 Bulan - 261.00 87.00
12
Melaporkan hasil pelaksanaan tugas secara berkala maupun 12
13 sewaktu-waktu kepada pimpinan. Laporan 6 Laporan
0 6 100 Bulan - 0 90 6 Bulan - 266.00 88.67
6
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

88.21
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bula, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

NIP. 196505271987032007
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE!

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE!

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE!

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE!

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

13
 264 264 264

266 266 266

266 266 266

266 266 266

264 264 264

264 264 264

264 264 264

261 261 261

266 266 266

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

266 266 266

261 261 261

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : YENI ERNAS, AMK.

NIP : 19810305 200604 2 028

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 4 JANUARI S.D. Penilaian SKP sampai dengan tanggal 30 Juni

30 JUNI 2021
2021 = 88.21
sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
1 Orientasi Pelayanan = 86 ( Baik )
2 Integritas = 86 ( Baik )
3 Komitmen = 85 ( Baik ) Kepala Bidang Pelayanan
4 Disiplin = 85 ( Baik )
5
Kerjasama = 85 ( Baik )
6 Kepemimpinan = 85 ( Baik )
ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.
NIP. 19770210 199803 1 005
Jumlah = 512
Nilai Rata-rata = 85.33 ( Baik )
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
88.21 x 60% 52.92

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 86 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan 85 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 512

8. Nilai rata – rata 85.33 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.33 x 40% 34.13

87.06

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI / LAIN-LAIN

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SBT JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD BULA BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a.      N a m a YENI ERNAS, AMK.

9. Dibuat tanggal, 30 Juni 2021 b.      N I P 19810305 200604 2 028

Pejabat Penilai, c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata - III/c
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Medik

e.      Unit Organisasi RSUD Bula Kabupaten SBT

ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.
NIP. 19770210 199803 1 005 2. PEJABAT PENILAI

10. Diterima tanggal, 2 Juli 2021 a.      N a m a ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

Pegawai Negeri Sipil yang dinilai, b.      N I P 19770210 199803 1 005
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I - III/d

YENI ERNAS, AMK. d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan

NIP. 19810305 200604 2 028 e.      Unit Organisasi RSUD Bula Kabupaten SBT
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. Diterima tanggal, 3 Juli 2021
Atasan Pejabat Penilai, a.      N a m a nama Direktur rsud
b.      N I P nip direktur rsud

nama Direktur rsud c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT pangkat direktur rsud
NIP. nip direktur rsud d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Bula

e.      Unit Organisasi RSUD Bula Kabupaten SBT

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA ISMAIL SUWAKUL, S.Kep. NAMA YENI ERNAS, AMK.

NIP 19770210 199803 1 005 NIP 19810305 200604 2 028
PANGKAT / GOL RUANG Penata Tk. I - III/d PANGKAT / GOL RUANG Penata - III/c
JABATAN Kepala Bidang Pelayanan JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medik
UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT
TANGGAL 4 JULI 2021
PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 88.21

b. Perilaku Kerja Pegawai 85.33

NILAI PRESTASI KERJA PNS

87.06
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja

PREDIKAT BAIK

Bula, 4 Juli 2021

Pejabat Penilai PNS yang dinilai

ISMAIL SUWAKUL, S.Kep. YENI ERNAS, AMK.

NIP. 19770210 199803 1 005 NIP. 19810305 200604 2 028
 KONVERSI PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA ISMAIL SUWAKUL, S.Kep. NAMA YENI ERNAS, AMK.

NIP 19770210 199803 1 005 NIP 19810305 200604 2 028
PANGKAT / GOL RUANG Penata Tk. I - III/d PANGKAT / GOL RUANG Penata - III/c
JABATAN Kepala Bidang Pelayanan JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medik
UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT
TANGGAL
31 DESEMBER 2021
PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 88.21

b. Perilaku Kerja Pegawai 85.33

NILAI PRESTASI KERJA PNS

87.06
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja

NILAI HASIL KONVERSI 105.01

PREDIKAT BAIK

Bula, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai PNS yang dinilai

ISMAIL SUWAKUL, S.Kep. YENI ERNAS, AMK.

NIP. 19770210 199803 1 005 NIP. 19810305 200604 2 028
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Periode Penilaian : 1 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA YENI ERNAS, AMK. NAMA ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.
NIP 19810305 200604 2 028 NIP 19770210 199803 1 005
PANGKAT/GOL RUANG Penata - III/c PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. I - III/d
JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medik JABATAN Kepala Bidang Pelayanan
UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) INTERVENSI
(2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Laporan koordinasi dan pengawasan 6 laporan
Terlaksananya pengkoordinasian
Terlaksananya pelaksanaan
rencana dan pengawasan
1 koordinasi terhadap rencana dan Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
pelaksanaan program kerja Seksi
program kerja Bidang.
Pelayanan Medis.
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Terlaksananya penyediaan saran Kuantitas Laporan saran dan rekomendasi 6 laporan

dan bahan rekomendasi
2 penyelesaian dan memfasilitasi Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
masalah pelayanan medis sesuai
ketentuan yang berlaku. Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Kuantitas Laporan kegiatan pengelolaan 6 laporan

Terlaksananya pengaturan dan
3 pengelolaan penyediaan informasi Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
dan dokumentasi pelayanan medis.
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Kuantitas Laporan Kegiatan 6 laporan

Terlaksananya penghimpunan dan
pengumpulan bahan-bahan dalam
4 Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
pembinaan dan pengembangan
pelayanan medis.
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Kuantitas Laporan Kegiatan 6 laporan

Terlaksananya pembagian dan
5 pemberian tugas kepada bawahan Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
sesuai fungsi.
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Kuantitas Laporan evaluasi kegiatan 6 laporan

Terlaksananya evaluasi pelaksanaan
6 rencana kegiatan operasional yang Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
telah ditetapkan secara periodik.
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan
 Kuantitas Laporan Kegiatan 6 laporan
Terlaksananya rapat koordinasi
7 mengenai pelayanan rumah sakit Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
dengan tenaga medis rumah sakit.
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Terlaksananya pengawasan, Kuantitas Laporan Kegiatan 6 laporan

pembinaan dan pemberian
8 arahan/petunjuk teknis serta Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
bimbingan kepada bawahan dalam
melaksanakan tugas. Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Kuantitas Laporan pelaksanaan tugas 6 laporan

Tersusunnya laporan hasil
pelaksanaan tugas secara berkala
9 Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
maupun sewaktu-waktu kepada
pimpinan.
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
Terlaksananya pelaksanaan tugas Terlaksananya pelaksanaan tugas
Kuantitas Laporan Tugas 6 laporan
kedinasan lainnya yang ditugaskan lain yang diberikan oleh pimpinan.
oleh Direktur.
10 Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

KETERANGAN
ISI DENGAN RENCANA KINERJA DAN IKI
ISI DENGAN NILAI SATUAN OUTPUT TARGET
 PENETAPAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Periode Penilaian : 1 Juli 2021 s/d 31

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NAMA YENI ERNAS, AMK. NAMA ISMAIL SUWAKUL, S.Ke
NIP 19810305 200604 2 028 NIP 19770210 199803 1 005
PANGKAT/GOL RUANG Penata - III/c PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. I - III/d
JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medik JABATAN Kepala Bidang Pelayana
UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten S

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA I
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya pelaksanaan koordinasi Terlaksananya pengkoordinasian rencana Kuantitas Laporan koordinasi dan pengawasan
terhadap rencana dan program kerja dan pengawasan pelaksanaan program
Bidang. kerja Seksi Pelayanan Medis. Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diha
1
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

Err:509 Terlaksananya penyediaan saran dan Kuantitas
bahan rekomendasi penyelesaian dan
2 memfasilitasi masalah pelayanan medis Kualitas
sesuai ketentuan yang berlaku. Waktu
Terlaksananya pengaturan dan Kuantitas
pengelolaan penyediaan informasi dan
3 dokumentasi pelayanan medis. Kualitas
Laporan saran dan rekomendasi
Tercapai persentase sesuai yang diha
Ketepatan waktu pelaksanaan
Laporan kegiatan pengelolaan
Tercapai persentase sesuai yang diha

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

Terlaksananya penghimpunan dan Kuantitas Laporan Kegiatan
pengumpulan bahan-bahan dalam
4 pembinaan dan pengembangan Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diha
pelayanan medis.
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan
Terlaksananya pembagian dan pemberian Kuantitas Laporan Kegiatan
tugas kepada bawahan sesuai fungsi.
5 Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diha

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

Err:509 Terlaksananya evaluasi pelaksanaan Kuantitas Laporan evaluasi kegiatan
rencana kegiatan operasional yang telah
6 ditetapkan secara periodik. Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diha
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan
Terlaksananya rapat koordinasi mengenai Kuantitas Laporan Kegiatan
pelayanan rumah sakit dengan tenaga
7 medis rumah sakit. Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diha

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

Terlaksananya pengawasan, pembinaan Kuantitas Laporan Kegiatan
dan pemberian arahan/petunjuk teknis
8 serta bimbingan kepada bawahan dalam Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diha
melaksanakan tugas.
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan
Tersusunnya laporan hasil pelaksanaan Kuantitas Laporan pelaksanaan tugas
tugas secara berkala maupun sewaktu-
9 waktu kepada pimpinan. Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diha

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

B. KINERJA TAMBAHAN
Terlaksananya pelaksanaan tugas Terlaksananya pelaksanaan tugas lain Kuantitas Laporan Tugas
kedinasan lainnya yang ditugaskan yang diberikan oleh pimpinan.
10 oleh Direktur.
 Terlaksananya pelaksanaan tugas Terlaksananya pelaksanaan tugas lain
kedinasan lainnya yang ditugaskan yang diberikan oleh pimpinan.
10 oleh Direktur. Kualitas Tercapai persentase sesuai yang diha

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

Bula, 1 Ju
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penil

YENI ERNAS, AMK. ISMAIL SUWA

NIP. 19810305 200604 2 028 NIP. 19770210 1
SARAN KINERJA PEGAWAI

Periode Penilaian : 1 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.
19770210 199803 1 005
Penata Tk. I - III/d
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Bula Kabupaten SBT

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Laporan koordinasi dan pengawasan 6 laporan

Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Laporan saran dan rekomendasi 6 laporan

Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan
Laporan kegiatan pengelolaan 6 laporan

Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Laporan Kegiatan 6 laporan

Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Laporan Kegiatan 6 laporan

Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Laporan evaluasi kegiatan 6 laporan
Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen
Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan
Laporan Kegiatan 6 laporan

Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Laporan Kegiatan 6 laporan

Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Laporan pelaksanaan tugas 6 laporan

Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Laporan Tugas 6 laporan

Tercapai persentase sesuai yang diharapkan 100 persen

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Bula, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

NIP. 19770210 199803 1 005
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PERIODE PENILAIAN : 1 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA YENI ERNAS, AMK. NAMA ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

NIP 19810305 200604 2 028 NIP 19770210 199803 1 005

PANGKAT/GOL RUANG Penata - III/c PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. I - III/d

JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medik JABATAN Kepala Bidang Pelayanan

UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN NILAI
LANGSUNG IKI
IKI KATEGORI NILAI TERTIMBAN
G
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Terlaksananya pelaksanaan Terlaksananya pengkoordinasian Laporan koordinasi dan
koordinasi terhadap rencana rencana dan pengawasan Kuantitas pengawasan 6 laporan 6 laporan 100.00 BAIK
dan program kerja Bidang. pelaksanaan program kerja Seksi
Pelayanan Medis. Tercapai persentase sesuai
Kualitas yang diharapkan 100 persen 100 persen 100.00 BAIK BAIK 100 100.00

Ketepatan waktu pelaksanaan

Waktu 6 bulan 6 bulan 100.00 BAIK

2 Terlaksananya penyediaan saran Laporan saran dan

dan bahan rekomendasi Kuantitas rekomendasi 6 laporan 6 laporan 100.00 BAIK
penyelesaian dan memfasilitasi
Tercapai persentase sesuai
masalah pelayanan medis sesuai Kualitas 100 persen 100 persen 100.00 BAIK BAIK 100 100.00
yang diharapkan
ketentuan yang berlaku.
Ketepatan waktu pelaksanaan
Waktu 6 bulan 6 bulan 100.00 BAIK

3 Terlaksananya pengaturan dan Laporan kegiatan pengelolaan

pengelolaan penyediaan informasi Kuantitas 6 laporan 6 laporan 100.00 BAIK
dan dokumentasi pelayanan medis.
Tercapai persentase sesuai
Kualitas yang diharapkan 100 persen 100 persen 100.00 BAIK BAIK 100 100.00
Ketepatan waktu pelaksanaan
Waktu 6 bulan 6 bulan 100.00 BAIK

4 Terlaksananya penghimpunan dan Laporan Kegiatan

pengumpulan bahan-bahan dalam Kuantitas 6 laporan 6 laporan 100.00 BAIK
pembinaan dan pengembangan
pelayanan medis. Tercapai persentase sesuai
Kualitas yang diharapkan 100 persen 100 persen 100.00 BAIK BAIK 100 100.00
Ketepatan waktu pelaksanaan
Waktu 6 bulan 6 bulan 100.00 BAIK

5 0 Terlaksananya pembagian dan Laporan Kegiatan

pemberian tugas kepada bawahan Kuantitas 6 laporan 6 laporan 100.00 BAIK
sesuai fungsi.

BAIK 100 100.00

 5 0 Terlaksananya pembagian dan
pemberian tugas kepada bawahan
sesuai fungsi.
Tercapai persentase sesuai
Kualitas yang diharapkan 100 persen 100 persen 100.00 BAIK BAIK 100 100.00

Ketepatan waktu pelaksanaan

Waktu 6 bulan 6 bulan 100.00 BAIK

6 Err:509 Terlaksananya evaluasi pelaksanaan Laporan evaluasi kegiatan

rencana kegiatan operasional yang Kuantitas 6 laporan 6 laporan 100.00 BAIK
telah ditetapkan secara periodik.
Tercapai persentase sesuai
Kualitas yang diharapkan 100 persen 100 persen 100.00 BAIK BAIK 100 100.00

Ketepatan waktu pelaksanaan

Waktu 6 bulan 6 bulan 100.00 BAIK

7 Terlaksananya rapat koordinasi Laporan Kegiatan

mengenai pelayanan rumah sakit Kuantitas 6 laporan 6 laporan 100.00 BAIK
dengan tenaga medis rumah sakit.
Tercapai persentase sesuai
Kualitas yang diharapkan 100 persen 100 persen 100.00 BAIK BAIK 100 100.00
Ketepatan waktu pelaksanaan
Waktu 6 bulan 6 bulan 100.00 BAIK

8 Terlaksananya pengawasan, Laporan Kegiatan

pembinaan dan pemberian Kuantitas 6 laporan 6 laporan 100.00 BAIK
arahan/petunjuk teknis serta
bimbingan kepada bawahan dalam Tercapai persentase sesuai
melaksanakan tugas. Kualitas yang diharapkan 100 persen 100 persen 100.00 BAIK BAIK 100 100.00
Ketepatan waktu pelaksanaan
Waktu 6 bulan 6 bulan 100.00 BAIK

9 Tersusunnya laporan hasil Laporan pelaksanaan tugas

pelaksanaan tugas secara berkala Kuantitas 6 laporan 6 laporan 100.00 BAIK
maupun sewaktu-waktu kepada
pimpinan. Tercapai persentase sesuai
Kualitas yang diharapkan 100 persen 100 persen 100.00 BAIK BAIK 100 100.00
Ketepatan waktu pelaksanaan
Waktu 6 bulan 6 bulan 100.00 BAIK

JUMLAH 100.00
B. KINERJA TAMBAHAN
10 Terlaksananya pelaksanaan Terlaksananya pelaksanaan tugas
tugas kedinasan lainnya yang lain yang diberikan oleh pimpinan. Kuantitas Laporan Tugas 6 laporan 6 laporan 100.00 BAIK
ditugaskan oleh Direktur.
Tercapai persentase sesuai
Kualitas 100 persen 100 persen 100.00 BAIK BAIK 100 1.60
yang diharapkan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan 100.00 BAIK

TOTAL NILAI KINERJA TAMBAHAN 1.60

NILAI AKHIR SKP 101.60

KETERANGAN PEJABAT PENILAI

(Opsional)

Bula, 31 Desember 2021

 Pejabat Penilai Kinerja

ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

NIP. 19770210 199803 1 005
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE 1 JULI 2021 S/D DESEMBER 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NAMA YENI ERNAS, AMK. NAMA ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

NIP 19810305 200604 2 028 NIP 19770210 199803 1 005

PANGKAT / GOL PANGKAT / GOL

Penata - III/c Penata Tk. I - III/d
RUANG RUANG

JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Med JABATAN Kepala Bidang Pelayanan

UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT

TANGGAL
31 DESEMBER 2021
PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI

1 Orientasi Pelayanan 91
2 Inisiatif Kerja 90
3 Komitmen 92
4 Kerjasama 90
5 Kepemimpinan 90

NILAI AKHIR 90.60

Purworejo, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai

ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

NIP. 19770210 199803 1 005
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NAMA YENI ERNAS, AMK. NAMA ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.
NIP 19810305 200604 2 028 NIP 19770210 199803 1 005
PANGKAT / GOL RUANG Penata - III/c PANGKAT / GOL RUANG Penata Tk. I - III/d
JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medik JABATAN Kepala Bidang Pelayanan
UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 101.60 BAIK
b. Perilaku Kerja Pegawai 92.80 BAIK
Orientasi Pelayanan 93 BAIK
Inisiatif Kerja 93 BAIK
Komitmen 93 BAIK
Kerjasama 92 BAIK
Kepemimpinan 93 BAIK

NILAI KERJA PNS

98.96
(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Perilaku Kerja
c. Ide Baru 0
NILAI AKHIR
98.96
(Nilai Kinerja PNS + Nilai Ide Baru)
PREDIKAT BAIK

Bula, 31 Desember 2021

PNS Yang Dinilai Pejabat Penilai

YENI ERNAS, AMK. ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

NIP. 19810305 200604 2 028 NIP. 19770210 199803 1 005
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NAMA YENI ERNAS, AMK. NAMA ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.
NIP 19810305 200604 2 028 NIP 19770210 199803 1 005
PANGKAT / GOL RUANG Penata - III/c PANGKAT / GOL RUANG Penata Tk. I - III/d
JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medik JABATAN Kepala Bidang Pelayanan
UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT UNIT KERJA RSUD Bula Kabupaten SBT
TANGGAL 4 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 105.01
Juli - Desember 98.96
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 101.98
PREDIKAT BAIK

Bula, 4 Januari 2022

PNS yang dinilai Pejabat Penilai

YENI ERNAS, AMK. ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

NIP. 19810305 200604 2 028 NIP. 19770210 199803 1 005
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : YENI ERNAS, AMK.
NIP : 19810305 200604 2 028
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan Medik
UNIT KERJA : RSUD Bula Kabupaten SBT
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.
NIP : 19770210 199803 1 005
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata Tk. I - III/d
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan
UNIT KERJA : RSUD Bula Kabupaten SBT
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : nama Direktur rsud
NIP : nip direktur rsud
PANGKAT/GOL.RUANG : pangkat direktur rsud
JABATAN : Direktur RSUD Bula
UNIT KERJA : RSUD Bula Kabupaten SBT

4 PENILAIAN KINERJA
NILAI PRESTASI KERJA (Januari-Juni)
NILAI KINERJA (Juli - Desember)
NILAI KINERJA PEGAWAI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
: 105.01
: 98.96
: 101.98
: BAIK
-
:
: Nihil

: Nihil
7 KEBERATAN
: Nihil
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
: Nihil
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
: Nihil

Bula, 5 Januari 2022 Bula, 4 Januari 2022

PNS yang dinilai Pejabat Penilai

YENI ERNAS, AMK. ISMAIL SUWAKUL, S.Kep.

NIP. 19810305 200604 2 028 NIP. 19770210 199803 1 005

Bula, 6 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai

nama Direktur rsud

NIP. nip direktur rsud