FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Raharjo,SKM 1 Nama H.Sidik.SKM
2 NIP 19591221 198203 1 006 2 NIP 19630703 198312 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. / III d
4 Jabatan Sekretaris Dinas 4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Cirebon 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U

Menyusun rencana kerja dan program kerja UPT

1 0 1 Laporan 100 12
Puskesmas
Membina dan memotivasi bawahan dalam
2 0 12 Dokumen 100 12
melaksanakan kerja
Mengendalikan surat menyurat ,kearsipan
3 kepegawaian ,keungan ,perlengkapan dan rumah 0 4 Dokumen 100 12
tangga UPT Puskesmas
Melaksanakan koordinasi dengan camat
4 0 4 Dokumen 100 12
,pemerintahan desa dan kelurahan
Melaksanakan koordinasi dengan Dinas dan instansi
5 0 4 Dokumen 100 12
lain
Melaksanakan rencana kebutuhansarpras lingkup
6 0 2 Dokumen 100 12
UPT Puskesmas
Menyusun evaluasi dan pelaporan tentang pelaksanaan
7 kegiatan UPT Puskesmas
0 2 Dokumen 100 12

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Raharjo,SKM H.Sidik.SKM
19591221 198203 1 006 19630703 198312 1 002
YANG DINILAI
M
198312 1 002
/ III d
kesmas
smas Tegalgubug
GET
WAKTU BIAYA

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

r, 02 Januari 2014
egeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik.SKM
703 198312 1 002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama H.A Satori Yasir, SKM
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19680106 198703 1 002
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU

Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada

1 5.4 180 Laporan 100 12 Bulan -
masyarakat (AK.0,03)
Menerima konsultasipengkajian keperawatan
2 0.78 78 Dokumen 100 12 Bulan -
berupa pengkajian dasar(AK.0,01)
Melaksanakan analisa data utk merumuskan
3 3.6 180 Dokumen 100 12 Bulan -
diagnosa keperawatan pada masy(AK.0,025)
Mwrencanakan tindakan keperawatan sederhana
4 3.78 540 Dokumen 100 12 Bulan -
pada masyarakat(AK.0,07)
Mwrencanakan tindakan keperawatan dasar
5 7.02 540 Dokumen 100 12 Bulan -
Kategaori IV(AK.0,013)
Tindakakan keperawatan komplek katagori III
6 3.072 256 Dokunen 100 12 Bulan -
(AK.0,012)

7 Melaksakan penyuluhan kepada masyarakat (AK.0,04) 1.92 48 Dokumen 100 12 Bulan -

Melaksakan evaluasi keperawatan sederhana pada

8 masyarakat(Ak.0,02)
10.8 540 Dokumen 100 12 Bulan -

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

9 0.35 50 Dokumen 100 12 Bulan -
sederhana pada kelompok(Ak,0,007)

Unsur Penujang

Menjadi anggota organisasi jabatan fungsional

10 0.35
bidab (setiap tahunAk,0,35)
Jumlah Angka Kredit 33.352

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM H.A Satori Yasir, SKM

19630703 198312 1 002 19680106 198703 1 002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama H.Supriyana,Amd Kep
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19670811 198803 1 007
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada

1 5.4 180 Laporan 100 12 Bulan -
masyarakat (AK.0,03)
Menerima konsultasipengkajian keperawatan berupa
2 0.78 78 Dokumen 100 12 Bulan -
pengkajian dasar(AK.0,01)
Melaksanakan analisa data utk merumuskan
3 3.6 180 Dokumen 100 12 Bulan -
diagnosa keperawatan pada masy(AK.0,025)
Mwrencanakan tindakan keperawatan sederhana
4 3.78 540 Dokumen 100 12 Bulan -
pada masyarakat(AK.0,07)
Mwrencanakan tindakan keperawatan dasar
5 7.02 540 Dokumen 100 12 Bulan -
Kategaori IV(AK.0,013)
Tindakakan keperawatan komplek katagori III
6 3.072 256 Dokunen 100 12 Bulan -
(AK.0,012)

7 Melaksakan penyuluhan kepada masyarakat (AK.0,04) 1.92 48 Dokumen 100 12 Bulan -

Melaksakan evaluasi keperawatan sederhana pada

8 masyarakat(Ak.0,02)
10.8 540 Dokumen 100 12 Bulan -

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

9 0.35 50 Dokumen 100 12 Bulan -
sederhana pada kelompok(Ak,0,007)

Unsur Penujang

Melaksanakan Tata Usaha Puskesmas 1

Menjadi anggota organisasi jabatan fungsional bidab
10 0.35
(setiap tahunAk,0,35)
Jumlah Angka Kredit 34.352

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM H.Supriyana,Amd Kep

19630703 198312 1 002 19670811 198803 1 007
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama H.Dulhadi
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19671020 198803 1 007
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU
UTU

Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada

1 5.4 180 Laporan 100 12 Bulan
masyarakat (AK.0,03)
Menerima konsultasipengkajian keperawatan berupa
2 0.78 78 Dokumen 100 12 Bulan
pengkajian dasar(AK.0,01)
Melaksanakan analisa data utk merumuskan
3 3.6 180 Dokumen 100 12 Bulan
diagnosa keperawatan pada masy(AK.0,025)
Mwrencanakan tindakan keperawatan sederhana
4 3.78 540 Dokumen 100 12 Bulan
pada masyarakat(AK.0,07)
Mwrencanakan tindakan keperawatan dasar
5 7.02 540 Dokumen 100 12 Bulan
Kategaori IV(AK.0,013)
Tindakakan keperawatan komplek katagori III
6 3.072 256 Dokunen 100 12 Bulan
(AK.0,012)

7 Melaksakan penyuluhan kepada masyarakat (AK.0,04) 1.92 48 Dokumen 100 12 Bulan

Melaksakan evaluasi keperawatan sederhana pada

8 masyarakat(Ak.0,02)
10.8 540 Dokumen 100 12 Bulan

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

9 0.35 50 Dokumen 100 12 Bulan
sederhana pada kelompok(Ak,0,007)

Unsur Penujang
Menjadi anggota organisasi jabatan fungsional bidab
10 0.35
(setiap tahunAk,0,35)
Jumlah Angka Kredit 33.352

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM H.Dulhadi
19630703 198312 1 002 19671020 198803 1 007
NG DINILAI

03 1 007
d
a
Tegalgubug

BIAYA

anuari 2014
Sipil Yang Dinilai

hadi
98803 1 007
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Nining Surtini,S Kep
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19690321 198903 2 005
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1 berupa pengkajian lanjutan pada 10.5 175 Dokumen 100 12 Bulan -
masyarakat (AK.0,06)
Menerima konsultasi pengkajian
2 keperawatan berupa pengkajian 1.875 125 Dokumen 100 12 Bulan -
lanjutan(AK.0,015)
Melaksanakan tindakan keperawatan
3 3.705 285 Dokumen 100 12 Bulan -
dasar katagori IV (AK.0,023)

Tindakan keperawatan komplit katagori

4 4.025 540 Dokumen 100 12 Bulan -
IV(AK.0,023)

Menerima konsultasi tindakan

5 0.34 34 Dokumen 100 12 Bulan -
keperawatan khusus (AK.0,01)
Melakukan penyuluhan pada masyarakatI
6 1.2 30 Dokunen 100 12 Bulan -
(AK.0,04)
Melaksakan evaluasi keperawatan sederhana
7 pada masyarakat(AK.0,01)
2.85 48 Dokumen 100 12 Bulan -
Melaksakan evaluasi keperawatan
8 keperawatan komplek pada 7.875 175 Dokumen 100 12 Bulan -
masyarakat(Ak.0,045)
Menerima konsultasi evaluasi
9 keperawatan scr sederhana pada 0.034 38 Dokumen 100 12 Bulan -
kelompok(Ak,0,008)
Menerima konsultasi evaluasi
9 keperawatan scr sederhanakomplek pada 0.529 23 Dokumen 100 12 Bulan -
kelompok(Ak,0,023)
Unsur Penujang

Menjadi anggota organisasi jabatan

10 0.35
fungsional perawat (setiap tahunAk,0,35)
11 Bendahara PKM 1
Jumlah Angka Kredit 34.553

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Nining Surtini,S Kep

19630703 198312 1 002 19690321 198903 2 005
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama H.Karsidi,S Kep
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19700417 199002 1 001
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgub 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU
Melaksanakan pengkajian
1 keperawatan berupa pengkajian 10.5 175 Dokumen 100 12 Bulan -
lanjutan pada masyarakat (AK.0,06)
Menerima konsultasi pengkajian
2 keperawatan berupa pengkajian 1.875 125 Dokumen 100 12 Bulan -
lanjutan(AK.0,015)
Melaksanakan tindakan keperawatan
3 3.705 285 Dokumen 100 12 Bulan -
dasar katagori IV (AK.0,023)
Tindakan keperawatan komplit
4 4.025 540 Dokumen 100 12 Bulan -
katagori IV(AK.0,023)
Menerima konsultasi tindakan
5 0.34 34 Dokumen 100 12 Bulan -
keperawatan khusus (AK.0,01)
Melakukan penyuluhan pada
6 1.2 30 Dokunen 100 12 Bulan -
masyarakatI (AK.0,04)
Melaksakan evaluasi keperawatan
7 sederhana pada masyarakat(AK.0,01)
2.85 48 Dokumen 100 12 Bulan -
Melaksakan evaluasi keperawatan
8 keperawatan komplek pada 7.875 175 Dokumen 100 12 Bulan -
masyarakat(Ak.0,045)
Menerima konsultasi evaluasi
9 keperawatan scr sederhana pada 0.034 38 Dokumen 100 12 Bulan -
kelompok(Ak,0,008)
Menerima konsultasi evaluasi
10 keperawatan scr sederhanakomplek 0.529 23 Dokumen 100 12 Bulan -
pada kelompok(Ak,0,023)
Unsur Penujang
Menjadi anggota organisasi jabatan
10 fungsional perawat (setiap 0.35
tahunAk,0,35)
11 Bendahara PKM 1
Jumlah Angka Kredit 34.553
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM H.Karsidi,S Kep

19630703 198312 1 002 19700417 199002 1 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Hj.Rokhima,S.ST
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19710825 199101 2 001
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

Melaksanakan pengkajian pada ibu hamil

1 2.694 898 Dokumen 100 12 Bulan -
tdak normal(AK.0,003) Per pasien
Pemeriksaan fisik pada bumil tidak
2 2.694 898 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,003)
Menegakan diagnosa kasus tidak
3 3.26 652 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,005)per pasein
Melaksanakan persiapan alat /
4 perencanan utk tindakn kasus(AK.0,003) 1.956 652 Dokumen 100 12 Bulan -
Per kasus
Melaksakan asuhan kebidanan :
5 memberikan imunisasi(AK.0,003) Per 1.956 652 Dokumen 100 12 Bulan -
pasien
Melakukan KIE pada kasus tidak
6 1.68 236 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,005)per pasein
Melaksanakan rujukan pada kasus tidak
7 normal(AK.0,02)per pasein
15.09 754 Dokumen 100 12 Bulan -

Melaksanakan evaluasi askeb kasus tidak

8 normal(AK.0,003)per pasein
3.29 648 Dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan dokumentasi pada askeb

9 0.718 898 Dokumen 100 12 Bulan -
kasus tidak normal(AK.0,008)per pasein

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi jabatan

10 0.35
fungsional bidab (setiap tahunAk,0,35)

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Hj.Rokhima,S.ST
19630703 198312 1 002 19710825 199101 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Hj.Rofikoh,Amd Keb
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19690821 199101 2 001
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU

Melaksanakan pengkajian pada ibu hamil tdak

1 2.694 898 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,003) Per pasien
Pemeriksaan fisik pada bumil tidak
2 2.694 898 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,003)
Menegakan diagnosa kasus tidak
3 3.26 652 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,005)per pasein
Melaksanakan persiapan alat / perencanan utk
4 1.956 652 Dokumen 100 12 Bulan -
tindakn kasus(AK.0,003) Per kasus
Melaksakan asuhan kebidanan : memberikan
5 1.956 652 Dokumen 100 12 Bulan -
imunisasi(AK.0,003) Per pasien
Melakukan KIE pada kasus tidak
6 1.68 236 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,005)per pasein
Melaksanakan rujukan pada kasus tidak
7 normal(AK.0,02)per pasein
15.09 754 Dokumen 100 12 Bulan -

Melaksanakan evaluasi askeb kasus tidak

8 normal(AK.0,003)per pasein
3.29 648 Dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan dokumentasi pada askeb kasus

9 0.718 898 Dokumen 100 12 Bulan -
tidak normal(AK.0,008)per pasein

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi jabatan fungsional

10 0.35
bidab (setiap tahunAk,0,35)

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Hj.Rofikoh,Amd Keb

19630703 198312 1 002 19690821 199101 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Juheni
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19670906 198903 2 006
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

Melaksanakan pengkajian pada ibu hamil

1 2.694 898 Dokumen 100 12 Bulan -
tdak normal(AK.0,003) Per pasien
Pemeriksaan fisik pada bumil tidak
2 2.694 898 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,003)
Menegakan diagnosa kasus tidak
3 3.26 652 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,005)per pasein
Melaksanakan persiapan alat /
4 perencanan utk tindakn kasus(AK.0,003) 1.956 652 Dokumen 100 12 Bulan -
Per kasus
Melaksakan asuhan kebidanan :
5 memberikan imunisasi(AK.0,003) Per 1.956 652 Dokumen 100 12 Bulan -
pasien
Melakukan KIE pada kasus tidak
6 1.68 236 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,005)per pasein
Melaksanakan rujukan pada kasus tidak
7 normal(AK.0,02)per pasein
15.09 754 Dokumen 100 12 Bulan -

Melaksanakan evaluasi askeb kasus tidak

8 normal(AK.0,003)per pasein
3.29 648 Dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan dokumentasi pada askeb

9 0.718 898 Dokumen 100 12 Bulan -
kasus tidak normal(AK.0,008)per pasein

Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi jabatan
10 0.35
fungsional bidab (setiap tahunAk,0,35)

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Juheni
19630703 198312 1 002 19670906 198903 2 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Waroh,S ST
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19710108 199003 2 002
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgu 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU
Melaksanakan pengkajian pada ibu
1 hamil tdak normal(AK.0,003) Per 2.694 898 Dokumen 100 12 Bulan -
pasien
Pemeriksaan fisik pada bumil tidak
2 2.694 898 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,003)
Menegakan diagnosa kasus tidak
3 3.26 652 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,005)per pasein
Melaksanakan persiapan alat /
4 perencanan utk tindakn 1.956 652 Dokumen 100 12 Bulan -
kasus(AK.0,003) Per kasus
Melaksakan asuhan kebidanan :
5 memberikan imunisasi(AK.0,003) Per 1.956 652 Dokumen 100 12 Bulan -
pasien
Melakukan KIE pada kasus tidak
6 1.68 236 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0,005)per pasein
Melaksanakan rujukan pada kasus tidak
7 normal(AK.0,02)per pasein
15.09 754 Dokumen 100 12 Bulan -

Melaksanakan evaluasi askeb kasus tidak

8 normal(AK.0,003)per pasein
3.29 648 Dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan dokumentasi pada askeb

9 kasus tidak normal(AK.0,008)per 0.718 898 Dokumen 100 12 Bulan -
pasein

Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi jabatan
10 fungsional bidab (setiap 0.35
tahunAk,0,35)

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Waroh,S ST
19630703 198312 1 002 19710108 199003 2 002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Agung Priati
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19640513 198912 2 001
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Ass Apoteker t Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

Menyiapkan rencana Tiap

1 0.042 1 100 12 Bulan -
tahunan,menyusun TOR (AK. 0,042) paket

Menyusun rencana Tiap

2 bulanan,menganalisis data 0.043 12 100 12 Bulan -
paket
(AK.0,036)
Menyiapkan data pengadaan Tiap
3 sediaan farmasi,alat kesehatan dan 0.168 12 100 12 Bulan -
paket
PKRT(AK.0,014)

Menerima sediaan farmasi,alat

4 0.048 12 Tiap kali 100 12 Bulan -
kesehatan dan PKRT(AK.0,004)
Menyimpan sediaan farmasi,alat
5 kesehatan dan PKRT(AK.0,020) 0.240 12 Tiap kali 100 12 Bulan -

Melaksanakan pengiriman dan

6 pengambilan sediaan farmasi alkes 0.060 12 Tiap kali 100 12 Bulan -
dan PKRT(AK,0,005)

Membuat catatan,stok dan laporan Tiap

7 pemakaian sediaan farmasi,alat 0.108 12 100 12 Bulan -
Laporan
kesehatan dan PKRT(AK.0,009)

Meracik dan mengemas Tiap

8 7.896 564 100 12 Bulan -
obat,tingkat kesulitan IV(AK.0,014) lembar

Memeriksa ulang sediaan obat dan

memberikan penjelasan tiap 100
9 22.368 699 100 12 Bulan -
penggunaan obat kepada pasien, kemasan
tingkat kesulitan III(AK. 0,032)

Menyiapkan laporan penggunaan Tiap

10 narkotik dan psikotropika (AK. 2.400 12 Laporan 100 12 Bulan
0,200)
Unsur Penunjang
11 Mengikuti seminar,sebagai peserta 0.000
(AK. 1,00)
Jumlah Angka Kredit 33.373
Sumber, 02 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Agung Priati

19630703 198312 1 002 19640513 198912 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama dr.Hanita Widya
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19820427 201001 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

1 Tindakan medik umum (AK.0,5) per 100 orang 7.5 1500 Dokumen 100 12 Bulan -

2 Tindakan gawat darurat(AK.1,0) per 100 orang 6 600 Dokumen 100 12 Bulan -

3 Membuat catatan medik(AK,0,01) per 100 orang 0.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -

Memulihkan kesehatan akibat kesehatan

4 5.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -
fisik(AK.0,1) per 100 orang

5 Pemeriksaan diagnostik(AK.0,1)per 100 orang 5.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -

Memelihara kesehatan bayi dan balita (AK.0,1) per

6 2.5 2500 Dokumen 100 12 Bulan -
100 orang

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi jabatan fungsional dokter

7 (setiap tahun AK,0,5)
0.5 -

Jumlah Angka Kredit 28 -

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM dr.Hanita Widya

19630703 198312 1 002 19820427 201001 2 003
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H.Saeful Bakhri,SKM 1 Nama dr.Retno Nursanty
2 NIP 19650726 198412 1 001 2 NIP 19801130 201001 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Bunder 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Bunder
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

1 Tindakan medik umum (AK.0,5) per 100 orang 7.5 1500 Dokumen 100 12 Bulan -

2 Tindakan gawat darurat(AK.1,0) per 100 orang 6 600 Dokumen 100 12 Bulan -

3 Membuat catatan medik(AK,0,01) per 100 orang 0.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -

Memulihkan kesehatan akibat kesehatan

4 5.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -
fisik(AK.0,1) per 100 orang

5 Pemeriksaan diagnostik(AK.0,1)per 100 orang 5.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -

Memelihara kesehatan bayi dan balita (AK.0,1) per

6 2.5 2500 Dokumen 100 12 Bulan -
100 orang
Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi jabatan fungsional dokter
7 (setiap tahun AK,0,5)
0.5 -

Jumlah Angka Kredit 28 -

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Saeful Bakhri,SKM dr.Retno Nursanty

19650726 198412 1 001 19801130 201001 2 004
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H.Mas Imam Supardi,S.Sos 1 Nama drg.Asfihanni
2 NIP 19590503 197703 1 001 2 NIP 19770320 201001 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Gigi
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Gebang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Gebang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

1 Tindakan medik umum (AK.0,5) per 100 orang 7.5 1500 Dokumen 100 12 Bulan -

2 Tindakan gawat darurat(AK.1,0) per 100 orang 6 600 Dokumen 100 12 Bulan -

3 Membuat catatan medik(AK,0,01) per 100 orang 0.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -

Memulihkan kesehatan akibat kesehatan

4 5.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -
fisik(AK.0,1) per 100 orang

5 Pemeriksaan diagnostik(AK.0,1)per 100 orang 5.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -

Memelihara kesehatan bayi dan balita (AK.0,1) per

6 2.5 2500 Dokumen 100 12 Bulan -
100 orang

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi jabatan fungsional dokter

7 (setiap tahun AK,0,5)
0.5 -

Jumlah Angka Kredit 28 -

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Mas Imam Supardi,S.Sos drg.Asfihanni

19590503 197703 1 001 19770320 201001 2 002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Jamiat,SKM 1 Nama dr.Sri Umi Rahmah
2 NIP 19640516 198412 1 001 2 NIP 19780409 200312 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I/ III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Gegesik 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Gegesik
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

1 Tindakan medik umum (AK.0,5) per 100 orang 7.5 1500 Dokumen 100 12 Bulan -

2 Tindakan gawat darurat(AK.1,0) per 100 orang 6 600 Dokumen 100 12 Bulan -

3 Membuat catatan medik(AK,0,01) per 100 orang 0.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -

Memulihkan kesehatan akibat kesehatan

4 5.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -
fisik(AK.0,1) per 100 orang

5 Pemeriksaan diagnostik(AK.0,1)per 100 orang 5.5 550 Dokumen 100 12 Bulan -

Memelihara kesehatan bayi dan balita (AK.0,1) per

6 2.5 2500 Dokumen 100 12 Bulan -
100 orang

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi jabatan fungsional dokter

7 (setiap tahun AK,0,5)
0.5 -

Jumlah Angka Kredit 28 -

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Jamiat,SKM dr.Sri Umi Rahmah

19640516 198412 1 001 19780409 200312 2 008
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama drg.Ria Marthanti
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19840422 201101 2 001
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Gigi
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU
Melakukan pelayanan medik gimul umum
1 a. Rawat jalan tingkat pertama (AK. 0,021) per 5.052 2406 Dokumen 100 12 Bulan -
pasien

b. Konsul pertama ( AK. 0,044) per pasien 0.554 126 Dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan tindakan khusus medik gimul oleh

2 dokter gigi umum tingkat sederhana (AK.0,04) per 7.18 1795 Dokumen 100 12 Bulan -
10 kasus
Melakukan penyuluhan kesehatan gimul ( AK.0,2 )
3 1.2 6 Dokumen 100 12 Bulan -
per laporan

Membuat catatan medik gimul pasien rawat jalan

4 1.2 1200 Dokumen 100 12 Bulan -
( AK. 0,01) per 10 pasien

Melayani konsultasi dari luar atau keluar (AK.0,04)

5 0.4 100 Dokumen 100 12 Bulan -
per 10 kasus
Melayani konsultasi dari dalam (AK.0,03) per 10
6 0.43 86 Dokumen 100 12 Bulan -
kasus

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi

7 0.75 1 1 Tahun -
( AK,0,75) per tahun

Jumlah Angka Kredit 16.766 -

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM drg.Ria Marthanti

19630703 198312 1 002 19840422 201101 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Saturi,S Farm
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19820812 200604 2 015
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Ass Apt Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

Menyiapkan rencana
1 tahunan,mengolah data kompleks (AK. 0.035 1 tiap paket 100 12 Bulan -
0,035)
Menyusun rencana
2 0.400 12 tiap paket 100 12 Bulan -
bulanan,menganalisis data (AK.0,036)
Menyiapkan data pengadaan sediaan
3 farmasi,alat kesehatan dan 0.168 12 tiap paket 100 12 Bulan -
PKRT(AK.0.014)
Menerima sediaan farmasi,alat
4 0.048 12 Tiap kali 100 12 Bulan -
kesehatan dan PKRT(AK.0,004)
Menyimpan sediaan farmasi,alat
5 kesehatan dan PKRT(AK.0,020) 0.240 12 Tiap kali 100 12 Bulan -
Melaksanakan pengiriman dan
6 pengambilan sediaan farmasi alkes dan 0.060 12 Tiap kali 100 12 Bulan -
PKRT(AK,0,005)
Membuat catatan,stok dan laporan Tiap
7 pemakaian sediaan farmasi,alat 0.108 12 100 12 Bulan -
laporan
kesehatan dan PKRT(AK.0,009)
Meracik dan mengemas obat,tingkat tiap
8 9.102 900 100 12 Bulan -
kesulitan III(AK.0,006) lembar
Memeriksa ulang sediaan obat dan
memberikan penjelasan penggunaan tiap 100
9 obat kepada pasien, tingkat kesulitan 4.188 1315 lembar 100 12 Bulan -
II(AK. 0,006)
Menyiapkan laporan penggunaan tiap
10 2.400 12 100 12 Bulan
narkotik dan psikotropika (AK. 0,200) Laporan
Unsur Penunjang
11 Mengikuti seminar,sebagai peserta (AK. 0.000
1,00)
Jumlah Angka Kredit 16.749
Sumber, 02 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Saturi,S Farm

19630703 198312 1 002 19820812 200604 2 015
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Ade Maya Maesiri,S Kep
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19811108 200604 2 018
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1 berupa penkajian dasar pada kelompok 2.33 233 Laporan 100 12 Bulan -
(AK.0,01)
Melaksanakan analisa data untuk
2 merumuskan diagnosa keperawatan pada 3.495 233 Dokumen 100 12 Bulan -
kelompok(AK.0,015)
melaksanakan tindak keperawatan
3 1.308 654 Dokumen 100 12 Bulan -
sederhana pada keluarga(AK,0,002)

Melaksanakan tindak keperawatan dasar

4 6.54 654 Dokumen 100 12 Bulan -
kategori III (AK.0,01)
Melaksanakan penyuluhan pada
5 0.48 48 Dokumen 100 12 Bulan -
kelompok(AK.0,01)
Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 1.962 654 Dokunen 100 12 Bulan -
sederhan pada keluarga (AK.0,003)

7 Melaksakan penyuluhan kepada masyaraka 0.27 135 Dokumen 100 12 Bulan -

Unsur Penujang

Menjadi anggota organisasi jabatan

8 0.35
fungsional bidan (setiap tahunAk,0,35)

Jumlah Angka Kredit 16.735

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Ade Maya Maesiri,S Kep

19630703 198312 1 002 19811108 200604 2 018
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Trisniyanti,Amd Keb
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19720803 200112 2 002
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I / II d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

Pengkajian pada pranikah,remaja

1 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
putri,bayi dan balita sakit(AK.0,001)

Pemeriksaan fisik pada pranikah,remaja

2 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
putri,bayi dan balita sakit(AK.0,001)

Menegakan diagnosa kasus

3 1.18 590 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0.002) per pasien
Melaksanakan persiapan alat dan obat
4 /perencanaan untuk tindakan kasus 0.92 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK.0.0008)
Melaksanakan asuhan kebidananpada
5 pranikah,remaja putri,bayi dan balita 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
sakit(AK.0,001)
Melaksakan persalianan normal
6 1.175 235 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK.0,005)

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasijabatan fungsional

7 bidan(setiap tahun AK.0,35)
0.35 -

Jumlah Angka Kredit 7

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Trisniyanti,Amd Keb

19630703 198312 1 002 19720803 200112 2 002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Dian Rohaety,Amd Kep
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19781023 200801 2 008
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU

Melaksanakan pengkajian kepwt

1 berupa pengkajian dasar pd 1,35 450 Dokumen 100 12 Bulan -
Keluarga (AK:0,003) - lapran

Analisa data untuk merumuskan

2 Diagnosa keperawatan sederhana 1,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
pada keluarga (AK.0,005)-Laporan

merencanakan tindakan
3 keperawatan sederhana pd 0,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
individu (AK. 0,001) rencana
melaksanakan tindakan
4 keperawatan kategori III (AK. 0,01) 3,5 350 Dokumen 100 12 Bulan -
- tindakan
melakukan penyuluhan dg metode
5 sederhana pada Keluarga (AK. 1,5 150 Dokumen 100 12 Bulan -
0,003)
melakukan evaluasi keperawatan
6 sederhana pd keluarga (AK.0,001) 0,45 450 Dokumen 100 12 Bulan -
setiap kali
Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi jabatan
7 0.35
fungsional perawt (setiap tahunAk,0,35)

Jumlah Angka Kredit 8.65

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Dian Rohaety,Amd Kep

19630703 198312 1 002 19781023 200801 2 008
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Sopyan,Amd Kep
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19790905 200801 1 006
3 Pangkat/Gol. Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU

Melaksanakan pengkajian kepwt

1 berupa pengkajian dasar pd 1,35 450 Dokumen 100 12 Bulan -
Keluarga (AK:0,003) - lapran

Analisa data untuk merumuskan

2 Diagnosa keperawatan sederhana 1,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
pada keluarga (AK.0,005)-Laporan

merencanakan tindakan
3 keperawatan sederhana pd individu 0,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK. 0,001) rencana
melaksanakan tindakan
4 keperawatan kategori III (AK. 0,01) - 3,5 350 Dokumen 100 12 Bulan -
tindakan
melakukan penyuluhan dg metode
5 sederhana pada Keluarga (AK. 1,5 150 Dokumen 100 12 Bulan -
0,003)
melakukan evaluasi keperawatan
6 sederhana pd keluarga (AK.0,001) 0,45 450 Dokumen 100 12 Bulan -
setiap kali

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi jabatan

7 0.35
fungsional perawt (setiap tahunAk,0,35)

Jumlah Angka Kredit 8.65

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Sopyan,Amd Kep

19630703 198312 1 002 19790905 200801 1 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Yuni Arisandi,Amd Kep
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19810228 200801 2 004
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

Melaksanakan pengkajian kepwt

1 berupa pengkajian dasar pd 1,35 450 Dokumen 100 12 Bulan -
Keluarga (AK:0,003) - lapran

Analisa data untuk merumuskan

2 Diagnosa keperawatan sederhana 1,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
pada keluarga (AK.0,005)-Laporan

merencanakan tindakan
3 keperawatan sederhana pd 0,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
individu (AK. 0,001) rencana
melaksanakan tindakan
4 keperawatan kategori III (AK. 0,01) 3,5 350 Dokumen 100 12 Bulan -
- tindakan
melakukan penyuluhan dg
5 metode sederhana pada Keluarga 1,5 150 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK. 0,003)
melakukan evaluasi keperawatan
6 sederhana pd keluarga (AK.0,001) 0,45 450 Dokumen 100 12 Bulan -
setiap kali
Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi jabatan
7 0.35
fungsional perawt (setiap tahunAk,0,35)

Jumlah Angka Kredit 8.65

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Yuni Arisandi,Amd Kep

19630703 198312 1 002 19810228 200801 2 004
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Herlinda,Amd Kep
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19811109 200801 2 003
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

Melaksanakan pengkajian kepwt

1 berupa pengkajian dasar pd 1,35 450 Dokumen 100 12 Bulan -
Keluarga (AK:0,003) - lapran

Analisa data untuk merumuskan

2 Diagnosa keperawatan sederhana 1,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
pada keluarga (AK.0,005)-Laporan

merencanakan tindakan
3 keperawatan sederhana pd 0,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
individu (AK. 0,001) rencana
melaksanakan tindakan
4 keperawatan kategori III (AK. 0,01) 3,5 350 Dokumen 100 12 Bulan -
- tindakan
melakukan penyuluhan dg metode
5 sederhana pada Keluarga (AK. 1,5 150 Dokumen 100 12 Bulan -
0,003)
melakukan evaluasi keperawatan
6 sederhana pd keluarga (AK.0,001) 0,45 450 Dokumen 100 12 Bulan -
setiap kali

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi jabatan

7 0.35
fungsional perawt (setiap tahunAk,0,35)

Jumlah Angka Kredit 8.65

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Herlinda,Amd Kep

19630703 198312 1 002 19811109 200801 2 003
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Emah,Amd Kep
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19780612 200801 2 013
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

Melaksanakan pengkajian kepwt

1 berupa pengkajian dasar pd 1,35 450 Dokumen 100 12 Bulan -
Keluarga (AK:0,003) - lapran

Analisa data untuk merumuskan

Diagnosa keperawatan sederhana
2 1,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
pada keluarga (AK.0,005)-
Laporan

merencanakan tindakan
3 keperawatan sederhana pd 0,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
individu (AK. 0,001) rencana

melaksanakan tindakan
4 keperawatan kategori III (AK. 0,01) 3,5 350 Dokumen 100 12 Bulan -
- tindakan
melakukan penyuluhan dg
5 metode sederhana pada Keluarga 1,5 150 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK. 0,003)
melakukan evaluasi keperawatan
6 sederhana pd keluarga (AK.0,001) 0,45 450 Dokumen 100 12 Bulan -
setiap kali

Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi jabatan
7 0.35
fungsional perawt (setiap tahunAk,0,35)

Jumlah Angka Kredit 8.65

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Emah,Amd Kep

19630703 198312 1 002 19780612 200801 2 013
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Ikhah Shobikhah
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19780614 200501 2 009
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
Menyusun rencana kerja penyuluhan
1 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.014 2 Laporan 100 12 Bulan -
mulut anak usia 6-14 th(Ak.0,007)
Melakukan penjaringan kes gimul
2 0.77 70 Dokumen 100 12 Bulan -
kelompok anak usia 6-14 th(AK.0,011)
Menyusun materi penyuluhan dan
3 mrmbuat alat peraga,penyuluhan asuhan 0.024 2 Naskah 100 12 Bulan -
kes gimul(AK.0,012)
Melakukan pemeliharaan alat dan
4 penambalan sementara kel usia 6-14 th 0.576 576 paket 100 12 Bulan -
(AK.0,001)
Melakukan penambalan sementara kel
5 usia 6-14 th dan pencabutan gigi sulung 1.635 1635 gigi 100 12 Bulan -
goyang derajat 2(AK.0,001)
Menerima konsultasi dari masyarakat dan
6 tenaga kes ttg pelayanan asuhan kes 1.876 286 Dokumen 100 12 Bulan -
gimul kelpk usia 6-14 th (AK.0,007)
Melakukan komunikasi terapetik kelpk
7 usia 6-14 th dlm bentuk nasihat,saran atu 0.38 76 Dokumen 100 12 Bulan -
intruksi (AK.0,005)
Melakukan pencatatan dan pelaporan
8 pelayanan asuhan kes gimul kelpk usia 6- 0.024 12 Laporan 100 12 Bulan -
14 th (AK.0,002)
Melakukan tugas limpah berupa :
9 Penambalan gigi 2 bidang dg amalgam 0.225 45 gigi 100 12 Bulan -
maupun sewarna(AK.0.005)
Pencabutan gigi sulung
10 dengan infiltrasi 0.11 110 gigi 100 12 Bulan
anasthesi(Ako,oo1)
Mengadakan rujukan
11 pelayananasuhan kes 0.6 115 Dokumen 100 12 Bulan
gimul(AK.0,006)
Unsur penunjang

Menjadi anggota organisasi jabatan fungsional

perawat gigi (setiap tahun AK,0,35)
0.35

Jumlah Angka Kredit 6.474

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Ikhah Shobikhah

19630703 198312 1 002 19780614 200501 2 009
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Hj.Liya Yuliyantini,Amd Keb
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19751023 200701 2 006
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelakasana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU

Pengkajian pada pranikah,remaja

1 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
putri,bayi dan balita sakit(AK.0,001)
Pemeriksaan fisik pada pranikah,remaja
2 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
putri,bayi dan balita sakit(AK.0,001)
Menegakan diagnosa kasus
3 1.18 590 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0.002) per pasien
Melaksanakan persiapan alat dan
4 obat /perencanaan untuk tindakan 0.92 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
kasus (AK.0.0008)
Melaksanakan asuhan kebidananpada
5 pranikah,remaja putri,bayi dan balita 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
sakit(AK.0,001)
Melaksakan persalianan normal
6 1.175 235 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK.0,005)

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasijabatan

7 0.35 -
fungsional bidan(setiap tahun AK.0,35)

Jumlah Angka Kredit 7

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Hj.Liya Yuliyantini,Amd Keb

19630703 198312 1 002 19751023 200701 2 006
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka waktu Penilaian 01 Januari s.d 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATANAK AK Nilai
Kuant/Out Kual/M KUANT/OU Kual/M
Waktu Waktu Biaya Perhit Capaia
put utu TPUT utu ungan n SKP

Pengkajian pada pranikah,remaja

1 putri,bayi dan balita sakit(AK.0,001) 1.15 1150 Dok 100 12 Bln 1.15 1123 Dok 97.652 12 Bln 76 274
91.22
Pemeriksaan fisik pada
2 pranikah,remaja putri,bayi dan balita 1.15 1150 Dok 100 12 Bln 1.15 1123 Dok 97.652 12 Bln 76 274
sakit(AK.0,001) 91.22
Menegakan diagnosa kasus
3 normal(AK.0.002) per pasien 1.18 590 Dok 100 12 Bln 1.18 587 Dok 99.492 12 Bln 76 275
91.83
Melaksanakan persiapan alat dan
4 obat /perencanaan untuk tindakan 0.92 1150 Dok 100 12 Bln 0.92 1123 Dok 97.652 12 Bln 76 274
kasus (AK.0.0008) 91.22
Melaksanakan asuhan kebidananpada
5 pranikah,remaja putri,bayi dan balita 1.15 1150 Dok 100 12 Bln 1.15 1123 Dok 97.652 12 Bln 76 274
sakit(AK.0,001) 91.22
Melaksakan persalianan normal
6 (AK.0,005) 1.175 235 Dok 100 12 Bln 1.175 239 Dok 101.7 12 Bln 76 278
92.57

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasijabatan

7 fungsional bidan(setiap tahun 0.35 100 Dok 100 12 bln 0 100 Dok 100 12 Bln 76 276 92
AK.0,35)

Jumlah Angka Kredit 7

91.6

Sumber,02 Januari 2015

Pejabat Penilai

H.ABDULLAH,SKM
NIP.197202221992031004
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Juhaeriah,Amd Keb
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19761130 200701 2 011
3 Pangkat/Gol. Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelakasana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

Pengkajian pada pranikah,remaja putri,bayi

1 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
dan balita sakit(AK.0,001)

PePemeriksaan fisik pada pranikah,remaja

2 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
putri,bayi dan balita sakit(AK.0,001)

Menegakan diagnosa kasus

3 1.18 590 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0.002) per pasien
Melaksanakan persiapan alat dan obat
4 /perencanaan untuk tindakan kasus 0.92 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK.0.0008)
Melaksanakan asuhan kebidananpada
5 pranikah,remaja putri,bayi dan balita 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
sakit(AK.0,001)

6 Melaksakan persalianan normal (AK.0,005) 1.175 235 Dokumen 100 12 Bulan -

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasijabatan fungsional

7 bidan(setiap tahun AK.0,35)
0.35 -

Jumlah Angka Kredit 7

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Juhaeriah,Amd Keb

19630703 198312 1 002 19761130 200701 2 011
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka waktu Penilaian 01 Januari s.d 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kuant/Out Kual/ AK KUANT/O Kual/ Nilai
Waktu Waktu Biaya Perhit Capaia
put Mutu UTPUT Mutu
ungan n SKP

Pengkajian pada pranikah,remaja

1 putri,bayi dan balita sakit(AK.0,001) 1.15 1150 Dok 100 12 Bln 1.15 1123 Dok 97.7 12 Bln 76 274
91.2
Pemeriksaan fisik pada pranikah,remaja
2 putri,bayi dan balita sakit(AK.0,001) 1.15 1150 Dok 100 12 Bln 1.15 1123 Dok 97.7 12 Bln 76 274
91.2
Menegakan diagnosa kasus
3 normal(AK.0.002) per pasien 1.18 590 Dok 100 12 Bln 1.18 587 Dok 99.5 12 Bln 76 275
91.8
Melaksanakan persiapan alat dan obat
4 /perencanaan untuk tindakan kasus 0.92 1150 Dok 100 12 Bln 0.92 1123 Dok 97.7 12 Bln 76 274
(AK.0.0008) 91.2
Melaksanakan asuhan kebidananpada
5 pranikah,remaja putri,bayi dan balita 1.15 1150 Dok 100 12 Bln 1.15 1123 Dok 97.7 12 Bln 76 274
sakit(AK.0,001) 91.2
Melaksakan persalianan normal
6 (AK.0,005) 1.18 235 Dok 100 12 Bln 1.175 239 Dok 102 12 Bln 76 278
92.6

Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasijabatan
7 fungsional bidan(setiap tahun 0.35 100 Dok 100 12 bln 0 100 Dok 100 12 Bln 76 276 92
AK.0,35)
Jumlah Angka Kredit 7
91.6
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Muhandisah,Amd Keb
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19741203 200701 2 004
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelakasana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU

Pengkajian pada pranikah,remaja

1 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
putri,bayi dan balita sakit(AK.0,001)
PePemeriksaan fisik pada
2 pranikah,remaja putri,bayi dan balita 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
sakit(AK.0,001)
Menegakan diagnosa kasus
3 1.18 590 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0.002) per pasien
Melaksanakan persiapan alat dan obat
4 /perencanaan untuk tindakan kasus 0.92 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK.0.0008)
Melaksanakan asuhan kebidananpada
5 pranikah,remaja putri,bayi dan balita 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
sakit(AK.0,001)
Melaksakan persalianan normal
6 1.175 235 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK.0,005)

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasijabatan fungsional

7 bidan(setiap tahun AK.0,35)
0.35 -

Jumlah Angka Kredit 7

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Muhandisah,Amd Keb

19630703 198312 1 002 19741203 200701 2 004
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Komariyah,Amd Keb
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19760324 200701 2 006
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelakasana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

Pengkajian pada pranikah,remaja

1 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
putri,bayi dan balita sakit(AK.0,001)
PePemeriksaan fisik pada
2 pranikah,remaja putri,bayi dan balita 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
sakit(AK.0,001)
Menegakan diagnosa kasus
3 1.18 590 Dokumen 100 12 Bulan -
normal(AK.0.002) per pasien
Melaksanakan persiapan alat dan obat
4 /perencanaan untuk tindakan kasus 0.92 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK.0.0008)
Melaksanakan asuhan kebidananpada
5 pranikah,remaja putri,bayi dan balita 1.15 1150 Dokumen 100 12 Bulan -
sakit(AK.0,001)
Melaksakan persalianan normal
6 1.175 235 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK.0,005)
Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasijabatan fungsional

7 bidan(setiap tahun AK.0,35)
0.35 -

Jumlah Angka Kredit 7

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Komariyah,Amd Keb

19630703 198312 1 002 19760324 200701 2 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Hj.Yayat Sugiarti
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19800810 200701 2 007
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.I / II b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelakasana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

Melaksanakan pengkajian kepwt

1 berupa pengkajian dasar pd 1,35 450 Dokumen 100 12 Bulan -
Keluarga (AK:0,003) - lapran
Analisa data untuk merumuskan
Diagnosa keperawatan sederhana
2 1,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
pada keluarga (AK.0,005)-
Laporan

merencanakan tindakan
3 keperawatan sederhana pd 0,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
individu (AK. 0,001) rencana
melaksanakan tindakan
4 keperawatan kategori III (AK. 3,5 350 Dokumen 100 12 Bulan -
0,01) - tindakan
melakukan penyuluhan dg
5 metode sederhana pada Keluarga 1,5 150 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK. 0,003)
melakukan evaluasi keperawatan
6 sederhana pd keluarga (AK.0,001) 0,45 450 Dokumen 100 12 Bulan -
setiap kali

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi jabatan

7 0.35
fungsional perawt (setiap tahunAk,0,35)

Jumlah Angka Kredit 8.65

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Hj.Yayat Sugiarti

19630703 198312 1 002 19800810 200701 2 007
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Sidik.SKM 1 Nama Siti Juhariyah
2 NIP 19630703 198312 1 002 2 NIP 19830128 200801 2 003
3 Pangkat/Gol Penata Tk. / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.I / II b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelakasana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegalgubug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU

Melaksanakan pengkajian kepwt

1 berupa pengkajian dasar pd 1,35 450 Dokumen 100 12 Bulan -
Keluarga (AK:0,003) - lapran
Analisa data untuk merumuskan
Diagnosa keperawatan sederhana
2 1,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
pada keluarga (AK.0,005)-
Laporan

merencanakan tindakan
3 keperawatan sederhana pd 0,25 250 Dokumen 100 12 Bulan -
individu (AK. 0,001) rencana
melaksanakan tindakan
4 keperawatan kategori III (AK. 3,5 350 Dokumen 100 12 Bulan -
0,01) - tindakan
melakukan penyuluhan dg
5 metode sederhana pada Keluarga 1,5 150 Dokumen 100 12 Bulan -
(AK. 0,003)
melakukan evaluasi keperawatan
6 sederhana pd keluarga (AK.0,001) 0,45 450 Dokumen 100 12 Bulan -
setiap kali

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi jabatan

7 0.35
fungsional perawt (setiap tahunAk,0,35)

Jumlah Angka Kredit 8.65

Sumber, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sidik,SKM Siti Juhariyah

19630703 198312 1 002 19830128 200801 2 003