FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ns. DEWI SURYANI, S.Kep 1 Nama MUNAWIR HASYIM, Amd. AK
2 NIP 19810614 200604 2010 2 NIP 19851224 200903 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
4 Jabatan Kasi Pelayanan Medik 4 Jabatan Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Rokan Hulu 5 Unit Kerja RSUD Rokan Hulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK JLH AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana kegiatan 0.002 0.060 30 Rencana 100 12 bulan -

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunujang untuk pengambilan
2 0.002 0.420 210 Persiapan 100 12 bulan -
spesimen/sampel dilapangan

3 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara khusus 0.004 0.840 210 Persiapan 100 12 bulan -

4 Mempersipakan spesimen/ sampel secara khusus 0.002 0.430 215 Sampel 100 12 bulan -
5 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi kuantitatif/ setara 0.005 1.025 205 Pemeriksaan 100 12 bulan -
6 Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/ setara otomatis 0.007 1.400 200 Sampel 100 12 bulan -
7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1.640 205 Pemeriksaan 100 12 bulan -
8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.440 220 Laporan 100 12 bulan -
9 Memelihara perbaikan peralatan laboratorium sederhana 0.001 0.220 220 Alat 100 12 bulan -
10 Membuat reagen/bahan biologis secara sederhana 0.008 1.880 235 Pembuatan 100 12 bulan -
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan atau
11 0.003 0.660 220 Laporan 100 12 bulan -
bahan penunjang

Pasir Pengaraian, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. DEWI SURYANI, S.Kep MUNAWIR HASYIM, Amd. AK

19810614 200604 2010 19851224 200903 1 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Nama : SRI WAHYUNI, AMAK
NIP : 19820925 200312 2 004
NIP. 19820925 200312 2 004
Pangkat/Gol : Penata ( III/c)
TMT 01-04-2018
Jabatan : Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan
01-04-2018
Unit Organisasi : RSUD Rokan Hulu

Pejabat Pengusul :
Kepala Seksi Pelayanan Medik
Pejabat 1 : 0
NIP 19810614 200604 2 010
NIP. 19810614 200604 2 010
Jab Kepala Seksi Pelayanan Medik
Pangkat Penata TK I( III/d )
TMT

Pejabat 2 dr. INEKE DEPIANA

NIP 19841203 201407 2 001
NIP. 19841203 201407 2 001
Jab Kepala Bidang Pelayanan
Pangkat Penata TK. I ( III/d )
TMT

Alamat Pasir Pengaraian

III Nama 1 dr. ZULDI AFKI, Sp.P

NIP 19740422 200312 1 003
NIP1 NIP. 19740422 200312 1 003
Pangkat Pembina Tk. I ( IV/b )
Jabatan Direktur RSUD Rokan Hulu
Unit Kerja RSUD Rokan Hulu

IV Tanggal Pertama 04 Januari 2021

Tanggal Terakhir 30 Juni 2021
Tanggal Atasan 10 Januari 2022
Tanggal Pejabat Atasan 13 Januari 2022

V Alamat Pasir Pengaraian

VI Jangka Waktu Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021

VII Bulan Januari 2021 s/d Desember 2021

1 Tupoksi AK Jumlah Realisasi Satuan Tupoksi

Ak
Melaksanakan penyiapan bahan peru
1 Menyusun rencana kegiatan
fasilitasi dan koordinasi, evaluasi dan
0.002 0.060 30 Kegiatan
Medik sesuai dengan ketentuan dan p
Melaksanakan penyiapan bahan
berlaku untuk tercapainya tujuanperu
orga
Memepersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk fasilitasi dan koordinasi, evaluasi dan
2 pengambilan spesimen/sampel dilapangan 0.002 0.420 210 Tiap Paket
Medik sesuai dengan ketentuan dan p
berlaku untuk tercapainya tujuan orga
Mempersiap peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel
3 secara khusus 0.004 0.840 210 Tiap Daftar

4 Mempersiap spesimen/ sampel secara khusus 0.002 0.430 215 Produksi

Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
5 kuantitatif/setara 0.005 1.025 205 Berita Acara
6 Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/ setara otomatis 0.007 1.400 200 Berita Acara
7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1.640 205 Resep
8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.440 220 Resep
9 Memelihara perbaikan peralatan laboratorium sederhana 0.001 0.220 220 Resep
10 Membuat reagen/bahan biologis secara sederhana 0.008 1.880 235 Resep
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
11 peralatan dan atau bahan penunjang 0.003 0.660 220 Resep

Melaksanakan penyiapan bahan peru

1
fasilitasi dan koordinasi, evaluasi dan
Medik sesuai dengan ketentuan dan p
berlaku untuk tercapainya tujuan orga

2 Terlaksananya klasifikasi perbekalan farmasi

3 Terlaksananya infentarisasi

4 Terlaksananya pengolahan data

5 Terlaksananya menyusun perbekalan farmasi

6 Terlaksananya merekapitulasi daftar usulan

7 Terlaksananya mengkaji resep

8 Terlaksananya peracikan obat

9 Terlaksananya pemeriksaan Obat

10 Terlaksananya penyerahan Obat

11 Terlaksananya perekapan Rincian Pemakaian Obat dan Biaya

Terlaksanya Konsultasi Dengan Dokter, Perawat, dan Tenaga

12 Kesehatan Lainnya
 Tupoksi Atasan Realoisasi 1 Realisasi 2 AK1 AK2

aksanakan penyiapan bahan perumusan kebijakan, pembinaan,

tasi dan koordinasi, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan Pelayanan 13 0.028 0.026 1
14
ik sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
aksanakan penyiapan bahan
aku untuk tercapainya tujuanperumusan
organisasi. kebijakan, pembinaan,
tasi dan koordinasi, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan Pelayanan 102 0.200 0.204 2
100
ik sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
aku untuk tercapainya tujuan organisasi.
101 102 0.404 0.408 3

104 108 0.208 0.216 4

Mengklasifikasi Perbekalan Farmasi
95 105 0.475 0.525 5

93 96 0.651 0.672 6

96 104 0.768 0.832 7

105 109 0.210 0.218 8

106 109 0.106 0.109 9

113 117 0.904 0.936 10

105 110 0.315 0.330 11

12
4.269 4.476

aksanakan penyiapan bahan perumusan kebijakan, pembinaan,

tasi dan koordinasi, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan Pelayanan
ik sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
aku untuk tercapainya tujuan organisasi.
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
1 Nama Ns. DEWI SURYANI, S.Kep 1 Nama
2 NIP 19810614 200604 2010 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kasi Pelayanan Medik 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Rokan Hulu 5 Unit Kerja
TARG
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Menyusun rencana kegiatan 0.0020 0.096 48 Rencana

2 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara khusus 0.0040 1.240 310 Persiapan
3 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.0020 10.200 5100 Persiapan
4 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.0003 0.360 1200 Pemeriksaan
5 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi: semi kkuantitatif / setara 0.0050 0.400 80 Pemeriksaan
6 melakukan pemeriksaan dengan fotometri 0.0007 3.220 4600 Sampel
7 Menghitung hasil pemeriksaan dengan spectrofotometer 0.0005 0.025 50 Laporan
8 Melakukan pemeriksaan spesimen secara analisa gas darah / setara 0.0008 0.040 50 Pemeriksaan
9 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan : khusus 0.0080 2.000 250 Laporan
10 Membuat laporan hasil pemeriksaan : khusus 0.0020 0.500 250 Laporan
11 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.0020 0.500 250 Pemeriksaan
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan / bahan penujang 0.0030 0.147 49 Laporan
13 Menguji alat secara sederhana 0.0030 0.747 249 Alat
14 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium : sederhana 0.0080 0.440 55 Sampel

Pejabat Penilai, Pegawai Neg

Ns. DEWI SURYANI, S.Kep SRI WA

NIP. 19810614 200604 2010 NIP. 19820
 SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SRI WAHYUNI, AMAK
19820925 200312 2 004
Penata ( III/c)
Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan
RSUD Rokan Hulu
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln

Pasir Pengaraian 04 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

SRI WAHYUNI, AMAK

NIP. 19820925 200312 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kual/
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Menyusun rencana kegiatan
0.096 25 48 Rencana 100 6 12 bln 0 0.005 25 Rencana 97

2 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan

spesimen/sampel secara khusus 1.240 175 310 Persiapan 100 6 12 bln 0 0.070 175 Persiapan 97

3 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus

10.200 3200 5100 Persiapan 100 6 12 bln 0 0.640 3200 Persiapan 97

4 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat Pemeriksaa

0.360 875 1200 Pemeriksaan 100 6 12 bln 0 0.026 875 97
n
5 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi: semi Pemeriksaa
kkuantitatif / setara 0.400 25 80 Pemeriksaan 100 6 12 bln 0 0.013 25 97
n
6 melakukan pemeriksaan dengan fotometri
3.220 3000 4600 Sampel 100 6 12 bln 0 0.210 3000 Sampel 97

7 Menghitung hasil pemeriksaan dengan spectrofotometer

0.025 25 50 Laporan 100 6 12 bln 0 0.001 25 Laporan 97

8 Melakukan pemeriksaan spesimen secara analisa gas Pemeriksaa

darah / setara 0.040 7 50 Pemeriksaan 100 6 12 bln 0 0.001 7 97
n
9 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan : khusus
2.000 157 250 Laporan 100 6 12 bln 0 0.126 157 Laporan 97

10 Membuat laporan hasil pemeriksaan : khusus

0.500 150 250 Laporan 100 6 12 bln 0 0.030 150 Laporan 97

11 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana Pemeriksaa

0.500 170 250 Pemeriksaan 100 6 12 bln 0 0.034 170 97
n
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
kondisi peralatan / bahan penujang 0.147 25 49 Laporan 100 6 12 bln 0 0.008 25 Laporan 97

13 Menguji alat secara sederhana

0.747 140 249 Alat 100 6 12 bln 0 0.042 140 Alat 97

14 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal

laboratorium : sederhana 0.440 6 55 Sampel 100 6 12 bln 0 0.005 6 Sampel 97

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Ns. DE
NIP. 1
 AIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP

11 12 13 14

6 bln - 273.00 91.00

6 bln - 273.00 91.00

6 bln - 273.00 91.00

6 bln - 273.00 91.00

6 bln - 273.00 91.00

6 bln - 273.00 91.00

6 bln - 273.00 91.00

6 bln - 273.00 91.00

6 bln - 0.00 0.00

6 bln - 0.00 0.00

6 bln - 0.00 0.00

6 bln - 273.00 91.00

6 bln - 273.00 91.00

6 bln - 273.00 91.00

91.00
ian SKP (Sangat Baik)

Pasir Pengaraian 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Ns. DEWI SURYANI, S.Kep

NIP. 19810614 200604 2010
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

1 91 0 0 100 97 76 0 76 100

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

273

11 1001.00
RB<24 RB>24

0 0 273 0.0000 #DIV/0! 273 273 273

0 0 0.0000 #VALUE! 273 273

273 273
0 0 0.0000 #DIV/0! 273 273
273 273
0 0 273 0.0000 #DIV/0! 273 273 273

0 0 0.0000 #DIV/0! 273 273

273 273
0 0 0.0000 #DIV/0! 273 273
273 273
0 0 0 #DIV/0! 273 273
273 273
0 0 0 #DIV/0! 273 273
273 273

0 0 0 #DIV/0! 273 273

273 273

0 0 0 #DIV/0! 273 273

273 273
0 0 0 #DIV/0! 273 273
273 273
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JA

RSUD ROKAN HULU Periode Penilaian : 01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama SRI WAHYUNI, AMAK Nama Ns. DEWI SURYANI, S.Kep
NIP 19820925 200312 2 004 NIP 19810614 200604 2010
Pangkat/Gol Ruang Penata ( III/c) Pangkat/Gol Ruang Penata TK I / III d
Jabatan Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan Jabatan Kasi Pelayanan Medik
Unit Kerja RSUD Rokan Hulu Unit Kerja RSUD Rokan Hulu
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 25 Rencana
Melaksanakan penyiapan bahan Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
perumusan kebijakan, pembinaan,
fasilitasi dan koordinasi, evaluasi dan
pelaporan pelaksanaan Pelayanan Terlaksananya Menyusun rencana
1
Medik sesuai dengan ketentuan dan kegiatan
peraturan perundang-undangan yang Waktu Masa pelaksanaan tugas - 6 Bulan
berlaku untuk tercapainya tujuan
organisasi.

Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 175 Persiapan
Terlaksananya mempersiapkan
2 peralatan untuk pemeriksaan Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
spesimen/sampel secara khusus
Waktu Masa Pelaksanaan Tugas - 6 Bulan
Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 3200 Persiapan
Terlaksananya mempersiapkan
3 Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
spesimen/sampel secara khusus
Waktu Masa Pelaksanaan tugas - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 875 Sampel
Terlaksananya melakukan
4 Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
pemeriksaan dengan metode cepat
Waktu Masa Pelaksanaan Tugas - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 25 Pemeriksaan

Terlaksananya melakukan
5 pemeriksaan secara aglutinasi : Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
semi kuantitatif/setara
Waktu Masa Pelaksanaan Tugas - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 3000 Sampel
Terlaksananya melakukan
6
pemeriksaan dengan fotometer Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
Waktu Masa pelaksanaan tugas - 6 Bulan
 TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 25 Pemeriksaan

Terlaksananya melakukan
7 menghitung hasil pemeriksaan Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
dengan spektrofotometer
Waktu Masa Pelaksanaan tugas - 6 Bulan
Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 8 Laporan
Terlaksananya pemeriksaan
8 spesimen secara analisa gas Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
darah/setara
Waktu Masa Pelaksanaan tugas - 6 Bulan
Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 158 Alat
Terlaksananya melakukan
9 pencatatan hasil pemeriksaa: Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
khusus
Waktu Masa Pelaksanaan tugas - 6 Bulan
Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 150 Pembuatan
Terlaksananya membuat reagen
10 Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
laporan hasil pemeriksaan : khusus
Waktu Masa Pelaksanaan tugas - 6 Bulan
Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 170 Laporan
Terlaksananya menguji mutu
11 Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
bahan penunjang secara sederhana
Waktu Masa Pelaksanaan tugas - 6 Bulan
Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 25 Alat
Terlaksananya melakukan pencatatan Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
12 dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatandan atau bahan penunjang
Waktu Masa Pelaksanaan tugas - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 140 Pembuatan
Terlaksananya menguji alat secara Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
13
sederhana
Waktu Masa Pelaksanaan tugas - 6 Bulan
Kuantitas Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai SOP - 6 Laporan
Terlaksananya membuat bahan uji Kualitas Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 Persentase
14 untuk pemantapan mutu internal
laboratorium: sederhana Waktu Masa Pelaksanaan tugas - 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Pasir Pengaraian, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja Pegawai yang dinilai
 TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ns. DEWI SURYANI, S.Kep SRI WAHYUNI, AMAK
NIP. 19810614 200604 2010 NIP. 19820925 200312 2 004
 PENILAIAN SKP JA/JF
RSUD Rokan Hulu
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SRI WAHYUNI, AMAK Nama : Ns. DEWI SURYANI, S.Kep
NIP : 19820925 200312 2 004 NIP : 19810614 200604 2010
Pangkat/Gol Ruang : Penata ( III/c) Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan Jabatan : Kasi Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Rokan Hulu Unit Kerja : RSUD Rokan Hulu

TARGET
CAPAIA
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI
N IKI
MAX /
MIN
Single Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A. KINERJA UTAMA
Melaksanakan penyiapan bahan KUANTITAS Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan - 25 25 Normal 100%
perumusan kebijakan, pembinaan, sesuai SOP
fasilitasi dan koordinasi, evaluasi dan
KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
1 pelaporan pelaksanaan Pelayanan Terlaksananya Menyusun
Medik sesuai dengan ketentuan dan rencana kegiatan
peraturan perundang-undangan yang
berlaku untuk tercapainya tujuan WAKTU Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%
organisasi.

Terlaksananya KUANTITAS Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan - 175 175 Normal 100%
mempersiapkan peralatan sesuai SOP
2 untuk pemeriksaan KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
spesimen/sampel secara
khusus WAKTU Masa Pelaksanaan Tugas - 6 6 Normal 100%

KUANTITAS Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan - 3200 3200 Normal 100%
Terlaksananya sesuai SOP
3 mempersiapkan
spesimen/sampel secara KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
khusus
WAKTU Masa Pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%

KUANTITAS Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan - 875 875 Normal 100%
Terlaksananya melakukan sesuai SOP
4 pemeriksaan dengan metode KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
cepat
WAKTU Masa Pelaksanaan Tugas - 6 6 Normal 100%

KUANTITAS Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan - 25 25 Normal 100%

sesuai SOP
Terlaksananya melakukan
5 pemeriksaan secara aglutinasi KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
: semi kuantitatif/setara
WAKTU Masa Pelaksanaan Tugas - 6 6 Normal 100%

KUANTITAS Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan - 3000 3000 Normal 100%
Terlaksananya melakukan sesuai SOP
6 pemeriksaan dengan KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
fotometer
WAKTU Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%
Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai
Terlaksananya melakukan KUANTITAS SOP - 25 25 Normal 100%
7 menghitung hasil
pemeriksaan dengan KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
spektrofotometer WAKTU Masa Pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%
Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai
KUANTITAS SOP - 8 8 Normal 100%
Terlaksananya pemeriksaan
8 spesimen secara analisa gas KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
darah/setara
WAKTU Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%

KUANTITAS Jumlah
SOP
sesi pelayanan yang dilakukan sesuai
- 158 158 Normal 100%
Terlaksananya melakukan
9 perbaikan pencatatan hasil KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
pemeriksaan:khusus
WAKTU Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%
Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai
KUANTITAS SOP - 150 150 Normal 100%
Terlaksananya membuat
10 laporan hasil pemeriksaan : KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
khusus
WAKTU Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%
KUANTITAS Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai
SOP - 170 170 Normal 100%
Terlaksananya menguji mutu
11 bahan penunjang secara KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
sederhana
WAKTU Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%
Jumlah sesi pelayanan yang dilakukan sesuai
Terlaksananya melakukan KUANTITAS SOP - 25 25 Normal 100%
12 pencatatan dan pelaporan
persediaan dan kondisi
peralatan /bahan penujang
 TARGET
CAPAIA
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI
N IKI
MIN MAX /
Single Rate

(1) (2) Terlaksananya(3)

melakukan (4) (5) (6) (7) (8) (9)
12 pencatatan dan pelaporan
KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
persediaan dan kondisi
peralatan /bahan penujang WAKTU Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%
KUANTITAS Jumlah
SOP
sesi pelayanan yang dilakukan sesuai
- 140 140 Normal 100%
13 Terlaksananya menguji alat
KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
secara sederhana
WAKTU Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%

Terlaksananya membuat KUANTITAS Jumlah

SOP
sesi pelayanan yang dilakukan sesuai
- 6 6 Normal 100%
14 bahan uji untuk penetapan
mutu internal laboratorium : KUALITAS Tingkat ketelitian dalam melakukan pelayanan - 100 100 Normal 100%
sederhana WAKTU Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100%
Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

Tabel Kategori Capaian IKI

 TARGET
CAPAIA
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI
N IKI
MIN MAX /
Single Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan

Pejabat Penilai
PEJABAT PENILAI KINERJA

CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode
KATEGORI Nilai
CAPAIAN Cascasdin Nilai Atasan
Tertimban
IKI g (KU) Langsung
KATEGORI NILAI g
/Bobot (KT)

(10) (11) (12) (13) (14)

No. RENCANA KINERJA ATASAN

Baik 1 AB

Baik 100.0 2 B
Baik 100 Direct 120.0

Baik 3 C

Baik 4 D

Baik Baik 100 Direct 100.0 5 E

Baik 6 F

Baik 7 G

Baik Baik 100 Direct 100.0 8 H

Baik 9 I

Baik 10 J

Baik Baik 100 Direct 100.0 11 K

Baik 12 L

Baik 13 M

Baik Baik 100 Direct 100.0

Baik

Baik

Baik Baik 100 Direct 100.0

Baik

Baik

Baik Baik 100 Direct 100.0

Baik

Baik

Baik Baik 100 Direct 100.0

Baik

Baik

Baik Baik 100 Direct 100.0

Baik

Baik

Baik Baik 100 Direct 100.0

Baik

Baik

Baik Baik 100 Direct 100.0

Baik

Baik

Baik 100 Direct

 CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode
KATEGORI Nilai
CAPAIAN Cascasdin Nilai Atasan
Tertimban
IKI g (KU) Langsung
KATEGORI NILAI g
/Bobot (KT)

(10) (11) (12) (13) (14)

Baik Baik 100 Direct 100.0

Baik
Baik

Baik Baik 100 Direct 100.0

Baik

Baik

Baik Baik 100 Direct 100.0

Baik
100.0

100.0

Pasir Pengaraian
04 Januari 2022
Pejabat Penilai Kinerja

Ns. DEWI SURYANI, S.Kep

NIP. 19810614 200604 2010

Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang

 CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode
KATEGORI Nilai
CAPAIAN Cascasdin Nilai Atasan
Tertimban
IKI g (KU) Langsung
KATEGORI NILAI g
/Bobot (KT)

(10) (11) (12) (13) (14)

 Bobot X Nilai
INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian
Atasan
A Cukup 80.0 10.0 8.0

B Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

C Baik 100.0 20.0 20.0

D Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

E Sangat Baik 96.0 20.0 19.2

F Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

G Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

H Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

I Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

M Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 91.00 x 60% 54.60 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 78 (Baik)
4. Disiplin 78 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)
6. Kepemimpinan Tanggal, ____

7. Jumlah 403 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24

86.84
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KONVERSI NILAI 104.711

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100.00 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN

2. Inisiatif Kerja 90 (Baik)
3. Komitmen 90 (Baik)
4. Kerjasama 90 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan
6. Jumlah 360
7. Nilai rata – rata 90.00 (Baik)
8. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 30% 27.00
97.00
IDE BARU
97.00
NILAI KINERJA PNS
Baik
100.856 Tanggal, ………………….
NILAI INTEGRASI
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN ROKAN HULU BULAN :Januari s/d Desember 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a SRI WAHYUNI, AMAK

9. DIBUAT TANGGAL, 04 JANUARI 2022 b.      N I P 19820925 200312 2 004

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata ( III/c)

d.      Jabatan/Pekerjaan Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan

Ns. DEWI SURYANI, S.Kep e.      Unit Organisasi RSUD Rokan Hulu

NIP. 19810614 200604 2010 2.

PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2022 a.      N a m a Ns. DEWI SURYANI, S.Kep

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19810614 200604 2010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I / III d

SRI WAHYUNI, AMAK d.      Jabatan/Pekerjaan Kasi Pelayanan Medik

NIP. 19820925 200312 2 004 e.      Unit Organisasi RSUD Rokan Hulu
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 10 JANUARI 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. INEKE DEPIANA

b.      N I P 19841203 201407 2 001

dr. INEKE DEPIANA c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I ( III/d )

NIP. 19841203 201407 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan

e.      Unit Organisasi RSUD Rokan Hulu

 LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
RSUD Rokan Hulu PERIODE PENILAIAN : 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SRI WAHYUNI, AMAK Nama : Ns. DEWI SURYANI, S.Kep
NIP : 19820925 200312 2 004 NIP : 19810614 200604 2010
Pangkat/Gol Ruang : Penata ( III/c) Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan Jabatan : Kasi Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Rokan Hulu Unit Kerja : RSUD Rokan Hulu
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Melaksanakan penyiapan bahan Terlaksannya menyusun rencana kegiatan Rencana 0.050
perumusan kebijakan, pembinaan,
fasilitasi dan koordinasi, evaluasi dan Terlaksanya memepersiapkan peralatan untuk
2 pemeriksaan spesimen/sampel secara khusus Persiapan 0.700
pelaporan pelaksanaan Pelayanan
Medik sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang
Terlaksananya mempersiapkan
3 berlaku untuk tercapainya tujuan spesimen/sampel secara khusus Persiapan 6.400
organisasi.

Terlaksananya melakukan pemeriksaan dengan

4 metode cepat Pemeriksaan 0.263

Terlaksananya melakukan pemeriksaan secara

5 aglutinasi : semi kuantitatif/setara Pemeriksaan 0.125

Terlaksananya melakukan pemeriksaan dengan

6 fotometri Sampel 3.000

Terlaksananya menghitung hasil pemeriksaan

7 dengan spectrofotometer Laporan 0.025

Terlaksananya melakukan pemeriksaan

8 spesimen secara analisa gas darah/setara Pemeriksaan 0.008

Terlaksananya melakukan pencatatan hasil

9 pemeriksaan : khusus Laporan 1.264

Terlaksananya membuat laporan hasil

10 pemeriksaan : khusus Laporan 0.300

Terlaksananya menguji mutu bahan penunjang

11 secara sederhana Pemeriksaan 0.340

Terlaksananya melakukan pencatatan dan

12 pelaporan persediaan dan kondisi Laporan 0.075
peralatandan atau bahan penunjang

13 Terlaksananya menguji alat secara sederhana Alat 0.420

Terlaksananya membuat uji untuk pemantapan

14 mutu internal laboratorium : sederhana Sampel 0.048

13.018
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2

Pasir Pengaraian 04 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)

SRI WAHYUNI, AMAK

NIP. 19820925 200312 2 004