TABEL SUPERVISI SAMPLING DAN ADMINISTRASI

NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :

SKOR
NO MATERI
1 2 3 4 5
1 Menggunakan APD Lengkap dan benar
2 Mengetahui Perangkat alat pengambilan sampel
3 Mengetahui Pengambilan Darah Vena
4 Mengetahui Pengambilan Darah Arteri
5 Mengetahui Pengambilan Darah Kapiler
6 Mengetahui Persiapan Pasien
7 Mengetahui Pencatatan dan Pelaporan hasil
8 Mengetahui Sistem Entry Pasien di PILAR
9 Mengetahui Sistem Entry Pasien Di LIS
10 Pengambilan Laporan dr LIS
11 Trouble Shooting system LIS

JUMLAH
JUMLAH KOMULATIF
NILAI AKHIR

Ditetapkan di : Pasir Pengaraian

Tanggal : .......................

Kepala SMF Patologi Klinik

RSUD Rokan Hulu

Dr. YASMINE MASHABI, MKed, SpPK

 TABEL SUPERVISI KIMIA DARAH
NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :

SKOR
NO MATERI
1 2 3 4 5
ALAT BT 3500
1. Mengetahui reagent BT 5300
2. Mengetahui Stabilitas Reagent BT 5300
1 3. Mengetahui Cara Kerja alat BT 5300
4. Mengetahui Quality Control alat BT 5300
5. Mengetahui Kalibrasi alat BT 5300
6. Mengetahui melakukan RUNNING SAMPLE
7. Mengetahui maintenance alat BT 5300
ALAT AGD
1. Mengetahui Persiapan sample
2 2. Mengetahui Stabilitas Reagent AGD
3. Mengetahui Cara Kerja alat AGD
4. Mengetahui Quality Control alat AGD
ALAT PRIMELINE
1. Mengetahui reagent PrimeLine
2. Mengetahui Stabilitas Reagent Prime Line
3 3. Mengetahui Cara Kerja alat Prime Line
4. Mengetahui Quality Control alat Prime Line
5. Mengetahui Kalibrasi alat Prime Line
6. Mengetahui melakukan RUNNING SAMPLE
7. Mengetahui maintenance alat Prime Line
ALAT ELECTROLYTE ANALYZER
1. Mengetahui reagent ELECTROLYTE ANALYZER
2. Mengetahui Stabilitas Reagent ELECTROLYTE ANALYZER
4 3. Mengetahui Cara Kerja alat ELECTROLYTE ANALYZER
4. Mengetahui Quality Control alat ELECTROLYTE ANALYZER
5. Mengetahui Kalibrasi alat ELECTROLYTE ANALYZER
6. Mengetahui melakukan RUNNING SAMPLE
7. Mengetahui maintenance alat ELECTROLYTE ANALYZER
JUMLAH
JUMLAH KOMULATIF
NILAI AKHIR

Ditetapkan di : Pasir Pengaraian

Tanggal :

Kepala SMF Patologi Klinik

RSUD Rokan Hulu

Dr. YASMINE MASHABI, MKed, SpPK

 TABEL SUPERVISI IMUNOSEROLOGI
NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :

SKOR
NO MATERI
1 2 3 4 5
MINI VIDAS PC
1. Mengetahui reagent Mini VIDAS PC
2. Mengetahui Stabilitas Reagent Mini VIDAS PC
1 3. Mengetahui Cara Kerja alat Mini VIDAS PC
4. Mengetahui Quality Control alat Mini VIDAS PC
5. Mengetahui Kalibrasi alat Mini VIDAS PC
6. Mengetahui melakukan RUNNING SAMPLE
7. Mengetahui maintenance alat Mini VIDAS PC
RAPID TEST
1. Mengetahui Catridge Alat rapid Tes
2 2. Mengetahui Stabilitas Reagent
3. Mengetahui Cara Kerja
4. Mengetahui Quality Control
JUMLAH
JUMLAH KOMULATIF
NILAI AKHIR

Ditetapkan di : Pasir Pengaraian

Tanggal :

Kepala SMF Patologi Klinik

RSUD Rokan Hulu

Dr. YASMINE MASHABI, MKed, SpPK

 TABEL SUPERVISI HEMATOLOGI
NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :

SKOR
NO MATERI
1 2 3 4 5
ALAT MINDRAY BC-5300
1. Mengetahui reagent MINDRAY BC-5300
2. Mengetahui Stabilitas Reagent MINDRAY BC-5300
1 3. Mengetahui Cara Kerja alat MINDRAY BC-5300
4. Mengetahui Quality Control alat MINDRAY BC-5300
5. Mengetahui Kalibrasi alat MINDRAY BC-5300
6. Mengetahui melakukan RUNNING SAMPLE
7. Mengetahui maintenance alat MINDRAY BC-5300
ALAT MINDRAY BC-1800
1. Mengetahui reagent MINDRAY BC-1800
2. Mengetahui Stabilitas Reagent MINDRAY BC-1800
2 3. Mengetahui Cara Kerja alat MINDRAY BC-1800
4. Mengetahui Quality Control alat MINDRAY BC-1800
5. Mengetahui Kalibrasi alat MINDRAY BC-1800
6. Mengetahui melakukan RUNNING SAMPLE
7. Mengetahui maintenance alat MINDRAY BC-1800
ALAT VES MATIC EASY
1. Mengetahui reagent Ves Matic Easy
2. Mengetahui Stabilitas Reagent Ves Matic Easy
3 3. Mengetahui Cara Kerja alat Ves Matic Easy
4. Mengetahui Quality Control alat Ves Matic Easy
5. Mengetahui Kalibrasi alat Ves Matic Easy
6. Mengetahui melakukan RUNNING SAMPLE
7. Mengetahui maintenance alat Ves Matic Easy
ALAT CD4
1. Mengetahui Catridge Alat CD4
2. Mengetahui Stabilitas Nilai
4 3. Mengetahui Cara Kerja
4. Mengetahui Quality Control
5. Mengetahui Kalibrasi alat CD 4
6. Mengetahui melakukan RUNNING SAMPLE
7. Mengetahui maintenance alat CD4
JUMLAH
JUMLAH KUMULATIF
NILAI AKHIR

Ditetapkan di : Pasir Pengaraian

Tanggal :

Kepala SMF Patologi Klinik

RSUD Rokan Hulu

Dr. YASMINE MASHABI, MKed, SpPK

 TABEL SUPERVISI MIKROBIOLOGI
NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :

SKOR
NO MATERI
1 2 3 4 5
ALAT GENE-XPERT
1. Mengetahui reagent GENE-XPERT
2. Mengetahui Stabilitas Reagent GENE-XPERT
1 3. Mengetahui Cara Kerja alat GENE-XPERT
4. Mengetahui Quality Control alat GENE-XPERT
5. Mengetahui Kalibrasi alat GENE-XPERT
6. Mengetahui melakukan RUNNING SAMPLE
7. Mengetahui maintenance alat GENE-XPERT
LAIN-LAIN
1. Mengetahui Pembuatan sediaan BTA
2 2. Mengetahui Pewarnaan Metode Ziehl-Neelsen
3. Mengetahui Pewarnaan Gram
4. Mengetahui Pelaporan Hasil BTA
5. Mengetahui Identitas Sediaan BTA
JUMLAH
JUMLAH KOMULATIF
NILAI AKHIR

Ditetapkan di : Pasir Pengaraian

Tanggal :

Kepala SMF Patologi Klinik

RSUD Rokan Hulu

Dr. YASMINE MASHABI, MKed, SpPK

 TABEL SUPERVISI URINALISA
NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :

SKOR
NO MATERI
1 2 3 4 5
ALAT DIRUI H 500
1. Mengetahui reagent DIRUI H 500
2. Mengetahui Stabilitas Reagent DIRUI H 500
1 3. Mengetahui Cara Kerja alat DIRUI H 500
4. Mengetahui Quality Control alat DIRUI H 500
5. Mengetahui Kalibrasi alat DIRUI H 500
6. Mengetahui melakukan RUNNING SAMPLE
7. Mengetahui maintenance alat DIRUI H 500
PEMERIKSAAN MANUAL
2 1. Mengetahui Cara Kerja Pemeriksaan Feses
2. Mengetahui Cara Kerja Pemeriksaan Cairan Tubuh
3. Mengetahui Cara Kerja Pemeriksaan Sperma

JUMLAH
JUMLAH KOMULATIF
NILAI AKHIR

Ditetapkan di : Pasir Pengaraian

Tanggal :

Kepala SMF Patologi Klinik

RSUD Rokan Hulu

Dr. YASMINE MASHABI, MKed, SpPK

 TABEL SUPERVISI URINALISA
NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :

SKOR
NO MATERI
1 2 3 4 5
1. File permintaan
2. File catatan hasil
3. Buku expedisi
4. Operan Jaga
5. Operan Lis
6. Print laporan Void
7. Laporan nilai kritis
8. Buku Nomor narkoba
JUMLAH KOMULATIF
NILAI AKHIR

Ditetapkan di : Pasir Pengaraian

Tanggal :..........................

Kepala SMF Patologi Klinik

RSUD Rokan Hulu

Dr. YASMINE MASHABI, MKed, SpPK

 TABEL SUPERVISI LAB UTD
NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :

SKOR
NO MATERI
1 2 3 4 5
GOLONGAN DARAH
1. Mengetahui reagent Golongan darah
2. Mengetahui Stabilitas Reagent Golongan darah
1 3. Mengetahui Cara Kerja pemeriksaan golongan darah
4. Mengetahui Quality Control alat golongan darah
5. Mengetahui pengisian form pemeriksaan golongan darah
6. Mengetahui pembuatan Tsel A, Tsel B dan Tsel O
7. Mengetahui cara pencucian sel
CROSS MATCH
1. Mengetahui Persiapan sample
2 2. Mengetahui Stabilitas Reagent cross match
3. Mengetahui Cara Kerja pemeriksaan cross match metode tube
4. Mengetahui pengisian form pemeriksaan cross match
RAPID TEST
1. Mengetahui reagent
3 2. Mengetahui Stabilitas Reagent
3. Mengetahui Cara Kerja
4. Mengetahui Quality Control
JUMLAH
JUMLAH KOMULATIF
NILAI AKHIR

Ditetapkan di : Pasir Pengaraian

Tanggal :

Kepala SMF Patologi Klinik

RSUD Rokan Hulu

Dr. YASMINE MASHABI, MKed, SpPK

 TABEL SUPERVISI PEMBUANGAN DARAH
NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :

SKOR
NO MATERI
1 2 3 4 5

1 Apakah menggunakan APD sewaktu membuang darah

dan komponennya
2 Membuang darah dan komponennya ke tempat yang
sudah ada (tempat sampah infeksius)

Pembersihan daerah yang terkena tumpahan darah

3 langsung di bersihkan dengan larutan klorin atau
menggunakan spilkit
4 APD yang digunakan di buang ke tempat sampah infeksius
(tempat sampah kuning)
5 Melakukan prosedur hand hygienen

JUMLAH
JUMLAH KOMULATIF
NILAI AKHIR

Ditetapkan di : Pasir Pengaraian

Tanggal :

Kepala SMF Patologi Klinik

RSUD Rokan Hulu

Dr. YASMINE MASHABI, MKed, SpPK

 TABEL SUPERVISI PHLEBOTOMY / AFTAP
NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :

SKOR
NO MATERI
1 2 3 4 5
1 Melakukan prosedur hand hygiene
2 Menggunakan APD lengkap dan benar
3 Mengetahui persiapan donor
4 Melakukan tindakan aseptik
5 Mengetahui perangkat alat pengambilan darah
6 Mengetahui pengambilan darah vena
7 Mengetahui cara pengambilan sampel untuk IMLTD dan
Cross match
8 Mengetahui cara perlakuan kantong darah
9 Mengetahui cara penyimpanan darah
10 Mengetahui cara penyimpanan reagen
JUMLAH
JUMLAH KOMULATIF
NILAI AKHIR

Ditetapkan di : Pasir Pengaraian

Tanggal :

Kepala SMF Patologi Klinik

RSUD Rokan Hulu

Dr. YASMINE MASHABI, MKed, SpPK

 LEMBAR CEKLIS AMBULANCE
TANGGAL
NO MATERI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan APD
2 Kelengkapan Spilkit
3 Tabung Oksigen
4 Hand Crub
5 Tisue
6 1 Set Alat TTV
7 Senter
8 1 Set Bak Instrument
9 Tong sampah
10 1 Set Bed
11 Ketersediaan Obat-obatan sesuai Kebutuhan
12 Ambu bag
13 Saction
14 Proses dekontaminasi
15 Pembersihan Ambulance

SUPERVISOR

Ns. DEWI SASWITA, S. Kep