STRATEGI

POKJA ADMEN
DALAM SUKSES AKREDITASI
PUSKESMAS

Surabaya, 8 Mei 2018

dr. Hermanta Setiarsa, MQIH
1 dr. Hermanta Setiarsa, MQIH

2 Madiun, 16 Februari 1955

3 Surveior Komisi Akreditasi FKTP bid ADMEN

Magister Quality Improvement in Healthcare

(MQIH)
4 S
New Castle University,
New South Wales - Australia

hermanta.mqih@gmail.com
5
0811 36 2018
 TARGET LULUS AKREDITASI PUSKESMAS
TERAKREDITASI
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB TIDAK PARI
TERAKREDITASI DASAR MADYA UTAMA
PURNA
1 PPP < 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
2 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
3 PMP < 20% ≥ 20% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%
4 UKMBS < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
5 KMUKM < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
6 SKM < 20% ≥ 20% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%
7 LKBP < 60% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80%
8 MPLK < 20% ≥ 20% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80%
9 PMKP < 20% ≥ 20% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%
A
TERAKREDITASI
BAB PARI PURNA
K 1 PPP ≥ 80%
R 2 KMP ≥ 80%
E 3 PMP ≥ 80%
4 UKMBS ≥ 80%
D 5 KMUKM ≥ 80%
I 6 SKM ≥ 80%
S 7 LKBP ≥ 80%
8 MPLK ≥ 80%
I 9 PMKP ≥ 80%
 Lampiran 1 : Permenkes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP

STANDAR
KRITERIA:
BAB I : EP: 59
 13
3

INSTRUMEN STANDAR: KRITERIA:

AKREDITASI ADMEN BAB II EP: 121
ADMEN 6  29

STANDAR: KRITERIA:
BAB III EP: 32
1 7

10 49 212
Stepping stones
 4 LANGKAH STRATEGIS
I. BANGUN & KEMBANGKAN KOMITMEN
II. PENGORGANISASIAN
 BEKERJASAMA, KERJASAMA TIM
III. PENATAAN DOKUMEN AKREDITASI
 REFERENSI, PERTATURAN PERUNDANGAN
TERKAIT
 INSTRUMEN AKREDITASI
 ESENSI & MENYIAPKAN DOKUMEN  LEARNING
BY DOING
IV. MONITORING & EVALUASI
(SELALU) LAKUKAN SELF ASSESMENT
I. BANGUN & PELIHARA KOMITMEN
1. WORKSHOP/SOSIALISASI AKREDITASI
2. OUT BOND
 Bangun komitmen
 Mapping staf (delegatif, partisipatif, konsultatif
& instruksional)
3. BELAJAR BERSAMA
a. Brainstorming
b. Diskusi Kelompok Terarah (FGD)
c. Penugasan & bermain peran (role playing)
4. KESEPAKATAN KINERJA
 Akuntabilitas Kinerja (SKP & PKP)
 Karakteristik PEMELIHARAAN KOMITMEN
1) Peer to Peer  berdampingan
2) Berbagi ilmu dan pengalaman terbaik (best practice)
3) On the job training, magang, kaji banding (benchmarking)
4) Self assessment  kejujuran
5) Empowering  bisa mengatasi masalah secara mandiri
6) 3 No : No Shame, No Blame, No Judging
7) Recognition  untuk progress sekecil apapun
8) Built in  membangun dari dalam dari potensi (SDM n
SAR-PRAS) yang ada
9) Prinsip 3 M :
 Mulai dari potensi n sar-pras yang ada (diri sendiri)
 Mulai dari yang kecil
 Mulai sa’at ini
II. PENGORGANISASIAN
1. Tim Akreditasi Puskesmas:
a. POKJA ADMEN, UKM n UKP:
 Bagi habis staf dalam POKJA ADMEN, POKJA UKM &
POKJA UKP (sesuai tupoksi sehari-hari)
 berbasis instrumen akreditasi (Permenkes 46/2015)
 Pemahaman instrumen akreditasi  “learning by doing”
b. TIM MUTU, TIM AUDIT INTERNAL, TIM PMKP 
“taylor made”
c. Keterbatasan staf, tugas rangkap  sepakati &
tetapkan uraian tugas & wewenang
d. Dinamis, selalu update (bongkar pasang sesuai
kebutuhan)
2. Penguatan Tim Akreditasi
 Fasilitasi Dinkes
 Role playing & penugasan
III. PENATAAN DOKUMEN AKREDITASI
1. Merupakan tanggung jawab POKJA ADMEN, UKM n
UKP & Tim Mutu
2. Penataan & Pengendalian dokumen
3. Kelengkapan dokumen:
a. Filosofi “bengkel sepeda”  koordinator
memahami keterkaitan antar instrumen (baik
internal maupun antar bab)
b. Berbasis instrumen akreditasi (Permenkes
46/2015), Pemahaman  “learning by doing”
c. Dinamis, selalu update (bongkar pasang sesuai
kebutuhan) :
 Menetapkan/ditetapkan  Kebijakan (SK Ka
Puskesmas)
 Mekanisme/prosedur  SOP
III. PENATAAN DOKUMEN AKREDITASI

4. Buat “monitoring list” kelengkapan dokumen :

 Penyusunan/pengumpulan kebijakan
 Penyusunan kebijakan mutu, pedoman/manual mutu,
indikator mutu, sasaran mutu dan rencana perbaikan
 Penyusunan /pengumpulan pedoman pelayanan
UKM/UKP
 Penyusunan /pengumpulan SOP dan KAK
 Penyusunan/ pengumpulan dokumen PTP & Renlita
 Penyusunan /pengumpulan dokumen rekam kegiatan
 lokmin LP/LS, hasil kegiatan, SMD, MMD
 dsb
 DOKUMEN AKREDITASI :
1. REGULATORY DOCUMENT :
1. SK . Adalah Regulatory doc. dg kedudukan tertinggi, Kalau untuk
pelaksanaannya perlu petunjuk dibuat Pedoman.
2. PEDOMAN / PANDUAN. Kalau untuk pelaksanaannya perlu petunjuk
rinci per kegiatan, dibuatlah SOP.
3. SOP
4. KA (= RENCANA)

2. NON REGULATORY DOCUMENT (terkait dg jaga

mutu, tapi tidak bersifat mengatur) :
1. Ijazah, SIP, STR, SIPA, SIPB dll
2. PERIJINAN FKTP, PERIJINAN ALAT, Perijinan Petugas
3. STTPL, SERTIFIKAT dll

3. BUKTI / REKAM IMPLEMENTASI :

1. NOTULEN, BUKU REGISTER, BUKU KERJA
2. SURAT
3. AUDIO VISUAL
 Struktur DOKUMEN Akreditasi
Kebijakan
Surat Keputusan

(Rencana) PROGRAM: • Pedoman/

• RENLITA/RSB (visi, misi,
tujuan, sasaran, program) Panduan
• Rencana (Program) Mutu • Manual Mutu
& Kinerja Puskesmas

SOP/SPO
KAK

Rekam implementasi
LOKMIN
 CONTOH:
Monitoring list Kelengkapan Dokumen Akreditasi

No BAB STAN KRIT EP DOKUMEN PJ SKOR DOKUMEN KET

DAR E RIA 0 5 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 DST
 PENGENDALIAN DOKUMEN
– Sempurnakan Pedoman Pengendalian dokumen
– Klasifikasi dokumen:
• Jenis: master/induk/asli, turunan/copy
• Sifat: internal & eksternal
• Status: terkendali, tak terkendali, kadaluwarsa
• Level: kebijakan, pedoman, SOP, rekaman
– Pembuatan register: kode/nomor
– Penyimpanan penataan dokumen MASTER/ASLI
• Level 1: Kebijakan  INTERNAL & EKSTERNAL;
• Level 2: Pedoman  INTERNAL & EKSTERNAL;
• Level 3: SOP;
• Level 4: Rekaman
– Pencarian kembali (retrieving) bila diperlukan
D. MONITORING & EVALUASI
(SELALU) LAKUKAN SELF ASSESMENT
1. Merupakan tanggung jawab Pokja Admen, UKM n UKP
& Tim Mutu
2. Implementasikan “monitoring list” kelengkapan
dokumen
3. Penataan & Pengendalian dokumen  Ka TU dan
sekretaris Tim Mutu
4. Mulai jalankan “audit internal”
5. Mulai lakukan Rapat Tinjauan Manajemen:
 Sarana pengembilan keputusan ttg solusi terpilih
 Diikuti PIMPINAN PUSKESMAS (Ka Puskesmas, Ka TU, PJ
UKM, PJ UKP, PJ Jaringan & Jejaring dan Ketua Tim
Akreditasi Puskesmas)
 Dokumentasikan  RTL korektif dan preventif
6. Mulai jalankan siklus PDCA
7. Lakukan “self assessment”
 PEMAHAMAN & SELF ASSESSMENT
Perhatikan pada kolom : Telusur Dokumen
• Elemen Penilaian Elemen Sasaran Materi Dokumen di Dokumen
Telusur Puskesmas Eksternal Skor
Penilaian
– Hal2 yg dinilai sebagai
acuan
– Bila ragu interpretasinya, 1. Ditetapkan
jenis-jenis
SK Ka
Puskesmas ttg
pelajari dan pahami pokok pelayanan yang jenis

pikiran disediakan
berdasarkan
pelayanan
yang
0
5
• Dokumen di Puskesmas
prioritas disediakan.
10
Brosur, flyer,
papan
– Fakta: kuantitas & kualitas pemberitahua

dokumen & implementasi sistem 2. Tersedia

n, poster.
Brosur, flyer,

• Materi Telusur
informasi papan
0
tentang jenis pemberitahua
5
pelayanan dan n, poster.
– Utk pembuktian fakta, kualitas jadwal
10

dokumen & implementasi sistem pelayanan.

3. Ada upaya Tokoh Komunika Rekam

– Proses rencana, pelaksanaan & untuk menjalin masyaraka si

komunikasi
kegiatan
t, Kepala Puskesma menjalin
0

evaluasi dengan Puskesmas s dg

masyarakat. , Petugas. masyarak
komunikasi
5
10

• SKOR (0, 5 & 10) 4. Ada

at
Hasil-hasil

– Fakta <20% nilai 0 Informasi

tentang
identifikasi
kebutuhan

– Fakta 20%-79% nilai 5 kebutuhan dan

harapan
dan harapan
masyarakaat
0
– Fakta >80% nilai 10 masyarakat
yang
yang
dikumpulkan
5
10
dikumpulkan melalui
 SELF ASSESSMENT
• Perhatikan pada kolom :
– FAKTA
– REKOMENDASI
– NILAI
• FAKTA, diisi pembuktian
yang dilakukan.
Pertimbangkan untuk yang
mengharuskan dibuktikan
tiap UKM
• REKOMENDASI adalah untuk
pelaksanaan Survei. Pada
saat berproses, rekomendasi
bisa diganti dengan
RENCANA AKSI.
• NILAI. (0, 5 & 10)
Akreditasi
 bukan sekedar menggugurkan kewajiban
 bukan pesta kembang api,
 bukan lomba dokumen juga
 bukan lomba fisik Puskesmas

 Implementasi sistem yang standar,

 BERANI “OUT OF THE BOX”,
 keluar dari zona nyaman
Fenomena AKREDITASI

Memahami & Memahami &

mengerjakan tidak
mengerjakan
Lain yang
dipahami
Lain yang
Tidak dikerjakan Tidak
memahami &
memahami & tidak
mengerjakan mengerjakan
Mator Sakalangkong

dr. Hermanta Setiarsa, MQIH

Email: hermanta.mqih@gmail.com
HP/WA: 0811 36 2018