Reakreditasi FKTP

dr.S.Galuh Pawestri
Gorontalo Utara
2020
Pendidikan Non Formal
• Pelatihan PMKP oleh Badan Mutu Pelayanan Kesehatan
DIY (tahun 2017)
• Pelatihan Audit Internal dan Tinjauan Manajemen oleh
Badan Mutu Pelayanan Kesehatan DIY( tahun 2017)
• Pelatihan Audit Klinis dan Kredensialing oleh Badan
Mutu Pelayanan Kesehatan DIY (tahun 2019)
• Pelatihan Audit Klinis dan Kredensial oleh Dinas
Kesehatan Kota Yogyakarta (Tahun 2019)
• Workshop Pemahaman Instrumen Akreditasi Puskesmas
oleh Badan Mutu Pelayanan Kesehatan DIY (tahun 2017,
2019)
• Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) galuhpawestridr@gmail.com
Tingkat Dasar oleh Diklat RSUP.Dr.Sardjito, Yogyakarta
(Tahun 2019). Pengalaman Fasilitator
• Workshop Akreditasi Puskesmas
• Workshop Akreditasi Klinik Pratama
• Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) FKTP, (Jakarta,
2019)
• Pendampingan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas (13
Puskesmas)
• Pendampingan Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Pratama (2
Klinik)
• Narasumber Materi Akreditasi FKTP (Pokja UKP)
Apa yang harus dilakukan??

1. REVIEW
STRUKTUR ORGANISASI DAN
STRUKTUR TIM MUTU
DI PUSKESMAS
 STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS

KEPALA TATA USAHA

PJ UKP, FARMASI PJ JARINGAN

PJ UKM ESENSIAL PJ UKM
DAN JEJARING
DAN PERKESMAS PENGEMBANGAN
LABORATORIUM FASYANKES
PERMENKES NO 75 TAHUN
2014
SK KADINKES ….(JIKA ADA)
 STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS

KEPALA TATA
USAHA

PJ UKM
PENGEMBANGAN
Pj.Mutu

PJ UKP,
PJ UKM PJ JARINGAN PJ Bangunan,
FARMASI DAN
ESENSIAL DAN JEJARING Prasarana dan
LABORATORIU
PERKESMAS FASYANKES Peralatan
M

PERMENKES NO 43 TAHUN
2019
SK KADINKES ….. (JIKA ADA)
 STRUKTUR TIM MUTU
KAPUS

PJ MUTU TIM Kep

TIM KP TIM PPI TIM AI TIM K3
Pelangga
ADMEN UKP

TATA GRAHA
UKM
TIM KREDENSIAL
TIM AUDIT KLINIS

tidak termasuk dalam struktur  tim ad hoc

Referensi
1. Ka Pusk menunjuk PJ Mutu  PMK 46 Tahun 2014
2. PJ Mutu menunjuk PJ Admen, UKM, UKP  PMK 46
Tahun 2016
3. Tim Keselamatan Pasien  PMK 11 Tahun 2017
4. Tim PPI  PMK 27 Tahun 2017
5. Tim AI  PMK 46 Tahun 2014 dan Buku Pedoman AI
dan Tinjauan Manajemen
6. Tim KP  Permenpan 14 Tahun 2017
7. Tim K3  PMK 52 Tahun 2018
2. REVIEW DOKUMEN
 MINIMAL SUDAH DILAKUKAN 1x REVIEW
DOKUMEN
 SK TATA NASKAH ???
 REFERENSI YANG DIGUNAKAN DALAM
PENYUSUNAN SK TATA NASKAH???
IDENTIFIKASI
DOKUMEN

Dokumen

Non
Regul Rekam
Regula
asi / Bukti
si
 PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

LEVEL I
Kebijakan

LEVEL
Pedoman II Panduan

Manual Mutu
SOP KAP/KAK
SOP KAP/KAK

Rekam Implementasi Rekam Implementasi

Rekam Implementasi Rekam Implementasi

LEVEL III

LEVEL IV
3.SIAPKAN
 REKOMENDASI SURVEI 3 TAHUN LALU  YANG
SUDAH DITINDAK LANJUTI DAN BUKTI
IMPLEMENTASI /TINDAK LANJUTNYA

 INSTRUMEN PENILAIAN YG ADA POKOK

PIKIRANNYA
 INSTRUMEN RDOWS
 DI PRINT

 LENGKAPI DOKUMEN SESUAI YANG DIMINTA EP

dan BUKTI IMPLEMENTASINYA
 Adalah Proses Survei
yang akan dijalankan
R  baca panduan
penyusunan dokumen
D akreditasi 2017
 baca standar dan
O instrumen akreditasi
secara berulang
W  pahami cara

S pemenuhannya
R–D–O–W–S
R REGULASI
●

D DOKUMENTASI
●

O OBSERVASI
●

W WAWANCARA
●

S SIMULASI
●
Analisa Situasi
Penerapan Akreditasi FKTP

 Pemahaman tentang hirarchi dokumen

masih perlu ditingkatkan
 Pemahaman tentang sistem manajemen,
manajemen mutu masih perlu ditingkatkan
 Pemahaman tentang sistem
pendokumentasian dokumen perlu
ditingkatkan
Refresh Pokja UKP

dr.S.Galuh Pawestri
Gorontalo Utara
Februari 2020
 BAB 7
LAYANAN KLINIS BERORIENTASI PADA PASIEN
7.1.1
 SOP dan Alur Pendaftaran
 Petugas memahami dan mengikuti prosedur tersebut
 Pasien mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran
 Terdapat cara mengetahui pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran
 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
 Keselamatan pelanggan terjamin di pendaftran
7.1.2
 Tersedia informasi di tempat Pendaftaran (minimal 9
informasi)
- jam pelayanan
- jenis pelayanan
- hak dan kewajiban
- alur pendaftaran
- alur pelayanan
- tarif (jika memungkinkan)
- fasilitas rujukan
- Jumlah TT
- Edukasi
7.1.3
 Hak dan Kewajiban Pasien
 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih
 SOP koordinasi dan komunikasi
 SOP transfer pasien
7.1.4
 SOP dan alur pelayanan  pastikan petugas paham
 Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi
dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis
 Jenis dan jadwal layanan
 Terdapat PKS sarana kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis,diagnostik, konsultatif)
7.1.5
 Identifikasi hambatan yang ada pada pasien  ada
upaya tindak lanjut untuk mengatasi  teah
dilaksanakan
7.2.1, 7.2.2
 SOP Pengkajian awal dan dilaksanakan
 Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten
 SOP – SOP Pelayanan medis
 Tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
7.2.3
 SOP Triase
 Petugas Gawat Darurat melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
 Petugas terlatih
7.3.1
 Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan
secara tim
 Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
7.3.2
 Persyaratan peralatan klinis dan daftar inventaris
peralatan klinis di Puskesmas tersedia
 Jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan: pemeliharaan alat, sterilisasi alat
7.4.1
 SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis, dan
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan bersama tim  petugas paham
 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur  Audit Klinis
7.4.2
 Melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
 Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
7.4.3
 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan
 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
layanan
 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
 Edukasi
 Terdokumentasi dalam RM  SOAP lengkapi
7.4.4
 SOP Informed Consent
 Form Informed Consent
 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan
 Evaluasi ndan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.
7.5.1, 7.5.2
 SOP rujukan
 Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
komunikasi kepastian tempat rujukan
 Petugas kompeten
7.5.3
 Resume Klinis
 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
 Resume klinis memuat kondisi pasien, prosedur dan
tindakan-tindakan yang telah dilakukan,kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
7.5.4
 Monitoring selama rujukan  terdokumentasi
 Petugas Kompeten
7.6.1
 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
 Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur yang berlaku
 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien terdokumnetasi di RM
7.6.2
 SK dan SOP Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
 SOP kewaspadaan universal
7.6.3
 Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
baku
 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur  dokumentasikan dalam RM
7.6.4

 INDIKATOR Mutu Layanan Klinis  diukur, monitoring

dan evauluasi, tindak lanjut

7.6.5
• SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
• Ditindaklanjuti
• Terdokumentasi
7.6.6, 7.6.7
 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan
layanan
 Penolakan  Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan, alternatif pelayanan/pengobatan
 Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka,tanggung jawab
7.7.1
 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
 SK tentang jenis sedasi yang dapat dilakukan, SK
petugas yang berwenang melakukan anestesi
 Monitoring status fisiologi pasien
 Terdokumentasi dalam RM
7.7.2
 SK dan SOP pembedahan minor
 menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
 Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
 Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
7.8.1
 Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
 Mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
 Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca)
7.9.1
 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
 Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
 Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan
yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
 Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien,
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
7.9.2
 Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
 Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau kebutuhan khusus
7.9.3
 Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
 Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
 Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
7.10
 SOP pemulangan dan/tindak lanjut pasien
 Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
 Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan
saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
 Tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku,
dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
7.10
 SOP dan alternatif penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
 Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
 Dipahami oleh pasien/keluarga pasien
7.10
 Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten)
 Memilih sarana pelayanan yang diinginkan
 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga
pasien
 BAB 8
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Standar Akreditasi MPLK
8.1 Pelayanan laboratorium
8.2 Pelayanan obat
8.3 Pelayanan radiodiagnostik
8.4 Manajemen informasi
8.5 Manajemen keamanan lingkungan
8.6 Manajemen peralatan
8.7 Manajemen SDM klinis
 8.1. Pelayanan laboratorium

• Jenis pemeriksaan yang tersedia dan

prosedurnya
• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
• Petugas yang kompeten untuk melakukan
pemeriksaan
• Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan,
ketersediaan reagen esensial
• Penetapan nilai normal dan rentang nilai
• Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
8.1. Pelayanan laboratorium
• Penanganan specimen berisiko tinggi
• Penanganan B3 dan pembuangan limbah
• Ketepatan waktu penyerahan hasil
• Penyampaian hasil yang kritis
• PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan
pemantapan mutu eksternal
• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
• Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat
dan pemeliharaan
 8.2. Pengelolaan obat
• Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
• Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
• Bagaimana menjamin ketersediaan obat
• Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
• Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan
penyampaian obat kepada pasien
• Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
8.2. Pengelolaan obat
• Penanganan obat kadaluwarsa
• Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
• Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication
error
• Ketersediaan obat-obat emergensi
• Program peningkatan mutu dan manajemen
risiko pada pelayanan obat: indicator pelayanan
obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi
risiko pelayananan obat, analisis dan tindak
lanjut
8.3. Pelayanan radiodiagnostik
• Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
• Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun
petugas
• Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
• Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
• Penyampaian hasil pemeriksaan
• Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual
pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut,
kalibrasi
• Perijinan alat
• Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
8.4. Manajemen informasi
 Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol,
specimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat
 Prosedur pelayanan rekam medis
 Proses pengelolaan rekam medis
 Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
 Pengaturan isi rekam medis
 Kelengkapan isi rekam medis
 Tenaga yang kompeten
8.5. Manajemen lingkungan dan prasarana
• Kondisi fisik lingkungan/bangunan
• Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air,
ketersediaan gas medis, ventilasi, dan system utama yang
lain
• Penanganan B3
• Penanganan limbah
• Rencana penanggulangan bencana
8.5. Manajemen lingkungan dan prasarana
• Rencana penanggulangan kebakaran
• Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
• Program pemeliharaan lingkungan fisik
• Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan
bagaimana pelaksanaannya
• Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan
lingkungan dan kalau terjadi bencana/kebakaran
8.6. Manajemen peralatan
• Prosedur penyiapan alat medis
• Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
• Bagaimana memastikan peralatan steril
• Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan
pelaksanaan.
• Kalibrasi peralatan medis
• Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
• Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
• Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
peralatan medis
8.7. Manajemen sdm klinis
 Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta
kompetensi
 Penilaian kinerja tenaga klinis
 Proses kredensial, rekredensial dan penetapan
kewenangan klinis
 Upaya peningkatan kompetensi
 Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
 Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
 BAB 9
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien
(PMPK).
 Standar Akreditasi dalam PMKP

9.1 Tanggung jawab tenaga klinis

9.2. Pemahaman mutu layanan
klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Peningkatan Mutu Layanan Klinis
 Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
 Susun tim mutu layanan dan keselamatan pasien dengan
kejelasan uraian tugas, kedudukan langsung di bawah
Kapuskes (PMK 11/2017)
 Susun program mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien terintegrasi dengan program mutu puskesmas
 Laksanakan program mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien sesuai rencana
 Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
 Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan 3H1P atau metode lain
 Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
 Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
 Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
 Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

 Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan tanggung jawab dan uraian tugas, yang
anggotanya adalah praktisi klinis dan wakil manajemen,
kedudukan langsung di bawah Kapuskes (PMK
11/2017)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

• Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis

untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkelanjutan
• Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan
pasien (melalui sosialisasi, workshop, pelatihan)
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
• Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ditunjukkan dalam:
 Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indicator klinis
 Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai
dengan budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci
tangan, kebiasaan melakukan chek ulang untuk menghindari kekeliruan,
budaya tidak saing menyalahkan)
 Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
 Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu
dan keselamatan pasien
• Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui
penyusunan indicator mutu dan keselamatan pasien (dengan target
yang jelas), pengumpulan data dan analisis thd pencapaian indicator.
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator meliputi:
• Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari
patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayanan penunjang medis,
penggunaan antibiotika.
• Indikator prilaku tenaga klinis >>> tata nilai organisasi
• Indikator keselamatan pasien:

1. tidak terjadinya salah identifikasi pasien

2. komunikasi efektif dalam pelayanan klinis
3. tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
4. tidak terjadinya kesalahan prosedur klinis,
5. pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan,
dilakukannya kebiasaan cuci tangan (hand hygiene)
6. tidak terjadinya pasien jatuh (penilaian kondisi risiko jatuh pada pasien)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
• Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan
pelayanan klinis
• Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien
berdasar:
• Area prioritas (3H + 1P)
• Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan
keselamatan pasien
• Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
• Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
• Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:
a. montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC,
KPC)
d.Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:
mulai dari identifikasi risiko klinis, analisis risiko, dan upaya untuk
meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and effect
analysis/FMEA)
e. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
• Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
 Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada
permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC
 Program-program yang ada pada rencana
• Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai
dengan yang direncanakan yang dikomunikasikan
kepada semua praktisi klinis dan dilaporkan pada
pimpinan
 Pahami alur pelayanan sejak Pasien kontak
dengan Puskesmas dan Nakes

Pendaftaran
Poli Laboratorium
7.1
7.2-7.9 8.1

-Rujuk
7.5 Farmasi
9.1 s.d 9.4 - Pulang 8.2
7.10
 PENDAFTARAN

1.Pastikan Petugas paham Pengukuran

SOP dan Alur Informasi utk Hambatan yang Hak dan
Evaluasi kepuasan indikator unit dan
pendaftaran Pasien (9macam) dialami pasien kewajiban
PS

SK yang berkaitan
2. Pastikan dokumen lengkap
SOP di pendaftaran Bukti pengukuran
dengan pelayanan Form survei dan RTL Media informasi (9)
dan bukti kepatuhan indikator
pendaftaran

3. Pastikan prilaku sarpras memenuhi

Lingkungan pendaftaran 5R dan
Prilaku petugas 5 S Utamakan Patient prioritas
mencerminkan patient safety
 Unit Layanan Klinis (Poli)

SOP pengkajian
1.Pastikan Petugas paham
Informed dan Hambatan yang Proses triase dan Hak dan Indikator unit dan
awal s.d
refusal dialami pasien pasien prioritas kewajiban PS
pelaksanaan

2. Pastikan dokumen lengkap

SK dan SOP RM terisi lengkap dan Form rujukan,IC/RC Pengukuran indikator
Media edukasi
pelayanan klinis jelas dibaca dll dan PS

3. Pastikan prilaku & sarpras memenuhi

Prilaku petugas 5 S, tata nilai,
Alkes, BMHP sesuai PMK 75/2014 Sterilisasi, kalibrasi, pemeliharaan rutin
keselamatan
 Unit Layanan Klinis (Poli)

1.Pastikan Petugas paham

Setiap prosedur layanan klinis yang
Evaluasi kesesuaian layanan klinis Penanganan inter dan antarprofesi
diberikan termasuk risiko

2. Pastikan dokumen lengkap

Bukti Audit klinis dan Rujukan termasuk lembar
RM lengkap Form rujukan,IC/RC dll
daftar tilik kepatuhan SOP monitoring

3. Pastikan prilaku & sarpras memenuhi

Prilaku petugas 5 S, tata nilai, Sterilisasi, kalibrasi, pemeliharaan
Alkes, BMHP sesuai PMK 75/2014
keselamatan rutin
 Unit Layanan Klinis (Poli)

1.Pastikan Petugas paham

Legalitas yang harus dimiliki berdasar
Kebijakan PS,PPI,K3 Mekanisme kredensial
kewenangan dan kompetensi

2. Pastikan dokumen lengkap

SK dan SOP tentang PS, PPI, K3 Dokumen individu sebagai pemberi tenaga klinis

3. Pastikan prilaku & sarpras memenuhi

Prilaku petugas 5 S, tata nilai, Proses asuhan mengutamakan Handrub/air mengalir dilengkapi sabun,
keselamatan kebutuhan pasien tissu/pengering dll
 Unit Laboratorium

1.Pastikan Petugas paham Legalitas yang harus dimiliki

Kebijakan Laboratorium, PS,PPI,K3 SOP tiap jenis pemeriksaan berdasar kewenangan dan
kompetensi

2. Pastikan dokumen lengkap

SK dan SOP tentang Lab,PS, PPI, K3 Dokumen individu sebagai pemberi tenaga klinis

3. Pastikan prilaku & sarpras memenuhi

Prilaku petugas 5 S, tata nilai, Proses pemeriksaan mengutamakan Handrub/air mengalir dilengkapi
keselamatan kebutuhan pasien sabun, tissu/pengering dll
 Unit Laboratorium

1.Pastikan Petugas paham

Interpretasi hasil, Penangananan limbah
Pelaksanaan K3, PMI
pelaporan hasil, hasil Pengelolaan reagen B3B, tumpahan dan
dan PME
kritis dan cito cairan infeksius di Lab

2. Pastikan dokumen lengkap

Bukti pencatatan dan Dokumen reagen, Bukti K3, PMI dan
Buku register lengkap
pengukuran daftar kepatuhan PME
 Unit Farmasi

1.Pastikan Petugas paham

Alur pelayanan farmasi
Kebijakan dan Prosedur Mekanisme Ketersediaan
dari peresepan obat s.d Indikator unit dan PS
kefarmasian obat
penyerahan obat

2. Pastikan dokumen lengkap

SK dan SOP Pengukuran
Daftar kepatuhan Form kefarmasian Media edukasi
pelayanan indikator dan PS

3. Pastikan prilaku & sarpras memenuhi

Prilaku petugas 5 S, tata nilai,
Pemnuhan Obat sesuai formularium pemeliharaan rutin
keselamatan
 Unit Farmasi

1.Pastikan Petugas pahamPengelolaan obat

Pengelolaan obat
Pengelolaan risiko, Distribusi obat di kadaluwarsa
LASA dan High
FMEA, RCA unit berdasar FIFO,
alert
FEFO

2. Pastikan dokumen lengkap

Risk register, FMEA, RCA,
Kesesuain stok dg bukti Pengukuran indikator dan
bukti pelaksanaan, analisis
fisik PS
dan RTL
 Unit Farmasi

1.Pastikan Petugas pahamPengelolaan obat

Pengelolaan obat
Pelaporan insiden kadaluwarsa
Mekanisme MESO LASA dan High
di obat berdasar FIFO,
alert
FEFO

2. Pastikan dokumen lengkap

Form insiden, MESO, PIO,
Kesesuain stok dg bukti Pengukuran indikator dan
bukti pelaporan, analisis
fisik PS
dan RTL dll
 Unit Farmasi

1.Pastikan Petugas paham Mekanisme pendelegasian

SK dan kebijakan pemberian obat Penyediaan obat emergency wewenang apoteker, ke TTK, bidan,
perawat

2.Daftar
Pastikan dokumen
obat emergency,
lengkap
Daftar kepatuhan,
Etiket obat, Form PIO distribusi di unit mana pengukuran, analisis dan Bukti orientasi
saja, kartu stok RTL

3. Pastikan prilaku & sarpras memenuhi

Pemberian informasi obat jelas dan mudah dipahami Display Obat dan Gudang termasuk vaksin
Langkah-langkah yang harus dilakukan
Review dokumen
regulasi : Bukti penerapan Bukti TL surveyor ,
manajemen risiko dan audit internal, audit
Sistimatika, referensi, keselamatan pasien klinis
alur, unit terkait

Bukti pengukuran,
Integrasikan kasus analisis dan TL Lengkapi RM dan
temuan di UKP dengan indikator mutu unit, daftar tilik, IC/RC,
program UKM prilaku, keselamatan analisis dan RTL nya
pasien

Publikasi, diseminasi
Program Inovasi pengukuran mutu,
keselamatan, inovasi
TERIMA KASIH