STRATEGI PERCEPATAN

AKREDITASI

Direktorat Bina
Kanisius Maturbongs, Upaya
SKM, Kesehatan
M.Kes
Kementerian Kesehatan RI
AKREDITASI Dibagi dlm 3 Bag.
• I. Akreditasi Program Khusus: Ada 4
Bab/Standar/Pokja: SKP, PPI, KPS, HPK.
• II. Akreditasi Program Reguler: Ada 15
Bab/Standar/Pokja: APK, AP, PP, PAB,
MPO, PPK, PMFK, TKP, MFK, MKI,
MDGs.
• III. Akreditasi Internasional: JCI.
 Perjalanan Rumah Sakit Terkait Akreditasi

Proses Implementasi
Standar Akreditasi
Struktur-Proses-Outcome

Survei Akreditasi
Asesmen Pemenuhan
Persiapan Standar
Akreditasi

Survei 323 Standar- 1237 EP Hasil

Verifikasi •Kelulusan
•Rekomendasi
PPS
Perencanaan
Perbaikan
Strategis
 PERSIAPAN AKREDITASI RS

SURVEI
AKREDITASI

1 Th 1 Th

SURVEI SURVEI
VERIFIKASI VERIFIKASI

1 Th
 PERSIAPAN SURVEI AKREDITASI

TIM/POKJA PERUBAHAN
KOMITMEN AKREDITASI RS
PARADIGMA
 PEMILIK RS

DEWAS KOMITMEN DIREKTUR

RS

PARA
PIMPINAN
RS
PERLU ?
TIDAK PERLU ?

MASIH PERLU ADA

TIM/POKJA AKREDITASI
TETAPI FUNGSI BEDA
• Tugas • Tugas • Implemen

pada melakukan tasi

waktu gap analisis standar

persiapan dan oleh para

akreditasi menyusun pimpinan

& survei regulasi unit kerja

akreditasi
 Anggota sesuai
TIM/POKJA AKREDITASI tupoksi sehari-2, misal
RS pokja bab PPI 
komite PPI
LANGKAH LANGKAH YANG DILAKUKAN
DALAM PERSIAPAN AKREDITASI

1. Pembentukan 2. Penyusunan 3. Sosialisasi

Tim Dokumen

5. Survey 6 Dokumen
4. Tracer Simulasi SDM Review
Internal

7. Medical 8. POA 9. Pertemuan

Record Review berkala
PEMBENTUKAN TIM
Ketua Tim
Akreditasi

Sekretaris

Tim Inti Tim Inti Tim Inti

Tim Inti
Manajeme Keselamata
Yan Pasien MDG”s
n n Pasien
PENYUSUNAN DOKUMEN

Masing-masing POKJA/ TIM STANDAR

mempelajari standar terkait
Lakukan pertemuan secara rutin dalam
penyusunan dokumen
Membuat draft dokumen yang dibutuhkan
sesuai maksud, tujuan dan elemen penilaian
dari setiap standar
Mungkin diperlukan koordinasi dengan
berbagai pihak dan POKJA yang lain
PENYUSUNAN DOKUMEN

Apabila merasa ragu-ragu kembali baca

di buku standar dan kalau perlu bertanya
ke pendamping/ konsultan
Meminta persetujuan pimpinan/ manajer
terkait
Mengusulkan ke Direktur untuk disahkan
dokumen terkait
Pokja/ Tim Standar melakukan audit
terhadap kelengkapan dokumen setiap
bulan
 Tim akreditasi RS memonitor dan
mengevaluasi kelengkapan dokumen masing-
masing POKJA
 Hasil monitoring disampaikan dalam forum
rapat rutin sesuai komitmen RS yang dihadiri
Direksi dan seluruh tim standar.
 Dalam penyusunan Regulasi, PASTIKAN
Format sesuai tata naskah, ada Referensi dan
tidak bertentangan dengan peraturan
perundang - undangan
SOSIALISASI

1. Pokja terkait menyiapkan bahan sosialisasi:

berupa kebijakan, SPO, panduan, formulir dll
2. Pokja terkait bekerjasama dengan bagian
diklat untuk menentukan jadwal dan sasaran
peserta sosialisasi.
3. Diklat membuat undangan untuk sosialisasi
kepada Ka Instalasi, Ka Ruang, Ka Farmasis,
Ahli gizi, dll
4. Pokja terkait melakukan sosialisasi. (Siapkan
undangan, daftar hadir)
SOSIALISASI (lanjutan)

5. Sosialisasi bisa dalam bentuk: surat

edaran, distribusi dokumen, ceramah,
pitstop, leaflet, spanduk, banner, tulisan
dll
6. Ka Instalasi/ Ka Ruang/ PJ Shift
melakukan sosialisasi pada setiap
pertemuan pagi/ setiap shift
7. Pokja terkait melakukan sosialisasi pada
pertemuan karyawan, pertemuan KSM,
dll
TRACER

Bentuk tim tracer/ asesor

internal

Ikuti pelatihan asesor

Buat jadwal tracer ke unit kerja

(mingguan/ bulanan)
Siapa menjadi Tim Tracer?
• Para Pimpinan RS
• Para Pimpinan Klinis
• Pokja Akreditas
• Staf yang sudah dilatih menjadi asesor
internal
TRACER …..

• Mengetahui pemahaman staf terhadap standar

Tujuan • Mengetahui implementasi standar terkait
Tracer

• Buat laporan tracer

Laporan • Buat rekomendasi

• Membuat POA
• Re sosialisasi
RS/ POKJA
• Meninjau kembali kelengkapan dokumen
Contoh Pertanyaan utk
Perawat
 Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada
orang yang tepat
 Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk
memberikan obat lewat telepon diterima secara benar
 Bagaimana implementasi aturan pengamanan obat
high alert dan high risk
 Bagaimana pengelolaan obat emergency dan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien
 Bagaimana edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang penggunaan obat (discharge planning)
Pertanyaan utk
pasien/keluarga
 Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang
obat yang diberikan (manfaat,cara minum, dan efek
samping, dll)
 Penjelasan apa yang anda dapatkan dari perawat
tentang obat yang diberikan (manfaat,cara
minum,waktu, dosis,efek samping).
 Ceritakan bagaimana cara perawat memberikan obat
(identifikasi pasien dengan benar)
 Ceritakan bagaimana memberitahukan kepada perawat
jika anda mengalami efek samping obat
 Ceritakan bagaimana dokter/perawat memberikan
penjelasan tentang peggunaan obat sebelum pulang
Survey Simulasi Internal
Lakukan SS Internal

Misal 2 bulan sekali

Temuan selama SS Internal

Dilaporkan kepada pimpinan

Hasil dan rekomendasi di
telaah

5 hari setelah SS Internal

POKJA: Membuat POA,

Resosialisasi, Meninjau
kembali kelengkapan
dokumen
REVIEW FILE SDM

Cek kelengkapan file SDM terutama nakes

• Kredensial, Kewenangan klinis, surat penugasan klinis,
ijazah, lisensi, pelatihan
• Pemenuhan persyaratan sesuai kriteria

Laporan dan rekomendasi (5 hari sesudah

review)
• Disampaikan saat pertemuan rutin POKJA

Bagian Terkait
• Membuat POA
• Meninjau kembali kelengkapan dokumen
Review Rekam Medis

• Champion perawat
Pelatihan • Champion dokter
• Siapkan instrumen

• Open MRR
• Closed MRR
MR Review • Waktu sesuai
kebijakan

• Tindak lanjut bagian

Laporan dan terkait
• Membuat POA
Rekomendasi • Resosialisasi
POA

Dibuat oleh masing-masing

POKJA

Dibuat setelah 3 hari menerima

laporan hasil audit

Dilakukan follow-up setiap minggu

sekretaris: kelengkapan dokumen,
pelaksanaan sosialisasi
Contoh Format PoA
No KEGIATAN BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Pembuata X X
n
dokumen
SKP
2. Sosialisasi X X X
dokumen
regulasi
3. Telusur X X X
kepatuhan
terhadap
regulesi
PERTEMUAN BERKALA

Dilakukan sebelum survey 1

kali/bulan

Peserta: Tim Inti, Manajemen,

auditor internal

Kendala dan progres

pemenuhan standar

Rencana kerja dan tindak lanjut

Terima kasih