MEMPERSIAPKAN RUMAH

SAKIT UNTUK AKREDITASI

Pengalaman Tim Akreditasi Murni

Teguh Memorial Hospital
CURICULUM VITAE: Dr. Jong Khai,MARS

• Direktur Medis & Keperawatan

Murni Teguh Memorial Hospital
2011- sekarang.
• Ketua Tim Akreditasi MTMH
• Pelatihan Surveior KARS Tahun
2016
AKREDITASI???
 Pendahuluan

• Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu

pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan
membangun sistem dan budaya mutu
• Membangun sistem di RS diperlukan dokumen yang
merupakan regulasi rumah sakit
• Melalui akreditasi diharapkan ada perbaikan sistem di
RS yang terdiri atas input-proses dan out put.
• Standar output merupakan kinerja RS yang diukur
dengan indikator mutu RS yang terdokumentasi
secara terus menerus
 Langkah Pertama- Mengerti
tentang Standar Akreditasi
• Mulai dari mengenali sampai menjadi
ahli
• Langkah pertama untuk melakukan
gap assessment
Langkah Kedua- Pastikan Sudah Ada Dasar
untuk Pelayanan Pasien yang Optimal dan
Keselamatan
• Struktur Kepemimpinan
• Kebijakan-kebijakan
• Program Mutu
• Sistem Pelayanan Pasien
• Sistem Pelayanan Obat
• Kepatuhan Fasilitas Bangunan RS
 Langkah Ketiga- Lakukan Gap
Assessment

• Kebijakan/regulasi RS yang diperlukan

• Implementasi kebijakan/prosedur untuk
memastikan konsistensi pelaksanaan dan
kepatuhan dengan standar akreditasi
• Survei simulasi
Strategi Mempersiapkan Akreditasi
• Miliki semua peraturan perundang-undangan, referensi,
pedoman-pedoman
• Mengikuti pelatihan-pelatihan yang diperlukan
• Untuk persiapan penyusunan dokumen akreditasi kalau perlu
dibentuk tim/pokja (pendekatan vertikal) namun boleh juga
pendekatan horizontal.
• Jumlah Pokja sesuai kelompok materi yaitu 15 Tim atau
sesuai keadaan RS
• Masing-masing Tim melengkapi & menyiapkan dokumen
sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit
• Sebelum melengkapi dokumen harus dilakukan evaluasi
terhadap seluruh dokumen kebijakan/pedoman/SPO yang ada
di RS, Implementasi dan Monitor Kepatuhan
 ASESOR INTERNAL
• Bentuk Tim Asesor Internal
• Secara kontinu melaksanakan telusur untuk melihat
kepatuhan terhadap standar akreditasi
Strategi Mempersiapkan Akreditasi
• Survei simulasi/persiapan akreditasi dengan tim:
• Workshop pada fokus area
• Membuat regulasi (kebijakan, pedoman,
panduan, SPO, Protokol) sesuai instrumen
akreditasi
• Asesmen khusus pada area kunci- sistem
pelayanan obat, pengendalian
infeksi,kredensialing dan pemberian kewenangan
klinis,peningkatan mutu berkesinambungan,
penggunaan data dan informasi.
 PERAN DIREKTUR RS
• Sangat sentral
• Wajib hadir H-1 sampai selesai exit
conference
• Memaparkan Upaya peningkatan mutu
dan program nasional
• Wawancara pimpinan RS
 Asesmen PROSES PERSIAPAN AKREDITASI
Organisasi:
evaluasi
kondisi saat
ini Survei Simulasi:
dibandingka Review
Dokumen: Kaji menilai kembali
n standar kondisi saat ini
akreditasi apakah
perencanaan, 6 bulan
dan buat sebelum survei
rencana dan kebijakan dan
prosedur agar cukup
tim utk waktu utk
mendorong sudah sesuai
standar KARS perbaikan
perbaikan

Bimbingan
Membuat Teknis: cari
Kebijakan & pembimbing utk Survei
Prosedur: buat arahan masalah Akreditas
kebijakan & yang sulit i
prosedur
sesuai standar
MembuatKARSProses-proses Baru: Monitor Proses dan Buat Penyesuaian:
Membuat dan melaksanakan kebijakan, rencana Evaluasi efektivitas proses dan diperbaiki bila perlu
Dan prosedur baru

≈6-24 Bulan
REFERENSI
REFERENSI

• Undang-undang
• Peraturan Pemerintah
• Permenkes
• Kepmenkes
• PPK
• CP
• Dll
 Dokumen dalam Akreditasi Rumah Sakit

RS
• Budaya
• Unik
• Rumit

 PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN (NASIONAL)

 STANDAR INTERNASIONAL : WHO, PROFESI, LAINNYA
 STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT Ed.1
 DOKUMEN REGULASI di RS Penyusunan
• Kebijakan o Cermati Gamb Umum Bab
o Cermati pernyataan Standar
• Pedoman/Panduan
o Cermati Maksud & Tujuan Std
• SPO o Cermati Elemen Penilaian
• Program o Pahami Filosofi/Konteks
 DOKUMEN IMPLEMENTASI di RS
• Rekam Medis Pencacatan
o Check list  proses konsisten
• Form o Pencatatan akurat, nama, ttd
• Dok bukti lainnya o Pencatatan terbaca !
o Wadah Integrasi-komunikasi
o Perlindungan hukum
 PRINSIP-PRINSIP PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI

• Mengacu pada standar & elemen penilaian

• Semua kegiatan harus ditulis (terdokumentasi)
• Kebijakan - prosedur harus dilaksanakan , kegiatan evaluasi
dapat dibuktikan bahwa kegiatan dilaksanakan sesuai
ketentuan
• Dokumen yang harus sesuai FORMAT adalah PROSEDUR dan
PROGRAM

• TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS

SERTA DAPAT DIBUKTIKAN
 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
SNARS Ed.1

Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:

 Kebijakan
 Pedoman
 Prosedur
 Program
 Bukti tertulis kegiatan
 Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
 ISTILAH PENGERTIAN

KEBIJAKAN Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis

besar dan dasar dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu

PANDUAN (BUKU) Petunjuk

 KEBIJAKAN

• Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/ Pimpinan RS

pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat
• Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan
Direktur/Pimpinan RS .
• Kebijakan dapat dituangkan dalam uraian pasal-pasal
didalam peraturan/keputusan tsb atau uraian kebijakan
sebagai lampiran peraturan/ keputusan
 FORMAT SURAT KEPUTUSAN
o Judul : Surat Keputusan Direktur RS tentang ........
o Nomor : sesuai nomor surat keputusan di RS
o Menimbang (isi justifikasi/alasan mengapa SK diperlukan)
o Mengingat (isi peraturan yang mendasari )
o Memperhatikan (tidak selalu ada dalam SK)
o Memutuskan (tulis sesuai judul surat keputusan)
o Menetapkan (dlm bentuk pasal-pasal atau berbentuk pertama-
kedua dstnya)
o Penutup
o Tanda tangan Direktur/Pimpinan RS
o Lampiran Surat Keputusan (bila ada)
 JUDUL SPO
RUMAH SAKIT

No Dokumen No. revisi Halaman

SPO/Prosedur Tanggal terbit Ditetapkan

tetap/juknis
Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait
 EVALUASI SPO
1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal setiap
3 tahun sekali
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang
dipimpin oleh Kepala Unit Kerja
3. Hasil evaluasi : SPO masih dapat dipergunakan/SPO perlu
diperbaiki/revisi. Perbaikan/revisi dapat revisi sebagian atau
revisi seluruhnya
4. Perbaikan/Revisi perlu dilakukan apabila
• alur SPO sudah tidak sesuai -
• adanya perkembangan IPTEK
• adanya perubahan organisasi/kebijakan
• adanya perubahan fasilitas
Pergantian Direktur/Pimpinan RS apabila SPO masih sesuai
maka SPO tidak perlu direvisi
 Contoh Evaluasi SPO
N JUDUL SPO EVALUASI USULAN TINDAK
O PERBAIKAN LANJUT
1 Penerimaan Dlm uraian Uraian spo harus Revisi uraian
pasien baru prosedur belum dibuat secara SPO
dicantumkan sistematis shg dpt
secara sistematis mencerminkan siapa
kegiatan mengerjakan apa
serta kapan /dimana
2 Perlindungan Dalam kebijakan Untuk mencegah Harus ada
terhadap risiko belum ada jatuh pasien harus gelang
jatuh uraian gelang diberi gelang identifikasi
penanda risiko penanda risiko jatuh risiko jatuh;
jatuh (RS harus SPO direvisi
memfasilitasi gelang
identifikasi tsb)
3
 PROGRAM

PENGERTIAN PROGRAM
• Sebuah Rencana tentang apa yang akan dikerjakan
• Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk
suatu tujuan tertentu
• Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan
dilaksanakan termasuk waktu kapan setiap kegiatan harus
dilaksanakan
• Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan,
daftar tugas dll
• Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah
yang dipergunakan untukmencapai tujuan lembaga
 Program harus ditindak lanjuti
dengan uraian dalam bentuk
Kerangka Acuan (TOR) untuk
setiap kegiatan dan tidak boleh
hanya berbentuk time table

 Ditanda tangani oleh Kepala

Unit Kerja dan Direktur RS
SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 SASARAN PROGRAM
• Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan program.

• Sasaran yang baik memenuhi “SMART”

1. Specific
2. Measurable
3. Aggressive but Attainable
4. Result oriented
5. Time bound
 Spesifik  menggambarkan hasil yang
spesifik
 Measurable  terukur
 Aggressive but Attainable  menantang
tetapi tetap dapat dicapai/mampu
terlaksana
 Result oriented  hasil terukur
 Time Bound  dicapai dalam waktu relatif
pendek
SASARAN  (SMART & lihat rincian kegiatannya)
1. Tercapainya 75 % pencatatan & pelaporan
KTD pada bulan Desember thn 2015
2. Tercapainya 50 % pencatatan & pelaporan
KNC pada bulan Desember thn 2015
3. Terselenggaranya pelatihan KPRS setiap 6 bulan
pada tahun 2015
4. Tersusunnya 100 % kebijakan DPJP pd th 2014
5. Terlaksananya 100 % transfer informasi &
koordinasi
yang sesuai SPO pada thn 2014
 PENCATATAN-PELAPORAN dan
EVALUASI KEGIATAN
• PENCATATAN
Catatan kegiatan yang ditulis dalam kerangka acuan-
bagaimana melakukan pencatatan / membuat dokumentasi
kegiatan
• PELAPORAN
• Bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu/kapan laporan harus diserahkan kepada siapa laporan
tsb harus ditujukan
• EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal)
kegiatan.Skedul akan dievaluasi setiap kurun waktu
tertentu.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tsb. (kapan dibuat-
bagaimana-ditujukan kepada siapa)
 TINDAK LANJUT DAN REKOMENDASI

• Format baku : TIDAK ADA

• Bentuk dokumen rekomendasi & tindak lanjut 
sesuai hasil evaluasi
• Contoh : hasil evaluasi  SOP belum dilaksanakan
dng baik karena banyak petugas yang tidak tahu
SOP tersebut  Rekomendasi : agar dilakukan
sosialisasi SOP; Tindak lanjut : Dilakukan Sosialisasi
SOP ( dokumen nya  und sosialisasi, daftar hadir,
jadwal sosialisasi, dll)
 TINDAK LANJUT
• Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan
penyebab masalah-masalah (akar penyebab)
yang ditemukan pada evaluasi  dibuktikan
dengan adanya DOKUMEN tindak lanjut

• Dokumen tindak lanjut : format baku tidak

ada sangat tergantung dari hasil evaluasi .
Contoh hasil evaluasi SPO perlu direvisi
maka dokumen tindak lanjut adalah hasil
revisi SPO
DOKUMEN RUMAH SAKIT
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
Panduan Pelayanan Kesehatan
 Panduan skrining pasien
 Panduan TRIAGE pasien
 Panduan upaya peningkatan mutu RS
 Panduan keselamatan pasien RS
 Panduan identifikasi pasien
 Panduan transfer pasien di rumah sakit
 Panduan rujukan pasien
 Panduan pemulangan pasien
 Panduan risiko jatuh
 Panduan manajemen nyeri
 Panduan persetujuan tindakan kedokteran
 Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
 Panduan informasi hasil pengobatan
 Panduan pelayanan pasien kritis
 Panduan asesmen pasien
 Panduan pelayanan tahap terminal
 Panduan pelayanan ambulance
Panduan pelayanan umum

• Panduan penundaan pelayanan RS

• Panduan pelayanan kebutuhan pasien
• Panduan pelayanan kerohanian pasien
• Panduan perlindungan harta
• Panduan perlindungan terhadap kekerasan
fisik
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
- Sturktur organisasi
- Uraian tugas
-- persyaratan jabatan
-- pola ketenagaan

Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan al.survey kepuasan pasien, KTD
Rapat
Kerangka acuan / TOR
Orientasi Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan
Pelatihan kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan
STANDAR
KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
Evaluasi tenaga

STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Pelayanan yang berkelanjutan (continuum of care)
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan dalam unit
kerja
 DAFTAR REGULASI

STANDAR REGULASI STANDAR EP ACUAN CHECK

TERKAIT
TKRS 1 Corporate bylaws/Pengaturan kewenangan PMK 10 2014
representasi pemilik PMK 755 2011
TKRS 1 EP 3 Susunan Organisasi dan Tata Kelola Rumah TKRS 2 EP 1 UU 44 2009
Sakit TKRS 3 EP 1 Perpress 77 2015
KKS 2.3 EP 1 PMK 971 2009
Pedoman penyelenggaraan pelayanan RS

TKRS 9 EP 1 Pedoman pengorganisasian unit, termasuk:

 Pola ketenagaan KKS 2 EP 1 Permendagri 12 2008
KKS 2.1 EP 1 PMK 53 2012
KKS 2.2 EP 1 PMK 56 2014
PMK 33 2015
 Persyaratan jabatan TKRS 9 EP 1 PMK 971 2009
KKS 2.3 EP 1
KKS 4 EP 1
KKS 5 EP 1
 Uraian tugas, tanggung jawab dan TKRS 9 EP 1 PMK 971 2009
wewenang KKS 2.3 EP 1
KKS 6 EP 2
KKS 1 Perencanaan kebutuhan SDM TKRS 3.3 EP 1 PMK 33 2015
KKS Pedoman manajemen SDM
 Penetapan pola ketenagaan KKS 2 EP 1 Permendagri 12 2008
PMK 53 2012
PMK 56 2014
PMK 33 2015
  Pemutakhiran pola ketenagaan KKS 2.1 EP 1
 Penetapan jumlah sesuai kebutuhan KKS 2.2 EP 1
 Penetapan kebutuhan SDM KKS 1 EP 1
 Proses rekrutmen KKS 3 EP 1
TKRS 3.3 EP 1
 Proses seleksi KKS 4 EP 1
KKS 5 EP 1
 Retensi staf TKRS 3.3 EP 1
 Penempatan kembali KKS 2.4 EP 1
 Penetapan orientasi umum dan KKS 7 EP 1
khusus

TKRS 6 Panduan penyusunan kontrak, termasuk

dengan staf medis, kontrak sterilisasi (PPI
7.2.1), termasuk monitoring mutu
pelayanan

KKS 8 Program pendidikan dan pelatihan TKRS 3.3 EP 4

TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS MKE 1 EP 1

MKE 1 Pedoman Komunikasi Efektif MKE 1 EP 1 PMK 004 2012

 Komunikasi dengan masyarakat TKRS 3.1 EP 4
MKE 1 EP 1
 Komunikasi dengan pasien dan MKE 2
keluarga
o asuhan dan pelayanan yang MKE 2 EP 1
disediakan RS MKE 1.1 EP 3
o Akses terhadap pelayanan yang MKE 1.1 EP 3
disediakan oleh rumah sakit MKE 2 EP 2
 o Asesmen kemampuan dan MKE 8 EP 1
kemauan belajar pasien dan
keluarga
o Penjelasan hasil asesmen, MKE 9 EP 1
diagnosis dan rencana asuhan
o Penjelasan hasil asuhan dan MKE 9 EP 2
pengobatan, termasuk yang
tidak diharapkan
o Persetujuan tindakan MKE 9 EP 4
kedokteran
o Penjelasan hak dan tanggung MKE 9 EP 5
jawab untuk berpartisipasi pada
proses asuhan
 Komunikasi efektif antar staf MKE 1 EP 4
klinis/pemberi asuhan SKP 2 EP 1
TKRS 3.2 EP 2
o Pelaporan hasil nilai kritis SKP 2.1 EP 2
laboratorium
o Hal-hal kritikal SKP 2.2 EP 1
dikomunikasikan di antara
profesional pemberi asuhan
pada waktu serah terima
pasien
 Informasi yang harus disampaikan MKE 4 EP 1
secara akurat dan tepat waktu ke TKRS 3.2 EP 5
seluruh rumah sakit
 Penetapan pertemuan di setiap dan TKRS 3.2 EP 1
antartingkat RS

MKE 5 Tatacara berkomunikasi MKE 5 EP1

MKE 6 Pembentukan Komite PKRS, termasuk: MKE 6 EP 1

 Pedoman kerja
 Program
TKRS 4 Pedoman peningkatan mutu dan PMKP 2 EP 1
keselamatan pasien
 Pemilihan dan penetapan prioritas PMKP 5 EP 1
pengukuran mutu pelayanan
 Evaluasi PPK, alur klinis dan protokol PMKP 5.1 EP 1
 Kriteria pemilihan indikator mutu unit PMKP 6 EP 1
Pedoman upaya keselamatan pasien PMK 11 2017
 Jenis kejadian yang tidak diharapkan, PMKP 9.2 EP 1
pelaporan dan analisisnya
 Sistem pelaporan insiden keselamatan PMKP 9 EP 1
pasien
 Jenis kejadian sentinel PMKP 9.1 EP 1
 Jenis KTD
 Definisi dan jenis yang dilaporkan, dan PMKP 9.3 EP 1
sistem pelaporan KNC dan KTC

PMKP 10 Panduan pengukuran budaya keselamatan PMKP 10 EP 1

pasien

MIRM 1.1 Pedoman pengelolaan data dan informasi PMK 82 2013

 Sistem manajemen data program PMKP 2.1 EP 1
PMKP yang terintegrasi
 Manajemen data terintegrasi antara data PPI 10 EP 1
surveilens dan data indikator mutu
 Manajemen data yang meliputi butir PMKP 7 EP 1
a) sampai dengan c)

PMKP 5 Program PMKP dan penetapan indikator TKRS 1.3 EP 1

PMKP 3 Program pelatihan PMKP KKS 8
AP 5 Pedoman pengorganisasian laboratorium
Pedoman pelayanan laboratorium, Pedoman praktik laboratorium kesehatan
meliputi: yang benar
 Pelayanan 24 jam AP 5 EP 2
 Kerangka waktu penyelesaian AP 5.4 EP 1
pemeriksaan laboratorium
 Pengelolaan spesimen (AP 5.7) AP 5.7 EP 1
 Penetapan dan evaluasi rentang nilai AP 5.8 EP 1
normal
 Penetapan nilai kritis AP 5.3.2 EP 1
SKP 2.1 EP 1

AP 5.5 Program unit laboratorium, meliputi:

 Pengelolaan peralatan laboratorium AP 5.5 EP 1
a s/d h
 Upaya peningkatan mutu AP 5.9 EP 1
 Manajemen risiko AP 5.3 EP 1

AP 5.11 Pedoman pelayanan darah PAP 3 EP 1 PP 7 2011

PMK 83 2014
PMK 91 2015
Pedoman pengelolaan bank darah RS
(BDRS)
AP 5.11.1 Penanggung jawab pelayanan darah
AP 5.11.2 Program mutu pelayanan darah

AP 6 Pedoman pengorganisasian radiologi AP 6 EP 1

 Uraian jabatannya
 Pola ketenagaan
 Penetapan Kepala unit EP 6.1 EP 1
Pedoman pelayanan, termasuk: Per Ka Bapeten 8 2011
PMK 780 2008
KMK1014 2008
KMK 1250 2009
 Penjelasan dan persetujuan sebelum AP 6.3.1 EP 1
prosedur dilakukan
 Kerangka waktu penyelesaian AP 6.4 EP 1
pemeriksaan radiologi
 Sertifikasi radiologi rujukan AP 6.8 EP 1
AP 6.5 Program unit radiologi, meliputi:
 Pengelolaan peralatan radiologi a AP 6.5 EP 1
s/d h
 Upaya peningkatan mutu (AP 6.7) AP 6.7 EP 1
 Program manajemen risiko AP 6.3 EP 1

PAP 1 PPK (bersama SMF) untuk semua diagnosis PMK 1438 2010
atau kondisi yang ada di RSPH. Perawat
buat panduan asuhan keperawatan
PAP 2 Panduan case manager/ MPP a s/d h
Panduan DPJP (ARK 3.2)

PAP 3 Pelayanan dan pasien berisiko tinggi

PAP 4 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya PMK 78 2013

mengurangi risiko infeksi (PPI 7.6) Pedoman Pelayanan Gizi RS (PGRS)

PAP 5 Pedoman terapi gizi PAP 5 EP 1 Pedoman Peyelenggaraan Tim Terapi Gizi di
RS
PAP 6 Pedoman manajemen nyeri, meliputi: PAP 6 EP 1
 Skrining dan asesmen nyeri serta AP 1.5 EP 1
evaluasinya
 Hak pasien HPK 2.5 EP 1
 Edukasi manajemen nyeri MKE 10 EP 4

PAP 7 Pedoman pelayanan pasien terminal, PAP 7 EP 1 PMK 37 2014

termasuk:
 Pelayanan pasien terminal meliputi a) PAP 7.1 EP 1
s/d f)
 Pelayanan pasien pada akhir HPK 2.6 EP 1
kehidupan
 Edukasi keluarga MKE 9 EP 2
 DNR HPK 2.4 EP 1

PAB 1 2 3 6 Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi PMK 519 2011

PMK 18 2016
PAB 2.1 Program mutu pelayanan anestesi: PAB 2.1 EP 1
 Pelaksanaan asesmen pra anestesi, PAB 2.1 EP 2
pra sedasi
 Monitoring status fisiologis PAB 2.1 EP 3
 Pemulihan PAB 2.1 EP 4
 Konversi tindakan PAB 2.1 EP 5

PAB 7 Pedoman pelayanan bedah, meliputi:

 Rencana asuhan berdasarkan hasil PAB 7 EP 1
asesmen
 Penandaan lokasi operasi SKP 4 EP 1
  Kewajiban membuat laporan PAB 7.2 EP 1
operasi
 Pelaksanaan surgical safety check SKP 4.1 EP 1
list
 Pembuatan rencana asuhan pasca PAB 7.3 EP 1
operasi
 Penggunaan implan PAB 7.4 EP 1

PAB 8 Kemampuan pelayanan operasi (TKRS 3.1) TKRS 3.1 EP 1

PAB 8.1 Program mutu pelayanan bedah, PAB 8.1 EP 1

meliputi:
 Pelaksanaan asesmen pra bedah PAB 8.1 EP 2
 Pelaksanaan penandaan lokasi PAB 8.1 EP 3
operasi
 Pelaksanaan surgical safety ceck PAB 8.1 EP 4
list
 Diskrepansi diagnosis pre dan post PAB 8.1 EP 5
operasi

ARK 1 Pedoman pelayanan dan asuhan pasien

RS
1. Skrining pasien di luar dan dalam ARK 1 EP 1
RS, termasuk ARK 1.2
1. Skrining pasien rawat inap ARK 1.2 EP 1
1. Panduan asesmen EP 1
 Asesmen awal AP 1 EP1
 Asesmen ulang AP 2 EP 1
 PPA yang kompeten dan AP 3 EP 1
berwenang
 Integrasi asesmen PPA AP 4 EP 1
1. Rencana asuhan oleh DPJP PAP 2.1 EP 1
1. Kontinuitas pelayanan ARK 3.1
 Pengaturan pelayanan
keperawatan 24 jam
 termasuk perawat operan MKE 5 EP 6
(hand over) SKP 2.2
1. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul,
rawat bersama dan alih rawat
1. Alur pasien ARK 2.2 EP 1
1. Penundaan dan kelambatan ARK 1.3 EP 1
pelayanan
1. Transfer pasien intrahospital ARK 3.3 EP 1
1. Hak pasien dalam pelayanan dan
asuhan
 Hak dan kewajiban pasien HPK 1 EP 1 UU 44 2009
HPK 4 EP 1 PMK 69 2014
 Mengidentifikasi dan HPK 1.1 EP 1
menghargai agama,
keyakinan dan nilai-nilai
pribadi
 Simpan rahasia pasien dan HPK 1.2 EP 1
menghormati kebutuhan privasi
 Penyimpanan barang milik pasien HPK 1.3 EP 1
 Identifikasi populasi pasien dengan HPK 1.4 EP 1
risiko kekerasan
 Hak melaksanakan second opinion HPK 2 EP 1
 Hak mendapat informasi tentang HPK 2.1 EP 1
kondisi, diagnosis pasti dan rencana
asuhan
 Informasi kompetensi dan HPK 2.2 EP 1
kewenangan PPA
 Hak menolak atau tidak melanjutkan HPK 2.3 EP 1
pengobatan ARK 4.4 EP 1
 Hak menolak resusitasi HPK 2.4 EP 1
1. Proses koordinasi dan ARK 3.1 EP 1
kesinambungan pelayanan
 setiap pasien harus dikelola ARK 3.2 EP 1
oleh dokter penanggung
jawab pelayanan ARK 3.3 EP 1
 pengaturan perpindahan
DPJP, termasuk perubahan
DPJP utama
 1. Pemulangan pasien (termasuk ARK 4 EP 1
kriteria pemulangan yang kompleks
1. Kriteria pasien yang diizinkan pulang ARK 4 EP 3
sementara (cuti)
1. Kriteria pasien rawat jalan yang ARK 4.3 EP 1
kompleks, untuk dibuat Profil Ringkas MKE 5 EP 1
Medis Rawat Jalan
1. Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan ARK 4.4 EP 1
Medis) HPK 2.3 EP 1
1. Pengelolaan pasien yang ARK 4.4.1 EP 1
meninggalkan RS tanpa
pemberitahuan

ARK 1.1 Pedoman pelayanan IGD, termasuk TKRS 10 KMK 856 2009
 triage berbasis bukti
ARK 1.2 Pedoman pelayanan rawat inap, termasuk: TKRS 10
 Kemampuan pelayanan rawat inap TKRS 3.1
 Skrinning pasien rawat inap ARK 1.2
 Pemulangan pasien rawat inap ARK 3
ARK 2.3 Pedoman pelayan ICU, termasuk: TKRS 10 Kep Dirjen BUK Juknis Penyelenggaraan
 Kriteria masuk dan keluar ICU Pelayanan ICU
KMK 1778 2010
KMK 834 2010

ARK 5 Panduan rujukan ARK 5 EP 1 PMK 001 2012

ARK 6 Panduan transportasi pasien

PKPO 1  Pedoman Pengorganisasian PMK 72 2016
 Pedoman Pelayanan Farmasi PMK 30 2017
PKPO 2 Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi,
beserta Pedoman Kerja dan Program
PKPO 2.1 Pedoman Pelayanan Farmasi, meliputi:
 Pengadaan sediaan farmasi PKPO 2.1.1 EP 1
o Pengelolaan logistik AP 5.6 EP 1
laboratorium, reagensia dan
bahan lain yang diperlukan
o Pengelolaan film x ray dan AP 6.6 EP 1
bahan lain yang diperlukan
 Penyimpanan sediaan farmasi, alat PKPO 3 EP 1
kesehatan dan bahan medis habis
pakai
 Tata kelola bahan berbahaya, serta PKPO 3.1 EP 1
obat narkotik dan psikotropika
 Larangan penyimpanan elektrolit PKPO 3.2 EP 1
konsentrat di rawat inap (PKPO 3.2)
 Penyimpanan khusus sesuai a s/d e PKPO 3.3 EP 1
 Pengelolaan obat emergensi PKPO 3.4 EP 1
 Penarikan kembali PKPO 3.5 EP 1
 Penyiapan penyerahan obat yang PKPO 5 EP 1
seragam PKPO 5.1 EP 1
 Verifikasi sebelum penyerahan obat PKPO 6.1 EP 1
 Pemberian obat dan pengobatan PKPO 6.2 EP 1
oleh pasien
 Pemantauan terapi obat PKPO 7 EP 1
 Upaya keselamatan PKPO 7. 1 EP 1
PKPO 3.1 Pedoman pengelolaan B3 (MFK 5) PKPO 3.1 EP 1 PP 74 2001
MFK 5 EP 1 PP 101 2014
Permen LH 30 2009
Permen LH 14 2013

PKPO 4 Panduan resep, meliputi syarat resep PKPO 4 EP 1

lengkap PKPO 4.1 EP 1
PKPO 6 Staf medis yang kompeten dan KKS 10
berwenang, termasuk pembatasannya
(SPK dan RKK)

HPK 3 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien HPK 3 EP 1 PMK 13 2017

dan keluarga

HPK 5.1 Panduan persetujuan tindakan HPK 5.1 EP 1 PMK 290 2008
kedokteran, termasuk: EP 1
EP 3
 Persetujuan harus diberikan HPK 5.2 EP 1
sebelum operasi atau prosedur
invasif, sebelum anestesi/termasuk
sedasi, pemakaian darah, produk
darah dan pengobatan risiko tinggi
lainnya
 Proses dan siapa yang tanda HPK 5.3 EP 1
tangan
 Pasien dan keluarga belajar MKE 9 EP 4
tentang risiko dan komplikasi
untuk persetujuan tindakan
kedokteran
 General consent for treatment HPK 5 EP 1

HPK 6 Pedoman penyelenggaraan penelitian HPK 6.1 Deklarasi Helsinki

dengan pasien sebagai subyek, termasuk HPK 6.2
HPK 6.1, HPK 6.2, HPK 6.4 serta HPK 7 HPK6.4
HPK 7
HPK 8 Pedoman donasi organ HPK 8.1 PMK 37 2014
HPK 8.2

SKP 1 Panduan identifikasi pasien SKP 1 EP 1 PMK 11 2017

SKP 3 Panduan pengelolaan obat yang perlu SKP 3.1 EP 1

diwaspadai, termasuk upaya mencegah
kekurang hati-hatian dalam pengelolaan
elektrolit konsentrat

SKP 5 Pedoman PPI, tentang teknik cuci tangan SKP 5 EP 1

(PPI 9)

SKP 6 Panduan upaya mengurangi risiko cedera AP 1.4.1 EP 1

akibat pasien jatuh, meliputi asesmen dan
monitoringnya

MIRM 1 Pedoman pengorganisasian dan pedoman MIRM 1 EP 1 PMK 82 2013

kerja Unit SIM RS

MIRM 8  Pedoman Pengorganisasian MIRM 8 EP 1 PMK 269 2008

 Pedoman Pelayanan Rekam Medis, TKRS 10 EP 1
meliputi:
o Pendaftaran pasien rawat ARK 2 EP 1
jalan, rawat inap dan IGD
o Upaya mencegah akses bagi MIRM 11 EP 1
yang tidak berhak
 Program unit rekam medis MIRM 8 EP 1
MIRM 13.1 Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit PMK 269 2008
meliputi:
 setiap pasien memiliki satu nomor MIRM 13 EP 1
rekam medis (MIRM 13)
 tenaga kesehatan yang memiliki hak MIRM 9 EP 1
akses ke rekam medis (MIRM 9)
 individu yang berwenang mengisi MIRM 13.2 EP 1
rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi (MIRM 13.2)
 standar kode diagnosis, kode MIRM 12 EP 1
tindakan, definisi, simbol dan
singkatan (MIRM 12)
 pengaturan privasi dan kerahasiaan MIRM 14 EP 1
informasi terkait data pasien dan hak
akses pasien terhadap isi rekam
medis (MIRM 14)
 isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM MIRM 13.1 EP 1
13.1), termasuk asesmen awal
tentang:
o risiko nutrisional (AP 1.4)
o status fungsional termasuk
risiko jatuh (AP 1.4.1)
o skrining dan asesmen nyeri
(AP 1.5)
 kerangka waktu penyelesaian rawat AP 1.2 EP 1
jalan (AP 1.2)
 kerangka waktu penyelesaian gawat AP 1.3 EP 1
darurat (AP 1.3)
 asesmen tambahan (AP 1.6) AP 1.6 EP 1
 asesmen ulang (AP 2) AP 2 EP 1
 pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 PAP 2.1 EP 1
EP 2-5)
  pencatatan tindakan klinis dan PAP 2.3 EP 1
tindakan diagnostik (PAP 2.3)
 ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan ARK 4.2.1 EP 1
MIRM 15) MIRM 15 EP 1
 pengaturan urutan penyimpanan AP 2.1 EP 1
lembar-lembar RM (AP 2.1)
 jangka waktu penyimpanan (MIRM MIRM 10 EP 1
10)
 rekam medis pasien gawat darurat MIRM 13.1.1 EP 1
memuat waktu kedatangan dan
keluar pasien, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat,
dan instruksi tindak lanjut asuhan
(MIRM 13.1.1)
MIRM 13.4 Pembentukan tim review rekam medis,
termasuk:
 Pedoman kerja
 Program untuk melaksanakan review
rekam medis secara berkala

TKRS 1 Penetapan organisasi RS oleh pemilik atau

representasi pemilik, termasuk organisasi
governing body, komite medis dan
keperawatan (TKRS 8)
TKRS 2 Dalam SOTK diuraikan uraian jabatan
Direktur RS, termasuk uraian jabatan para
Kepala Bidang/Divisi (TKRS 3), dan Kepala
Unit Pelayanan TKRS 3.1
TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS
TKRS 3.2 Penetapan pertemuan di setiap dan
antartingkat RS (EP 1)
Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)
TKRS 3.3 Pedoman manajemen SDM RS (KKS)
TKRS 4 Pedoman PMKP (PMKP 2), termasuk
penetapan prioritas (PMKP 5)
TKRS 5 Penetapan peningkatan mutu prioritas
(PMKP 5)
TKRS 6 Panduan penyusunan kontrak, termasuk
dengan staf medis, kontrak sterilisasi (PPI
7.2.1), termasuk monitoring mutu
pelayanan
TKRS 6.2 Penetapan pelayanan oleh dokter praktik
mandiri (TKRS 3.1)
TKRS 7 Panduan penapisan teknologi medis dan
obat
TKRS 7.1 Pedoman pengadaan alkes dan obat yang
berisiko (PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1
TKRS 9 Pedoman pengorganisasian unit kerja.
Setiap nama jabatan dilengkapi dengan:
Uraian jabatan, meliputi: (KKS 2.3)
 Persyaratan jabatan: pendidikan,
keterampilan, dan pengetahuan
 Uraian tugas
 Tanggung jawab
 Wewenang
Pola ketenagaan (KKS 2)
Orientasi
Tata hubungan kerja
Rapat/koordinasi
TKRS 10 Pedoman pelayanan unit kerja
TKRS 11 Kriteria pemilihan indikator mutu RS (TKRS
4 EP 3), termasuk menetapkan peningkatan
mutu prioritas (TKRS 5 dan PMKP 5)
TKRS 11.2 Penetapan setiap KSM memilih 5 standar
pelayanan kedokteran untuk di evaluasi

TKRS 12 Pembentukan Komite Etik RS, termasuk: PMK 69 2014

 Pedoman Kerja
 Pedoman Tata Kelola Etik RS,
 Kode etik pegawai RS

TKRS 12.2 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien HPK 3 PMK 13 2017

dan keluarga TKRS 10 EP 4
 Pengaduan di unit kerja

TKRS 13.1 Panduan budaya keselamatan PMKP 10

KKS Pedoman manajemen/pengelolaan SDM

RS, meliputi;
o Dasar penetapan pola ketenagaan KKS 2 EP 1
pada unit kerja, termasuk
o evaluasi dan pemutakhiran KKS 2.1 EP 1
terus menerus pola
ketenagaan
o Proses rekrutmen TKRS 3.3 EP 1
KKS 3 EP 1
o Proses seleksi KKS 4 EP 1
KKS 5 EP 1
o Penempatan staf dan serta KKS 2 EP 1
pengaturan penempatan kembali KKS 2.4 EP 1
 o Evaluasi kinerja KKS 4 EP 1
KKS 5 EP 1
o Orientasi umum dan khusus, KKS 7 EP 1
termasuk tentang PPI PPI 11 EP 2
o Evaluasi kinerja PPA dan staf klinis
(termasuk OPPE) (KKS 11, 12, 15, 17)

KKS 9 Medical staff bylaws, meliputi KKS 9 EP 1

o proses penerimaan
o kredensial
o penilaian kinerja, termasuk OPPE KKS 11 EP 1
o rekredensial KKS 12 EP 1

KKS 1 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit KKS 1 EP 1

berdasarkan penetapan standar jumlah SDM KKS 2.2 EP 1

KKS 8 Program pendidikan dan pelatihan, KKS 8 EP 1

termasuk:
o pelatihan PMKP yang diberikan oleh PMKP 3 EP 1
narasumber yang kompeten
o pelatihan PPI PPI 11 EP 1
o pelatihan teknik resusitasi KKS 8.1 EP 1
PAP 3.2 EP 3

KKS 8.2 Pedoman K3RS (MFK 3, PPI 7.5) PMK 66 2016

Panduan penanganan kekerasan di tempat
kerja
KKS SPK dan RKK KKS 10 EP 1
KKS 12 EP 1
KKS 14 EP 1
KKS 17 EP 1

PMKP 1 Pembentukan Komite PMKP

PMKP 2 Pedoman PMKP (TKRS 4)
PMKP 2.1 Penetapan sistem manajemen data program

PMKP yang terintegrasi pada Pedoman

manajemen data dan informasi (MIRM 1.1
dan PMKP 7), termasuk integrasi dengan
surveilans PPI (PPI 10)
PMKP 3 Program pelatihan RS (KKS 8)
PMKP 5 Program peningkatan mutu RS (TKRS 1.3),
menetapkan indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3),
termasuk menetapkan peningkatan mutu
prioritas (TKRS 5)
PMKP 5.1 Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK,
alur klinis atau protokol)
PMKP 7 Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) dalam Pedoman
manajemen data dan informasi (MIRM 1.1
dan PMKP 2.1), termasuk analisis (PMKP 7.1),
dan validasi (PMKP 8)

PMKP 10 Panduan budaya keselamatan TKRS 13.1

PPI 1 Pembentukan Komite PPI, termasuk

Pedoman Kerja
 Pedoman PPI meliputi: PMK 27 2017
KMK 270 2007
 Pelaksanaan surveilans PPI 1.1 EP 1 Pedoman surveilans infeksi RS
o Angka infeksi yang akan
diukur
 PPI 6 EP 1
 Sistem pelaporan IPCN kepada PPI 1.1 EP 1
Ketua Komite PPI
 Menetapkan risiko infeksi pada PPI 7 EP 1
prosedur dan proses asuhan invasif,
serta strategi menurunkan risiko
 Menetapkan risiko infeksi pada PPI 7.1 EP 1
proses kegiatan penunjang
pelayanan, serta strategi
menunrukan risiko
 Penetapan batas kadaluarsa dari PPI 7.2.2 EP 1
alkes yang digunakan kembali
 Pengelolaan benda tajam PPI 7.5 EP 1
 penempatan pasien PPI 8 EP 1
immunocompromised
 transfer dan penempatan pasien PPI 8.1 EP 1
infeksi airborne/ruang isolasi
 bila terjadi outbreak PPI 8.3 EP 1
 teknik cuci tangan PPI 9 EP 1

PPI 5 Program PPI a) s/d g) dan kesehatan kerja, PPI 5 EP 1

termasuk: MFK 3 EP 1
 Pelaksanaan surveilans PPI 6 EP 1
 Investigasi dan analisis risiko infeksi PPI 6.1 EP 1
 Asesmen risiko infeksi PI 6.2 EP 1
PPI 2 Penetapan perawat IPCN PPI 2 EP 1
PPI 3 Penetapan IPCLN PPI 3 EP 1
PPI 4 Tersedia anggaran yang cukup untuk PPI 4 EP 1
menunjang pelaksanaan program PPI pada TKRS 1.1 EP 1
RKA

PPI 7.2 Pedoman sterilisasi, termasuk: PPI 7.2 EP 1 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi
 Penetapan batas kadaluarsa dari PPI 7.2.2 EP 1
alkes yang digunakan kembali

PPI 7.3 Pedoman pengorganisasian unit kerja PPI 7.3 EP 1

pengelola londri (TKRS 9 dan KKS 2.3)

PPI 7.3.1 Pedoman manajemen linen PPI 7.3.1 EP 1

PPI 7.4 Pedoman pengelolaan limbah PPI 7.4 EP 1

PPI 7.6 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya

mengurangi risiko infeksi (PAP 4)

PPI 7.7 Pedoman pengendalian mekanis dan

teknis, termasuk ICRA (MFK 4.1)
PPI 8 Pedoman PPI RS, termasuk
 penempatan pasien PPI 8
immunocompromised (PPI 8),
 transfer dan penempatan pasien PPI 8.1
infeksi airborne/ruang isolasi (PPI
8.1)
 bila terjadi outbreak (PPI 8.3) PPI 8.3
 teknik cuci tangan (PPI 9) PPI 9 EP 1
SKP 5 EP 1
PPI 9.1 Pedoman penggunaan alat pelindung diri PPI 9.1 EP 1 PMK 27 2017
(APD)
PPI 11 Program pendidikan dan pelatihan (KKS
8), termasuk pelatihan PPI

MFK 3  Pembentukan unit/komite K3RS PMK 66 2016

 Pedoman Kerja K3RS
 Program (terkait juga dengan PPI 1,
PPI 5)
MFK 4.1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi
MFK 6 Pedoman penanggulangan bencana
MFK 7 Pedoman penanggulangan kebakaran
MFK 7.2 Penetapan RS kawasan bebas rokok
MFK 8 Pedoman pemeliharaan peralatan medis,
termasuk pemantauan dan tindakan re-
call, pelaporan insiden
MFK 9.1 Pedoman pengelolaan inventaris,
termasuk laboratorium (AP 5.5)
MFK 9.2 Pedoman pengelolaan sistem utilitas,
termasuk uji joba bila gagal (MFK 9.2.1)
MFK 9.3 Panduan pengelolaan air bersih
MFK 10 Sistem pelaporan data insiden/kejadian/
kecelakaan setiap program manajemen
risiko fasilitas
MFK 11 Program pelatihan

PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP

9) DAN MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12,
MFK 3)
A. KESELAMATAN PASIEN
Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)
A. KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI
 keselamatan atas risiko infeksi
(PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI 7.1)
 manajemen risiko untuk menangani
potensi risiko di laboratorium (AP
5.3 dan AP 5.5)
 manajemen risiko untuk menangani
potensi risiko di penyediaan
makanan (PAP 4)
 penetapan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
(PPI 7)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
A. KESELAMATAN LINGKUNGAN
 keselamatan lingkungan (PMKP 9,
MFK 2 dan 4)
 sistem pelaporan data
insiden/kejadian/ kecelakaan setiap
program manajemen risiko fasilitas
(MFK 10)
A. KESELAMATAN KERJA
 regulasi kesehatan dan keselamatan KKS 8.2 EP 1 PMK 66 2016
staf
 penanganan kekerasan di tempat KKS 8.2 EP 1
kerja
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5) PPI 7.5
 risiko kesehatan kerja karena PPI 5
terpapar infeksi (PPI 5) dan (AP 6.3) AP 6.3
  risiko radiasi (AP 6.3) AP 6.3

PROGRAM NASIONAL
Standar 1 Regulasi pelayanan PONEK 24 jam Standar 1 EP 1 KMK 1051 2008
o Rencana PONEK dalam Standar 1 EP 1
perencanaan RS

Standar 1.1 Pembentukan Tim PONEK Standar 1.1 EP 1

o Program kerja

Standar 2 Regulasi pelayanan penanggulangan Standar 2 EP 1 PMK 21 2013

HIV/AIDS KMK 1507 2005
o Rencana penanggulangan Standar 2 EP 2
HIV/AIDS dalam
perencanaan RS

Standar 2 Pembentukan Tim HIV/AIDS Standar 2 EP 4

o Program kerja

Standar 3 Regulasi penanggulangan TB dengan strategi Standar 3 EP 1 PMK 67 2016

DOTS
o Rencana penanggulangan TB
dalam perencanaan RS

Standar 3.1 Pembentukan Tim DOTS Standar 3.1 EP 1

o Program kerja

Standar 3.3 PPK tuberkulosis Standar 3.3 EP 1 KMK HK. 02.02/MENKES/305/2014

PMK 5 2014

Standar 4 Regulasi pengendalian resistensi antimikroba Standar 4 EP 1 PMK 8 2015

 o Rencana pengendalian Standar 4 EP 1
resistensi antimikroba dalam
perencanaan RS

Standar 4.1 Pembentukan Tim PPRA Standar 4.1 EP 1

o Program kerja

Standar 5 Regulasi pelayanan geriatri Standar 5 EP 1 PMK 79 2014

o Rencana pelayanan geriatri dalam
perencanaan RS

Standar 5 Pembentukan Tim Geriatri Standar 5 EP 2

o Program kerja
 DAFTAR SUPERVISI/CHECK LIST
RUMAH SAKIT….
STANDAR MATERI CHECK
KKS 9.2 EP 3 Supervisi staf medis/PPDS yang belum memiliki kewenangan mandiri

TKRS 2 Check list kepatuhan staf terhadap regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan dll

TKRS 3 Check list kepatuhan staf terhadap regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan dll

PMKP 4 EP 3 Supervisi pengumpulan data

PMKP 5 EP 6 Supervisi pengumpulan data
PMKP 6 EP 5 Supervisi pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjutnya

PKPO 1 EP 2 Pelaksanaan supervisi sesuai penugasannya

PKPO 3 EP 4 Supervisi penyimpanan obat
PKPO 3.4 EP 3 Supervisi penyimpanan obat emergensi

PPI 2 EP 2 Supervisi IPCN semua kegiatan PPI

PPI 7.3.1 EP 4 Supervisi IPCN untuk pengelolaan linen/londri
PPI 7.4 EP 7 Supervisi IPCN untuk kegiatan a s/d e
PPI 7.4.1 EP 3 Supervisi IPCN untuk kamar jenazah
PPI 7.5 EP 6 Supervisi IPCN untuk pembuangan benda tajam
PPI 7.6 EP 4 Monitoring IPCN untuk pelayanan makanan
PPI 8 EP 3 Supervisi IPCN untuk penempatan pasien immunocompromised

PPI 8.1 EP 2 Supervisi IPCN untuk penempatan dan transfer pasien infeksi airborne

PPI 8.2 EP 3 Supervisi IPCN untuk penempatan pasien infeksi airborne dalam waktu singkat

IPKP 5 EP 4 Supervisi peserta didik

AP 5.2 EP 4 Supervisi pelayanan laboratorium

AP 5.11.2 EP 2 Supervisi pelayanan darah
AP 6.2 EP 4 Supervisi pelayanan radiodiagnostik
PAB 2 EP 4 Supervisi pelayanan anestesi
 DAFTAR WAWANCARA
RUMAH SAKIT …
YANG STANDAR MATERI CHECK
DIWAWANCA
RA
Direktur RS TKRS 1.1 EP 1  Rencana anggaran RS
TKRS 1.1 EP 3  Kinerja Direktur
TKRS 1.1 EP 1  Misi RS
HPK 1 EP 2  Memahami hak dan kewajiban pasien
KKS 1 EP 3  Rapat perencanaan SDM
KKS 2 EP 3  Rapat penyusunan pola ketenagaan
KKS 2.1 EP 3  Rapat revisi perencanaan SDM 1 tahun sekali
KKS 2.2 EP 3  Perencanaan SDM mempetimbangkan rencana pengembangan pelayanan
 Evaluasi staf klinis yang mulai bekerja
 Evaluasi staf non klinis yang mulai bekerja
KKS 4 EP 4
 Rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan RS
KKS 5 EP 4
KKS 9.2 EP 1
MFK 1 EP 1  Paham peraturan perundang-undangan terkait fasilitas
 Hasil pemeriksaaan dari luar
MFK 1 EP 4
PMKP 4 EP 1  Koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP
 Daftar indikator area klinis
PMKP 5 EP 2  Indikator area manajemen
PMKP 5 EP 3  Indikator sasaran keselamatan pasien
PMKP 5 EP 4  Pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data
PMKP 7 EP 5  Pelaksanaan tentang analisis data
 Bukti tentang tindaklanjut perbaikan hasil analisis data
 Laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
PMKP 7.1 EP 4
 Hasil pengukuran budaya keselamatan RS
PMKP 7.2 EP 2
 Tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, penerapan re-disain
PMKP 9 EP 4

PMKP 10 EP 2
PMKP 12 EP 5
HPK 1 EP 2  Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
HPK 1 EP 3  Menghormati hak pasien
MIRM 5 EP 2  Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung manajemen rumah sakit

Standar 1 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan PONEK

Standar 2 EP 3 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan penanggulangan HIV/AIDS
Standar 3 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan DOTS TB
Standar 4 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan PPRA
Standar 4 EP 5 Laporan ke Komisi PRA
Standar 4 EP 4 Monev PPRA
Standar 4 EP 5 Laporan berkala PPRA
Standar 5 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan GERIATRI

TKRS 3.1 EP 3  Menyusun cakupan pelayanan unit

TKRS 3.2 EP 3  Bukti pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
TKRS 3.2 EP 4  Komunikasi efektif antar PPA dan antar unit
TKRS 3.2 EP 5  Informasi yang akurat dan tepat waktu
TKRS 3.2 EP 6  Informasi capaian program
TKRS 3.3 EP 2  Pertemuan untuk pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi

TKRS 3.3 EP 4  Rencana pengembangan dan pendidikan staf

TKRS 4.1 EP 1  Pemantauan dan koordinasi program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil

TKRS 4.1 EP 3  Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf

TKRS 5 EP 5  Dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai

TKRS 6 EP 3  Pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak

TKRS 6 EP 5  Peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan
medis
TKRS 6 EP 7  Bila kontrak dinegosiasi ulang atau dihentikan, tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan

TKRS 6.1 EP 1  Tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu pelayanan kontrak

TKRS 6.2 EP 2  Bukti kredensialing dan pemberian SPK RKK dokter praktik mandiri dari luar RS

TKRS 6.2 EP 3  Evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri

TKRS 7 EP 5  Evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat
TKRS 9 EP 2  Kualifikasi Kepala Unit sesuai persyaratan jabatan
TKRS 9 EP 3  Identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, SDM
TKRS 9 EP 4  Pola ketenagaan
TKRS 9 EP 5  Orientasi semua staf baru
TKRS 9 EP 6  Materi orientasi tentang PMKP dan PPI
TKRS 10 EP 4  Format dan isi seragam untuk dokumen perencanaan
TKRS 10 EP 5  Proses pengaduan
TKRS 10 EP 6  Kompetensi staf klinis sesuai regulasi
TKRS 10 EP 7  Pelayanan di unit sesuai regulasi
TKRS 10 EP 8  Koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan
TKRS 11 EP 2  Usulan tentang indikator mutu
TKRS 11 EP 3  Pelaksanaan pengumpulan data
TKRS 11.1 EP 1  Menyediakan data untuk OPPE
TKRS 11.1 EP 2  Menyediakan data untuk evaluasi kinerja perawat
TKRS 11.1 EP 3  Menyediakan data untuk evaluasi kinerja staf klinis lainnya
TKRS 11.2 EP 2  Pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol
TKRS 12 EP 2  Memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan
hukum
TKRS 12.1 EP 2  Menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien
TKRS 13 EP 2  Mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak
dapat diterima
TKRS 13 EP 3  Menyediakan informasi terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit

TKRS 1.3 EP 1 Program PMKP

TKRS 3.2 EP 4 Rapat/pertemuan antar PPA/komite profesi
TKRS 4.1 EP 3 Penyampaian hasil program PMKP serta RTLnya
TKRS 6.2 EP 2 Proses kredensial untuk SPK dan RKK
TKRS 11.1 EP 1 Data indikator mutu untuk OPPE
TKRS 11.2 EP 2 Proses pemilihan PPK. CP atau protokol yang akan dievaluasi
TKRS 11.2 EP 4 Pelaksanaan monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK, CP atau protokol
KKS 4 EP 3 Evaluasi staf klinis saat mulai bekerja
KKS 4 EP 5 Evaluasi staf klinis minimal 1 tahun sekali
KKS 9 EP 3 Pelaksanaan kredensial
KKS 9.1 EP 1 Bukti pelaksanaan verifikasi
KKS 9.1 EP 2 Kredensial kewenangan tambahan
KKS 9.2 EP 1 Pelaksanaan rekrutmen staf medis
KKS 9.2 EP 2 Pelaksanaan pengangkatan staf medis sampai proses verifkasi selesai

KKS 9.2 EP 3 Pelaksanaan supervisi staf medis yang belum mendapat kewenangan mandiri

KKS 10 EP 2 Pemberian kewenangan berdasarkan rekomendasi Komdis

KKS 10 EP 3 Pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan
KKS 10 EP 4 Penempatan SPK RKK di unit pelayanan
KKS 11 EP 2 Pelaksanaan monitoring OPPE
KKS 11 EP 3 Review hasil pelayanan staf medis
KKS 11 EP 4 Hasil monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan
KKS 11 EP 5 Pelaksanaan evaluasi FPPE
KKS 12 Pelaksanaan rekredensial
PMKP 2 EWP 3 Daftar referensi peningkatan mutu asuhan klinis
PMKP 3 EP 2 Pelaksanaan pelatihan PMKP
PMKP 5 EP 2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan perubahan variasi dalam 5 fokus area

PMKP 5 EP 3 Pelaksanaan audit klinis/audit medis PPK/alur klinis prioritas

PMKP 7 EP 3 Pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS serta PMKP
secara menyeluruh
PMKP 9.2 EP 5 Evaluasi diskrepansi diagnosis pra dan post operasi
PMKP 12 EP 5 Tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan

TKRS 3.2 EP 4 Komunikasi antar PPA/antar komite profesi

TKRS 10 EP 7 Pelayanan yang disediakan unit kerja
TKRS 11.1 EP 2 Pengumpulan data untuk evaluasi kinerja staf perawat

KKS 4 EP 3 Evaluasi staf klinis baru

KKS 4 EP 5 Dokumentasi evaluasi staf klinis berkala
KKS 13 EP 2 Pelaksanaan kredensial staf keperawatan
KKS 13 EP 3 Bukti pelaksanaan verifikasi
KKS 14 EP 2 Proses penetapan SPK dan RKK staf keperawatan
KKS 14 EP 3 File kredensial staf keperawatan
KKS 15 EP 3 Pelaksanaan evauasi kinerja didokumentasikan
PMKP 2 EP 3 Daftar refrerensi asuhan klinis terkini
PMKP 3 EP 2 Pelaksanaan pelatihan PMKP
 DAFTAR TILIK SERAH TERIMA OBAT FARMASI – RAWAT INAP
RS PRIMA HUSADA MALANG

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor rekam medis :
Benar pasien 
Tangg Jam Bena Bena Bena Benar  Yang Yang Double check Waktu
al r r r waktu menyerahkan menerima pemberian
obat dosis rute
 Perawat Supervisi

   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
Tangga Bena Bena Bena Benar  Yang Yang Double check Waktu
l Jam r r r rute waktu menyerahkan menerima pemberian
obat dosis
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
   P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
P/S/M/  
Catatan: P = 06.30-07.30 S = 13.30-14.30 M = 20.30-21.30
Bila pemberian tidak 3 kali sehari, tuliskan rencana waktu pemberiannya
 SUPERVISI FARMASI
RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA
RUANG LINGKUP SUPERVISI Tanggal/Jam TEMUAN TINDAK LANJUT
PENGADAAN  Kesesuaian kemasan
 Batas ED
 Kesesuaian jumlah
PENYIMPANAN  Pemantauan suhu
 Label obat
 Label high alert
 Pengaturan FIFO
 Kesesuaian jumlah stok
 ED < 1 bulan
 Obat narkotik/psikotropik
 Troli emergensi IGD
 Floor stock IGD
 Troli emergensi IKO
 Floor stock IKO
 Tas emergensi ruangan
 Floor stock rawat inap
 Vaksin rawat jalan
 Floor stock rawat jalan
PERESEPAN  Pengkajian resep
 Pencatatan data
 Resep lengkap
 Di luar formularium
 Polifarmasi
 Antibiotik > 1
PENYIAPAN OBAT  Pencatatan kesalahan penyiapan obat

 Proses sesuai prosedur

 Pencampuran obat suntik
 Label
 Penyiapan lembar verifikasi
 DATA PEMASANGAN INFUS
RS PRIMA HUSADA

Unit Kerja
Nama staf RS
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Tanggal lahir
Nomor rekam medis

Tanggal Jam Berhasil Tidak Berapa kali

 
Catatan:
 PASTIKAN

1. Tidak Ada STR dan SIP, SPK dan RKK yang

kadaluwarsa.
2. Tidak ada satupun staf medis yang
memberikan pelayanan kepada pasien yang
tidak memiliki STR,SIP,SPK dan RKK
termasuk PPDS
3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK
dalam bentuk soft copy untuk masing
masing dokter
 BERKAS PEGAWAI
• Proses rekruitmen
• Proses dan hasil seleksi
• Ijasah (dilakukan verifikasi)
• Sertifikat kompetensi
• Surat tanda registrasi (PMK N0. 1796 thn 2001)
• Surat penugasan
• Uraian tugas, sasaran kerja pegawai (PNS –PP No. 48 thn
2011)
• Surat penugasan klinik
• Rincian kewenangan klinik
• Riwayat kerja
• Catatan pendidikan & pelatihan
• Hasil evaluasi kinerja
COTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT
 PELATIHAN
• Internal & Eksternal
• Kemampuan/Kompetensi Narasumber
• Dokumentasi: undangan/pemberitahuan,
daftar hadir, jadwal, materi, pre dan post test,
sertifikat, laporan
• Telusur: pengetahuan/skill staf RS akan materi
pelatihan
 PELATIHAN
• Wajib/mandatory: • Khusus:
a. Hand hygiene a. Hak pasien dan keluarga
b. BLS b. Komunikasi
c. APAR c. SKP
d. PMKP d. Edukator
e. PPI e. Triase
f. Disaster/Evakuasi f. PONEK
g. K3 g. TB DOTS
h. dll
 KEBIJAKAN PRA SURVEI AKREDITASI
PERSYARATAN KELAYAKAN UMUM

1. Berlokasi di wilayah Indonesia

2. Rumah sakit umum maupun rumah sakit khusus
untuk semua kelas rumah sakit
3. Izin operasional rumah sakit masih berlaku
4. Direktur/Kepala rumah Sakit adalah tenaga medis
(dokter atau dokter gigi)
 LANJUTAN….

5. Rumah sakit mempunyai izin pengelolaan limbah

bahan berbahaya dan beracun yang masih berlaku
atau kerjasama dengan pihak ketiga yang
mempunyai izin sebagai pengolah limbah bahan
beracun dan berbahaya yang masih berlaku dan atau
izin sebagai transporter yang masih berlaku.
6. Semua staf pemberi asuhan di RS telah mempunyai
STR dan SIP
7. RS melaksanakan atau bersedia melaksanakan
kewajiban dalam meningkatkan mutu asuhan dan
keselamatan pasien.
 TATA CARA PENGAJUAN SURVEI AKREDITASI PERTAMA KALI
DAN SURVEI ULANG

1. RS mengajukan permohonan survei akreditasi melalui email ke

survei@kars.or.id atau secara online melalui website : www.kars.or.id paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pelaksanaan yang diajukan oleh
rumah sakit.
2. Surat permohonan survei dilampiri dengan kelengkapan Sbb:
a. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala
rumah sakit.
b. Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 %
c. Izin operasional yang masih berlaku
d. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit.
e. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:
• Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior
• Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung
• Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.
 – Daftar Staf medis yang dilengkapi dengan nomer STR dan
SIPdan masa berlakunya
– Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku
– Surat izin pengelolaan limbah B-3 yang masih berlaku atau
perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 yang mempunyai izin
pengolah limbah B-3 dan tranporter yang masih berlaku.
3. KARS akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan:
– Bila rumah sakit telah memenuhi persayaratan maka KARS
akan melanjutkan proses akreditasi
– Bila rumah sakit belum memenuhi persyaratan maka KARS
akan memberitahukan ke RS agar melengkapi persyaratan
dan pelaksanaan akreditasi ditunda sampai dengan
kekurangan persyaratan dipenuhi oleh rumah sakit.
Referensi Budaya Keselamatan
SISMADAK
PELAYANAN KEFARMASIAN
Fasilitas Farmasi
PENUTUP
 RS wajib melaksanakan akreditasi setiap tiga tahun sekali
sesuai amanah UU no. 44/2009 ttg RS.
 Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa
akhir !!
 Yang berfokus pada pasien
 Dengan budaya dan semangat Continuous improvement
 Dan membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu dan
aman (Quality & Safety) BUDAYA KESELAMATAN
 Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagian
dari rangkaian perjalanan ini.
 Jadikan Proses Akreditasi itu Mudah dan Menyenangkan
(KARS)