1 YANG DINILAI

a. Nama :
b. NIP. :
c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP. :
c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama :
b. NIP. :
c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :
 FITRIA MEIRIZA SYAHASTI, SKM
19900504 202012 2 004
Penata Muda, III/a

Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama

UPT Puskesmas Sawah

SALMI YENTI, SKM

19761023 200501 2 006
Penata Tk. I, III/d

Kepala UPT Puskesmas Sawah

UPT Puskesmas Sawah

LAI
RAHMAT, SKM., MKM
19641111 198603 1 010
Pembina, IV/a

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar

Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar

 BACK
TO
MENU
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : FITRIA MEIRIZA SYAHASTI, SKM

NIP : 19900504 202012 2 004

Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda, III/a

Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli

Jabatan :
Pertama

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sawah

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SALMI YENTI, SKM 1 Nama FITRIA MEIRIZA SYAHASTI, SKM
2 NIP 19761023 200501 2 006 2 NIP 19900504 202012 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sawah 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sawah 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sawah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

0.05 Kerangka
1 Membuat kerangka acuan rencana tahunan 0.60 12 100 12 Bulan -
acuan

2 Menganalisa dan mengolah data rencana 0.025 0.35 14 laporan 100 12 Bulan -

3 Mempersiapkan rencana penyuluhan 0.05 0.70 14 laporan 100 12 Bulan -

Kerangka
4 Menyusun kerangka acuan dalam rangka identifikasi potensi wilayah 0.072 0.86 12 100 12 Bulan -
acuan

5 Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam 0.044 0.62 14 laporan 100 12 Bulan -

6 Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi kelompok terarah 0.076 1.06 14 laporan 100 12 Bulan -

7 Mengumpulkan data sekunder dari satu/beberapa sumber 0.043 0.52 12 laporan 100 12 Bulan -

8 melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik 0.071 0.99 14 laporan 100 12 Bulan -

9 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan untuk program terpadu 0.055 0.66 12 laporan 100 12 Bulan -

10 Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk leaflet 0.085 1.19 14 naskah 100 12 Bulan -

11 Melakukan tabulasi dan pengolahan data penyuluhan dengan cara manual dengan variabel lebih dari 10 0.057 0.57 10 laporan 100 12 Bulan -

12 Melakukan pertemuan lintas program/ sektor tingkat Kab/kota 0.030 0.36 12 Laporan 100 12 Bulan -

13 Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demonstrasi/praktek 0.042 0.50 12 laporan 100 12 Bulan -

14 Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan dasar pendidikan di atas SLTA 1.000 10.00 10 kali 100 12 Bulan

B.UNSUR PENUNJANG
15 0.500 0.50 1 Kartu 100 12 bln -
Pengurus IAKMI

16 Mengikuti Seminar 1.000 1.00 1 Sertifikat 100 12 bln -

JUMLAH ANGKA KREDIT 20.488

Kampar Utara, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

SALMI YENTI, SKM FITRIA MEIRIZA SYAHASTI, SKM

NIP. 19761023 200501 2 006 NIP. 19900504 202012 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Februari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI PENGHITU
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kerangka Kerangka
1 Membuat kerangka acuan rencana tahunan 0.300 6 12
acuan
100 6 12 Bulan - 0.250 5
acuan
83 6 Bulan - 242.67 80.89

2 Menganalisa dan mengolah data rencana 0.175 7 12 laporan 100 6 12 Bulan - 0.150 6 laporan 86 6 Bulan - 247.43 82.48

3 Mempersiapkan rencana penyuluhan 0.350 7 12 laporan 100 6 12 Bulan - 0.300 6 laporan 86 6 Bulan - 247.43 82.48

4
Menyusun kerangka acuan dalam rangka identifikasi 0.432 6 12
Kerangka
100 6 12 Bulan - 0.360 5
Kerangka
83 6 Bulan - 242.67 80.89
potensi wilayah acuan acuan

5
Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara 0.308 7 12 laporan 100 6 12 Bulan - 0.264 6 laporan 86 6 Bulan - 247.43 82.48
mendalam

6
Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi kelompok 0.532 7 12 laporan 100 6 12 Bulan - 0.456 6 laporan 86 6 Bulan - 247.43 82.48
terarah

7 Mengumpulkan data sekunder dari satu/beberapa sumber 0.258 6 12 laporan 100 6 12 Bulan - 0.215 5 laporan 83 6 Bulan - 242.67 80.89

8 melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik 0.497 7 12 laporan 100 6 12 Bulan - 0.426 6 laporan 86 6 Bulan - 247.43 82.48

9
Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat 0.330 6 12 laporan 100 6 12 Bulan - 0.275 5 laporan 83 6 Bulan - 243.67 81.22
kecamatan untuk program terpadu

10 Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk leaflet 0.595 7 12 naskah 100 6 12 Bulan - 0.510 6 naskah 86 6 Bulan - 247.43 82.48

11
Melakukan tabulasi dan pengolahan data penyuluhan 0.285 5 12 laporan 100 6 12 Bulan - 0.228 4 laporan 80 6 Bulan - 236.00 78.67
dengan cara manual dengan variabel lebih dari 10

12
Melakukan pertemuan lintas program/ sektor tingkat 0.180 6 12 Laporan 100 6 12 Bulan - 0.150 5 Laporan 83 6 Bulan - 242.67 80.89
Kab/kota

13
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan 0.252 6 12 laporan 100 6 12 Bulan - 0.210 5 laporan 83 6 Bulan - 242.67 80.89
demonstrasi/praktek

14
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat 5.000 5 12 kali 100 6 12 Bulan 0.00 4.000 4 kali 80 6 Bulan - 236.00 78.67
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
15 B.UNSUR PENUNJANG
0.500 1 1 Kartu 100 6 12 bln - 0,25 1 Kartu 80 5 bln - 272.67 90.89
Pengurus IAKMI
16 Mengikuti Seminar 1.00 1 1 Sertifikat 100 6 12 bln - 1.00 1 Sertifikat 80 6 bln - 256.00 85.33

JUMLAH ANGKA KREDIT 10.994 8.794

81.28
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kampar Utara, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

SALMI YENTI, SKM

NIP. 19761023 200501 2 006
 Page 6

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JF

Periode Penilaian :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR 01 JULI 2021 s.d.K31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI u PEJABAT PENILAI KINERJA
a
Nama FITRIA MEIRIZA SYAHASTI, SKM Nama nSALMI YENTI, SKM
NIP 19900504 202012 2 004 NIP t19761023 200501 2 006
K
iu
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda, III/a Pangkat/Gol Ruang taPenata Tk. I, III/d
la
Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama si Kepala UPT Puskesmas Sawah
Jabatan M
t
W
Unit Kerja UPT Puskesmas Sawah Unit Kerja aeaUPT Puskesmas Sawah
K
m
ksb
u
aM
tu TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/ eu
n
NO UNIT KERJA/ ORGANISASI YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK atm INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Satuan
M
K
tib Max /
INTERVENSI e
u Min Single
tu
am Rate
ka
lb
est
(1) (2) (3) (4) iu (5) (6) (7)
r
M
A. KINERJA UTAMA K
taa
W
eku
atan
e
asn
kgrgJumlah kerangka acuan rencana tahuan yang telah Kerangka
Kuantitas tkn
kdisusun
M - 6
Merencanakan program dan kegiatan Acuan
teaK
u
puskesmas berdasarkan analisis masalah an
in
rM
u
kebutuhan pelayanan puskesmas dengan K
agtgaaPersentase tercapainya kerangka acuan rencana tahuan
1 mengacu pada rencana strategis dinas Membuat kerangka Kualitas eau - 85 Persen
k
aln
kesehatan, pengendalian penduduk dan acuan rencana tahuan lan
ciyang telah disusun
sn
gigu
keluarga berencana sebagai pedoman n
sM
aktaW
dalam melaksanakan tugas tlaa
eK
Waktu an
ci Ketepatan waktu dalam pelaksanaan
ainu - 6 Bulan
skta
u
ad
ysl
M
tru
laacei
sesin
u
u
Kuantitas n
sJumlah laporan analisa dan mengolah data rencana - 7 Laporan
tn
Mu
ayac
d
W
en
ra
am
Menganalisa dan mengevaluasi pelaksanaan u
an
kegiatan puskesmas, meliputi bidang m
K
seskn
Menganalisa dan d
nPersentase tercapainya laporan analisa dan mengolah
yM
p
n
u
2 administrasi dan teknis sesuai prosedur Kualitas kru
taedata rencana - 85 Persen
mengolah data rencana u
aegcn
yang berlaku, agar pelaksanaan tugas m
su
berjalan dengan lancar rn
aM
o
rm
n
eu
t
sln
tp
aen
ckm
K
Waktu anegaaemKetepatan waktu dalam pelaksanaan
in - 6 Bulan
u
h
atgrh
n
o
arp
n
tu
aksp
leakegaa
sikd
aaK rrao
n
Kuantitas n
hJumlah laporan rencana penyuluhan - 7 Laporan
Merencanakan program dan kegiatan tM
sah
u gW
ltu
eap
n aiakn
Puskesmas berdasarkan analisis masalah ah
kebutuhan pelayanan puskesmas dengan sn
ckdn
kah
grgn
Mempersiapkan rencana aK
u
tM
p
tu
3 mengacu pada rencana strategis Dinas Kualitas kerapersentase tercapainya rencana penyuluhan - 85 Persen
Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan penyuluhan n
ta
ieakd
u
n
en
m
Keluarga Berencana sebagai pedoman atcaM
cgp
rn
dalam pelaksanaan tugas au
n
leu
aetcd
Waktu rcKetepatan waktu dalam pelaksanaan
asu
in - 6 Bulan
n
lan
etM
m
ra
n
gu
W
n
klcn
p
eau
aaru
csn
d
en
m
p
kln jumlah kerangka acuan dalam ranga identifikasi potensi Kerangka
Kuantitas m
aM
gcnwilayah - 6
Merencanakan program dan kegiatan tep
au
klan
Acuan
puskesmas berdasarkan analisis masalah c
eu
d
n
u
d
kebutuhan pelayanan puskesmas dengan
Menyusun kerangka mlarn
aM n
ayn
acuan dalam rangka p
p
au
4 mengacu pada rencana strategis dinas Kualitas egklm
n tn
eu
K
Persentase tercapainya kerangka acuan dalam ranga - 85 Persen
kesehatan, pengendalian penduduk dan identifikasi potensi an
u
lu identifikasi potensi wilayah
wilayah an
drgp
ln
keluarga berencana sebagai pedoman m
gu
akyp
aeh
dalam melaksanakan tugas utp
au
n
Waktu n
d
u
rrlataK
m Ketepatan waktu dalam pelaksanaan - 6 Bulan
ln
agypn
iu
u
ktn
u
m
lh
patd
gleaJumlah laporan data primer dengan wawancara
Kuantitas aru
ln - 7 Laporan
iskrn
th mendalam
ap
trtM
am
dW
K
n
Melaksanakan pencatatan, monitoring dan Mengumpulkan data d
ei
aaien
K persentase tercapainya laporan data primer dengan
5 evaluasi terhadap akses, mutu dan cakupan primer dengan cara Kualitas refu
n tp
nwawancara mendalam
ksd - 85 Persen
pelayanan kesehatan wawancara mendalam
m au gn
iaMrtet
n
agu
k
eird
n
n
u
tm
eatn
fK
p
Waktu iM
atp
n
srdKetepatan waktu dalam pelaksanaan - 6 Bulan
igen
teiu
u itu
iregfkap
n
lcaam
lsgrn
ika
n
d
sp
egkM Jumlah laporan data primer dengan cara diskusi
Kuantitas iu
ru
areaipkelompok terarah - 7 Laporan
M
m
teW
ao
n
cW
len
ep
sat
an
Melaksanakan pencatatan, monitoring dan Mengumpulkan data lkgad
id
asyku
rw
6 evaluasi terhadap akses, mutu dan cakupan primer dengan cara Kualitas ePersentase tercapainya laporan data primer dengan
aecrp - 85 Persen
lkM
u
tan diskusi kelompok terarah
pelayanan kesehatan diskusi kelompok terarah kn
ao
teskd
tw
utsu
u
laegrp
n
aid
M
eMacw
kn o
yen
Waktu aen
kgtalscKetepatan waktu dalam pelaksanaan
u - 6 Bulan
trw
sn w
eei
d
n
srau
aciyu
akkn
rla
n
w
atsu
u n
asd
Kuantitas cw
n Jumlah laporan data sekunder dari satubeberapa sumber - 6 Laporan
arikn
scn
yaein
au
raad
m
rlkscn
Melaksanakan pencatatan, monitoring dan Mengumpulkan data asrw
n
ekah
7 evaluasi terhadap akses, mutu dan cakupan sekunder dari Kualitas iuirPersentase tercapainya laporan data sekunder dari
an
dgean - 85 Persen
pelayanan kesehatan satu/beberapa sumber sn iu
rycakdlasatu/beberapa sumber
m
ssan
d liu
an d
aeih
d
sn
aiklyrn
m
Waktu u
aKetepatan waktu dalam pelaksanaan
acd
gslrd K - 6 Bulan
eskh
ah
tiku
im
ean
ad
i
arssu
sald
gasis
n
Kuantitas ao
rikJumlah laporan analisis hasil tabulasi data secara analitik
id
asth - 7 Laporan
sam
lin
aeitet
Menganalisa dan mengevaluasi pelaksanaan lp
artgsk
kegiatan puskesmas, meliputi bidang Melakukan analisis hasil h
u
o
saitseo
m a/akpersentase tercapainya laporan data analisis hasil
8 administrasi dan teknis sesuai prosedur tabulasi data secara Kualitas m - 85 Persen
yang berlaku, agar pelaksanaan tugas analitik stltbtabulasi data secara analitik
b
p
berjalan dengan lancar iso
rep
M eu
t
o
agetm
ll/b
etiak
Waktu p
n
erKetepatan waktu dalam pelaksanaan - 6 Bulan
ab
u
eb
ytro
s/etak
gp
u
u
aib
rielb
sb
pJumlah laporan rancangan strategi penyuluhan tingkat
Kuantitas eerau
ata
n - 6 Laporan
reahkecamatan untuk program terpadu
sd
b
pyh
n
la
aairrs
eu
Menyusun rancangan tp
arm
n
lsu
a
Melaksanakan pelayanan kesehatan dengan strategi penyuluhan ah
araimPersentase tercapainya laporan rancangan strategi
yu
d
9 Kualitas - 85 Persen
menggunakan upaya promotif dan preventif tingkat kecamatan untuk ap
tu
hb penyuluhan tingkat kecamatan untuk program terpadu
program terpadu salith
ed
aeu
u n
racm
gts
ih
Waktu ab
u
aatksreKetepatan waktu dalam pelaksanaan - 6 Bulan
iaem
n p
arn
tcb
es
en
tgea
Kuantitas ikraycJumlah naskah materi penyuluhan dalam bentuk leaflet - 7 naskah
Mengkaji dan menetapkan standar n
n
aea
u
agtc
opersional prosedur dilingkungan lrl
Menyusun materi kau
10 puskesmas sesuai ketentuan peraturan penyuluhan dalam ai
akm
perundang-undangan, agar pelaksanaan n
h
bentuk leaflet ttea
tugas dan fungsi dapat berjalan dengan ai
baik; ctl
 u
Page 7 sn
u
m
n
a TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/ t
m
NO UNIT KERJA/ ORGANISASI YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK ea INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Satuan
Max /
INTERVENSI tr Min Single
ei Rate
r
(1) Mengkaji dan menetapkan
(2) standar (3) (4) ip (5) (6) (7)
e
opersional prosedur dilingkungan
puskesmas sesuai ketentuan peraturan Menyusun materi n
pPersentase tercapainya naskah materi penyuluhan
10 penyuluhan dalam Kualitas eydalam bentuk leaflet - 85 Persen
perundang-undangan, agar pelaksanaan
bentuk leaflet u
n
tugas dan fungsi dapat berjalan dengan
ly
baik;
u
u
Waktu h Ketepatan waktu dalam pelaksanaan - 6 Bulan
l
au
n
h
a
d
n
a
l
d
aa
lm
a
b
m
e
n
b
te
u
n
tk
u
kl
e
al
ef
al
ef
lt
e
t
 tn
W
K
Page 8 a
aeo
talh
u K
kslaiad
u
atM
atakn
n
eh
tu TARGET
au
K
lM
aia
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/
NO UNIT KERJA/ ORGANISASI YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK iskd
u n
eaa INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Satuan
tM
tW Max /
INTERVENSI kalp
len
taau d Min Single
seisla Rate
aM
kn
atM
p
(1) (2) (3) (4) taeku
W
y (5) (6) (7)
aep
amkn
auslreu
kM
ab
alM
Kuantitas tn
teap Jumlah laporan tabulasi dan pengolahan data - 6 Laporan
n
yu
een
ku
Melakukan tabulasi dan rleh
sau
m n
arMikp
ab
pengolahan data ylekn
katu
11 Melaksanakan pelayanan kesehatan dengan penyuluhan dengan cara Kualitas eausn
eu Persentase tercapainya laporan - 85 Persen
menggunakan upaya promotif dan preventif m
arran
manual dengan variabel lh
atm
lebih dari 10 b
d
n
ikan
eu
ea
kln
h
Waktu ram
n
p
eiaKetepatan waktu dalam pelaksanaan
an - 6 Bulan
iku
egn
d
kan
laitek
ln
aan
Kuantitas ean
p iyJumlah laporan kegiatan pertemuan lintas program/
dn - 6 Laporan
tegn
ksealcsektor tingkat Kab/kota
laeitn
p
iaap
n
Melakukan pertemuan gn
ar
ean
12 Melaksanakan pelayanan kesehatan dengan lintas program/ sektor Kualitas ytrisaPersentase tercapainya laporan kegiatan pertemuan
ln
to - 85 Persen
menggunakan upaya promotif dan preventif
tingkat Kab/kota canlintas program/ sektor tingkat Kab/kota
ap
aea
n
gytp
skm
n
a
arrco
an
yap
Waktu anKetepatan waktu dalam pelaksanaan
o
n - 6 Bulan
p
eu
mrasrgu
lkn
/m
ran
p
o
eu
aaeyaJumlah laporan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
o
Kuantitas gln
h
sm - 6 Laporan
u
rseudemonstrasi/praktek
akin
yl/an
o
ad
Melaksanakan kegiatan ekau
n
u
n
m
lgh
Melaksanakan pelayanan kesehatan dengan penyuluhan kelompok tesl Persentase tercapainya kegiatan penyuluhan kelompok
u
13 Kualitas /kn
iaodengan demonstrasi/praktek - 85 Persen
menggunakan upaya promotif dan preventif dengan eu
demonstrasi/praktek g
kerd
n
skleagle
lh
aetn
ip
o
Waktu ktn
d
o
kigKetepatan waktu dalam pelaksanaan
n - 6 Bulan
kam
egtr
avk
ed
lp
nn
o
ao
p
gn keo
tgrJumlah laporan kegiatan konseling kepada masyarakat
akm
Kuantitas eliad
m - 6 Laporan
avip
p
n
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
Melakukan pembinaan, peningkatan ao
tatd
o
sumber daya manusia puskesmas dan Memberikan pelayanan gasib
m
erkv
p
d
n
yem persentase tercapainya kegiatan konseling kepada
14 peningkatan kompetensi tenaga kesehatan, konseling kepada Kualitas n
aiaao
K masyarakat dengan dasar pendidikan di atas SLTA
- 85 Persen
serta melakukan pembinaan teknis masyarakat dengan dasar gglad
terhadap jaringan pelayanan dan upaya pendidikan di atas SLTA ktrra
sb
e
kesehatan berbasis masyarakat ailyn
m
/en
ad
K
akteal
Waktu segakb Ketepatan waktu dalam pelaksanaan - 6 Bulan
b
rad
o
ab
eytK
n
iK
etll/
an
agh
u
m
kaeak
B. KINERJA TAMBAHAN rad
b
o
b
d
led/o
ann
teitJumlah pelayanan monitoring dan deteksi dini faktor
K
atskm
n
Terlaksananya kegiatan Kuantitas hrisiko PTM terintegrasi pada pasien 15 tahun ke atas
u
ab 72
d go
ridto
pelayanan monitoring ataeii
dan deteksi dini faktor ten
rd
lh
1a Meningkatkan pelayanan POSBINDU-PTM
risiko PTM terintegrasi Kualitas anpersentase pelayanan monitoring dan deteksi dini faktor
man 85
sdrisiko PTM terintegrasi pada pasien 15 tahun ke atas
io
W
pada pasien 15 tahun ke 1
sgrtd
n
aed
0
atas Waktu ariaksKetepatan waktu dalam pelaksanaan 6
n
a/n
atsrg
sp
1
arsiar
u
d
i0
raa/
n
Kampar Utara, 1 Juli 2021
s1
skp
0
it
Pejabat Penilai Kinerja d
p
ar/ Pegawai yang dinilai
aer
ap
sn
kk
ard
p
tra
ie
SALMI YENTI, SKM kd FITRIA MEIRIZA SYAHASTI, SKM
n
kp
ti
NIP. 19761023 200501 2 006 d NIP. 19900504 202012 2 004
eki
ka
n
d
d
in
ik
d
ad
in
i
k
ad
a
n
it
a
d
as
i
t
Sa
asL
tT
aA
S
sL
T
SA
L
T
A
 Page 9

PENILAIAN SKP JF
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : FITRIA MEIRIZA SYAHASTI, SKM Nama
NIP : 19900504 202012 2 004 NIP
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda, III/a Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama Jabatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sawah Unit Kerja

TARGET

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MIN MAX / Single
Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah kerangka acuan

KUANTITAS rencana tahuan yang telah - 6
Merencanakan program dan kegiatan disusun
puskesmas berdasarkan analisis masalah
kebutuhan pelayanan puskesmas
Persentase tercapainya
dengan mengacu pada rencana strategis Membuat kerangka
1 KUALITAS kerangka acuan rencana - 85
dinas kesehatan, pengendalian acuan rencana tahuan tahuan yang telah disusun
penduduk dan keluarga berencana
sebagai pedoman dalam melaksanakan
tugas Ketepatan waktu dalam
WAKTU pelaksanaan - 6

Jumlah laporan analisa dan

KUANTITAS mengolah data rencana - 7
Menganalisa dan mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan puskesmas, Menganalisa dan Persentase tercapainya laporan
meliputi bidang administrasi dan teknis
2 mengolah data KUALITAS analisa dan mengolah data - 85
sesuai prosedur yang berlaku, agar
pelaksanaan tugas berjalan dengan rencana rencana
lancar
Ketepatan waktu dalam
WAKTU pelaksanaan - 6

Jumlah laporan rencana

KUANTITAS - 7
penyuluhan
Merencanakan program dan kegiatan
Puskesmas berdasarkan analisis masalah
kebutuhan pelayanan puskesmas persentase tercapainya
dengan mengacu pada rencana strategis Mempersiapkan KUALITAS rencana penyuluhan - 85
3 Dinas Kesehatan, Pengendalian rencana penyuluhan
Penduduk dan Keluarga Berencana
sebagai pedoman dalam pelaksanaan
tugas Ketepatan waktu dalam
WAKTU pelaksanaan - 6
 Page 10

TARGET

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MAX / Single
MIN Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

jumlah kerangka acuan dalam

KUANTITAS ranga identifikasi potensi - 6
Merencanakan program dan kegiatan wilayah
puskesmas berdasarkan analisis masalah
kebutuhan pelayanan puskesmas Menyusun kerangka
Persentase tercapainya
dengan mengacu pada rencana strategis acuan dalam rangka
4 dinas kesehatan, pengendalian identifikasi potensi KUALITAS kerangka acuan dalam ranga - 85
identifikasi potensi wilayah
penduduk dan keluarga berencana wilayah
sebagai pedoman dalam melaksanakan
tugas Ketepatan waktu dalam
WAKTU - 6
pelaksanaan

Jumlah laporan data primer

KUANTITAS dengan wawancara mendalam - 7

Mengumpulkan data
Melaksanakan pencatatan, monitoring
primer dengan cara persentase tercapainya laporan
5 dan evaluasi terhadap akses, mutu dan wawancara
cakupan pelayanan kesehatan KUALITAS data primer dengan - 85
mendalam wawancara mendalam

Ketepatan waktu dalam

WAKTU - 6
pelaksanaan

Jumlah laporan data primer

KUANTITAS dengan cara diskusi kelompok - 7
terarah
Mengumpulkan data
Melaksanakan pencatatan, monitoring primer dengan cara Persentase tercapainya laporan
6 dan evaluasi terhadap akses, mutu dan KUALITAS data primer dengan diskusi - 85
diskusi kelompok
cakupan pelayanan kesehatan kelompok terarah
terarah

Ketepatan waktu dalam

WAKTU pelaksanaan - 6

Jumlah laporan data sekunder

KUANTITAS - 7
dari satubeberapa sumber

Mengumpulkan data
Melaksanakan pencatatan, monitoring Persentase tercapainya laporan
sekunder dari
7 dan evaluasi terhadap akses, mutu dan satu/beberapa KUALITAS data sekunder dari - 85
cakupan pelayanan kesehatan satu/beberapa sumber
sumber

Ketepatan waktu dalam

WAKTU - 6
pelaksanaan

Jumlah laporan analisis hasil

KUANTITAS - 7
tabulasi data secara analitik
Menganalisa dan mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan puskesmas,
Melakukan analisis persentase tercapainya laporan
meliputi bidang administrasi dan teknis hasil tabulasi data data analisis hasil tabulasi data
8 sesuai prosedur yang berlaku, agar KUALITAS - 85
secara analitik secara analitik
pelaksanaan tugas berjalan dengan
lancar
Ketepatan waktu dalam
WAKTU pelaksanaan - 6
 Page 11

TARGET

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MAX / Single
MIN Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumlah laporan rancangan

strategi penyuluhan tingkat
KUANTITAS - 6
kecamatan untuk program
terpadu
Menyusun rancangan
strategi penyuluhan Persentase tercapainya laporan
9 0 tingkat kecamatan rancangan strategi penyuluhan
KUALITAS - 85
untuk program tingkat kecamatan untuk
terpadu program terpadu

Ketepatan waktu dalam

WAKTU - 6
pelaksanaan

Jumlah naskah materi

KUANTITAS penyuluhan dalam bentuk - 7
leaflet
Mengkaji dan menetapkan standar
opersional prosedur dilingkungan
puskesmas sesuai ketentuan peraturan Menyusun materi Persentase tercapainya naskah
10 perundang-undangan, agar pelaksanaan penyuluhan dalam KUALITAS materi penyuluhan dalam - 85
bentuk leaflet bentuk leaflet
tugas dan fungsi dapat berjalan dengan
baik;
Ketepatan waktu dalam
WAKTU pelaksanaan - 6

Jumlah laporan tabulasi dan

KUANTITAS pengolahan data - 6
Melakukan tabulasi
Melaksanakan pelayanan kesehatan dan pengolahan data
11 dengan menggunakan upaya promotif penyuluhan dengan KUALITAS Persentase tercapainya laporan - 85
dan preventif cara manual dengan
variabel lebih dari 10
Ketepatan waktu dalam
WAKTU - 6
pelaksanaan

Jumlah laporan kegiatan

KUANTITAS pertemuan lintas program/ - 6
sektor tingkat Kab/kota

Melaksanakan pelayanan kesehatan Melakukan Persentase tercapainya laporan

pertemuan lintas kegiatan pertemuan lintas
12 dengan menggunakan upaya promotif KUALITAS - 85
dan preventif program/ sektor program/ sektor tingkat
tingkat Kab/kota Kab/kota

Ketepatan waktu dalam

WAKTU pelaksanaan - 6
 Page 12

TARGET

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MAX / Single
MIN Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumlah laporan kegiatan
konseling kepada masyarakat
KUANTITAS dengan dasar pendidikan di - 6
Memberikan atas SLTA
pelayanan konseling persentase tercapainya
Melaksanakan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat kegiatan konseling kepada
13 dengan menggunakan upaya promotif dengan dasar KUALITAS - 85
dan preventif masyarakat dengan dasar
pendidikan di atas pendidikan di atas SLTA
SLTA
Ketepatan waktu dalam
WAKTU - 6
pelaksanaan

Jumlah laporan kegiatan

konseling kepada masyarakat
KUANTITAS
dengan dasar pendidikan di - 6
atas SLTA

Melakukan pembinaan, peningkatan persentase tercapainya

sumber daya manusia puskesmas dan Memberikan pelayanan kegiatan konseling kepada
KUALITAS - 85
peningkatan kompetensi tenaga konseling kepada masyarakat dengan dasar
14
kesehatan, serta melakukan pembinaan
masyarakat dengan pendidikan di atas SLTA
dasar pendidikan di atas
teknis terhadap jaringan pelayanan dan SLTA
upaya kesehatan berbasis masyarakat
Ketepatan waktu dalam
WAKTU
pelaksanaan - 6

Nilai Kinerja Utama

B. KINERJA TAMBAHAN

Jumlah pelayanan monitoring dan

deteksi dini faktor risiko PTM
KUANTITAS terintegrasi pada pasien 15 tahun - 72
ke atas

Terlaksananya kegiatan
pelayanan monitoring
dan deteksi dini faktor
1a Meningkatkan pelayanan POSBINDU-PTM
risiko PTM terintegrasi KUALITAS
pada pasien 15 tahun ke
atas
persentase pelayanan monitoring
dan deteksi dini faktor risiko PTM
- 85
terintegrasi pada pasien 15 tahun
ke atas

Ketepatan waktu dalam

WAKTU pelaksanaan - 6

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
 Page 13

TARGET

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MAX / Single
MIN Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

Tabel Kategori Capaian IKI

Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan

Pejabat Penilai
 Page 14

TARGET

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MAX / Single
MIN Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

 Page 15

KP JF
PEJABAT PENILAI KINERJA
: SALMI YENTI, SKM
: 19761023 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I, III/d
: Kepala UPT Puskesmas Sawah
: UPT Puskesmas Sawah

CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode
KONDIS KATEGORI Cascasding Nilai
REALISASI I CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI (KU) /Bobot Tertimbang
KATEGORI NILAI (KT)

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

5 Normal 83% Cukup

85 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

6 Normal 100% Baik

6 Normal 86% Cukup

85 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

6 Normal 100% Baik

6 Normal 86% Cukup

85 Normal 100% Baik 100.0

Baik 100 Direct

6 Normal 100% Baik

 Page 16
CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode
KONDIS KATEGORI Cascasding Nilai
REALISASI I CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI (KU) /Bobot Tertimbang
KATEGORI NILAI (KT)

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

5 Normal 83% Cukup

85 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

6 Normal 100% Baik

6 Normal 86% Cukup

Baik 100 Direct

85 Normal 100% Baik 100.0

6 Normal 100% Baik

6 Normal 86% Cukup

85 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

6 Normal 100% Baik

6 Normal 86% Cukup

85 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

6 Normal 100% Baik

Sangat
4 Normal 57%
Kurang

85 Normal 100% Baik Kurang 60 Direct 60.0

6 Normal 100% Baik

 Page 17
CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode
KONDIS KATEGORI Cascasding Nilai
REALISASI I CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI (KU) /Bobot Tertimbang
KATEGORI NILAI (KT)

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

5 Normal 83% Cukup

85 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

6 Normal 100% Baik

6 Normal 86% Cukup

85 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

6 Normal 100% Baik

6 Normal 100% Baik

85 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

6 Normal 100% Baik

5 Normal 83% Cukup

85 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

6 Normal 100% Baik

 Page 18
CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode
KONDIS KATEGORI Cascasding Nilai
REALISASI I CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI (KU) /Bobot Tertimbang
KATEGORI NILAI (KT)

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

5 Normal 83% Cukup

85 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

6 Normal 100% Baik

5 Normal 83% Cukup

85 Normal 100% Baik 100.0

Baik 100 Direct

6 Normal 100% Baik

90.00

72 Normal 100% Baik

Baik 100 2
85 Normal 100% Baik 1.6

6 Normal 100% Baik

1.60

91.60

Pejabat Penilai Kinerja

SALMI YENTI, SKM

NIP. 19761023 200501 2 006
 Page 19
CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode
KONDIS KATEGORI Cascasding Nilai
REALISASI I CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI (KU) /Bobot Tertimbang
KATEGORI NILAI (KT)

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Rencana Kinerja Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang

 Page 20
KOLOM INI JANGAN DIHAPUS !!
Kategori Poin

- -
Sangat Baik 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat Kurang 1

Nilai
Atasan
Langsung
Direct

Non Direct
No.

1 1

120.0 2 2

3 3

Normal 4

Khusus 5

9
 Page 21

Nilai
Atasan
Langsung
Direct

Non Direct

10

11

12

13
 Page 22

Nilai
Atasan
Langsung
Direct

Non Direct
 Page 23

Nilai
Atasan
Langsung
Direct

Non Direct

1,260.0

90.0
 Page 24

Nilai
Atasan
Langsung
Direct

Non Direct
 Page 25

Direct = Langsung
Non Direct = Tidak Langsung
Single Rate = Tarif Tunggal

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN

AB A Cukup

B B Sangat Kurang

C C Baik

D D Sangat Baik

E E Sangat Baik

F F Sangat Kurang

G G Sangat Kurang

H H Sangat Kurang

I I Sangat Baik
 Page 26

J J Sangat Kurang

K K Sangat Baik

L L Sangat Baik

M M Sangat Baik

PADA FORMAT INI YANG BOLEH DI ISI HANYA KOLOM (7) YANG LAIN RUMUS
TIDAK BOLEH DITIMPA

Kolom : (7) : REALISASI TERCAPAI DI KAHIR TAHUN

 Page 27

JUMLAH NILAI TERTIMBANG UNSUR UTAMA

JUMLAH NILAI TERTIBANG DIBAGI SEBANYAK RENCANA KERJA UNSUR UTAMA

 Page 28

Nilai Bobot Penilaian Bobot X Nilai Atasan

80.0 10.0 8.0

25.0 20.0 5.0

100.0 20.0 20.0

120.0 20.0 24.0

96.0 20.0 19.2

25.0 20.0 5.0

25.0 20.0 5.0

25.0 20.0 5.0

120.0 20.0 24.0

 Page 29

25.0 20.0 5.0

120.0 20.0 24.0

120.0 20.0 24.0

120.0 20.0 24.0

Page 30
 Page 31

TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
 Page 32

TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Page 33
Page 34
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.28 x 60% 48.77 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 85 (Baik)
3. Komitmen 78 (Baik)
4. Disiplin 78 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)
6. Kepemimpinan Tanggal, ____
7. Jumlah 399 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik) ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92
80.69
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

KONVERSI NILAI 96.359

UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 91.60 x 70% 64.12 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 90 (Baik)
3. Komitmen 90 (Baik)
4. Kerjasama 90 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan
6. Jumlah 360
7. Nilai rata – rata 90.00 (Baik)
8. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 30% 27.00
91.12
IDE BARU
91.12
NILAI KINERJA PNS
Baik

93.739 Tanggal, ………………….

NILAI INTEGRASI
NILAI INTEGRASI
(Baik)

KET :
- JIKA NILAI RENTANG ANTARA " 110 ≤ 120 " , TAPI TIDAK ADA IDE
BARU, MAKA PNS TERSEBUT TIDAK BERHAK ATAS NILAI " SANGAT
BAIK"
- KEBALIKAN,,
JIKA PNS TERSEBUT ADA IDE BARU, TAPI RENTANG NILAI ANTARA " 90 - 110 "
YANG DIBERI OLEH ATASAN LANGSUNG, MAKA PNS TERSEBUT DAPAT NILAI "
BAIK " DAN TIDAK BISA SANGAT BAIK ( BISA DIBERI NILAI DI KOLOM IDE BARU ) IDE B
- JADI PENGERTIANNYA :
sesu
NILAI ANTARA 90 - 120 PADA NILAI BAIK, UNTUK PNS YANG TIDAK ADA IDE
BARUNYA
Melip
DAN
Jika Nilai Rentang antara "110 ≤ 120 " ADA IDE BARU, diketik MANUAL ( DALAM
POSISI SANGAT BAIK )
1). L
1
2). L
1
3). L

4). L
Pedomani

Pedomani
- PENGETIKAN NILAI PRILAKU KERJA SECARA MANUAL, YANG
LAINNYA SUDAH MENGUNAKAN RUMUS JANGAN DITIMPA

IDE BARU YANG TELAH DITETAPKAN ( diberi nilai / poin

sesuai dengan Lingkup penerapan dan kemanfaatannya,
Meliputi :
1). LINGKUP TIM KERJA diberikan 2 POIN di akui untuk
1 Periode Penilaian Kinerja
2). LINGKUP UNIT KERJA diberikan 3 POIN di akui untuk
1 Periode Penilaian Kinerja
3). LINGKUP INSTANSI diberikan 4 POIN di akui untuk
2 Periode Penilaian Kinerja berturut - turut
4). LINGKUP NASIONAL diberikan 5 POIN di akui untuk
2 Periode Penilaian Kinerja berturut - turut
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAMPAR BULAN : 01 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2021

YANG DINILAI
1.
a.      N a m a FITRIA MEIRIZA SYAHASTI, SKM

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021 b.      N I P 19900504 202012 2 004

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama

SALMI YENTI, SKM e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Sawah

NIP. 19761023 200501 2 006 PEJABAT PENILAI
2.
10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2022 a.      N a m a SALMI YENTI, SKM
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19761023 200501 2 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Sawah

FITRIA MEIRIZA SYAHASTI, SKM
NIP. 19900504 202012 2 004 e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Sawah

11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a RAHMAT, SKM., MKM

b.      N I P 19641111 198603 1 010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

RAHMAT, SKM., MKM d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
NIP. 19641111 198603 1 010 e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar