TATA NASKAH KERTASARI (Repaired)

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
negara, logo, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah dinas.
Ketentuan tata naskah dinas yang berlaku untuk lingkungan Puskesmas
Kertasari mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama. Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses
implementasi akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen merupakan
acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan FKTP. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam mewujudkan kinerja yang optimal
Keterpaduan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Kertasari
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam
penyelenggaraan tugas umum pelayanan dan pembangunan dalam bidang
kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata
Naskah Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata laksana
pelayanan di lingkungan Puskesmas Kertasari.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas Puskesmas Kertasari
adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para karyawan
di lingkungan Puskesmas Kertasari dalam pengelolaan persuratan.
Puskesmas Kertasari 2023

14
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas Puskesmas Kertasari bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif
dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas
dan fungsi di lingkungan Puskesmas Kertasari.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Kertasari.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi, naskah dinas harus dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

14
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas Puskesmas Kertasari meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur
penyusunan termasuk penggunaan logo kementerian kesehatan, logo
Kabupaten Bandung dan Cap Puskesmas dan penandatanganan naskah
dinas.
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi

tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat

letak dan redaksional, serta penggunaan logo kementerian kesehatan dan
Pemerintah Daerah (Kabupaten Bandung) dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan
sistem Tata Kearsipan Dinamis Puskesmas Kertasari.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar kepala Puskesmas, Kepala Sub Bagian
Tata Usaha dan karyawan ecara vertikal dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di
luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban
yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar
Burung Garuda sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
8. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah
daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam
surat.
10. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah
dinas yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan

14
Puskesmas Kertasari dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan
dan pembangunan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang
perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai
penerima tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk
verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang
kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang

14
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Kertasari terdiri atas :

A. Naskah Dinas Penetapan/Surat Keputusan
1. Pengertian
Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Puskesmas Kertasari yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun pelaksana. Penyusunan Surat Keputusan
tersebut harus didasarkan pada peraturan dan perundangan baik Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan
adalah pejabat tertinggi, yaitu Kepala Puskesmas.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang Pemerintah Kabupaten
Bandung, nama instansi (Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung dan
Puskesms Kertasari), serta alamat ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Kata Surat Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3) Nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
5) Judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6) Kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
7) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma.

14
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan dibagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca ( ; )
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturang yang tingaktannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakan dibagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut dahulu, diawali dengan nomor 1,2 dan
seterusnya dan diakhiri dengan tanda baca (;)
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:)
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.)
d. Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi
Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali
dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital.
e. Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;

14
2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar dan NIP.
4. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5. Hal yang perlu diperhatikan

a. Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.
b. Penomoran Surat Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengelolaan di lingkungan Puskesmas Kertasari.

14
Contoh Format Surat Keputusan
Kop
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG Font : Arial
DINAS KESEHATAN Pemkab :ukuran
14, DinKes Ukuran
PUSKESMAS KERTASARI 16, puskesmas
Jln. Raya Lebaksari Ds. Cibeureum Kode Pos 40386 Ukuran 18, Alamat
e_mail : pkmkertasari_bandungkab@yahoo.com Ukuran 11, Spasi 1
Judul Keputusan
yang ditulis huruf KEPUTUSAN Penomoran
kapital Arial 11 KEPALA PUSKESMAS KERTASARI mengacu pada
pt/Bold NOMOR : P/…/440/KTSR/IV/2023 klasifikasi arsif
2 Spasi
TENTANG
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
1 Spasi
KEPALA PUSKESMAS KERTASARI
2 Spasi
Memuat alasan
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan tentang perlu
ditetapkannya
pasien puskesmas, perlu disusun aturan tentang kewajiban tenaga
keputusan
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien;
1,5 Spasi
b. .......
Memuat
peraturan yang
menjadi dasar
dietetapkannya
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan keputusan
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 3495);
Memuat
2. .... substansi
tentang
kebijakan yang
MEMUTUSKAN ditetapkan
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KERTASARI TENTANG KEWAJIBAN

TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN. Konsideran dan Diktum di
Tulis dengan Font Arial
Setiap Tenaga Klinis wajib melakukan upaya peningkatan mutu klinis; 11, Spasi 1,15, Rata
KESATU : Kanan - kiri Justify)
KEDUA : .........
Alamat sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di : Kertasari instansi dan
Pada tanggal : 01 April 2023 tanggal
penandatangan
an
KEPALA PUSKESMAS KERTASARI,
Nama jabatan dan
nama ditulis dengan
huruf kapital dan
dicetak tebal tanpa
NENI TOHAENI
gelar dan NIP

14
Contoh Format Lampiran
L Surat Keputusan
a
m
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA p PUSKESMAS KERTASARI
NOMOR : P/…/440/KTSR/IV/2023
ir Penomoran
TANGGAL : 01 April 2023 a mengacu pada
TENTANG : TIM MUTU LAYANAN n KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS klasifikasi arsif
KERTASARI K
e
p
u
t
u Judul Keputusan yang ditulis
TIM MUTU LAYANANs KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN huruf kapital Font Arial 11 di
aPUSKESMAS KERTASARI Bold 1 Spasi
n
d
i
Ketua : dr. Muammad Irsyad
t HM
Wakil Ketua : Nova Widianingsih,
u SKM Memuat substansi
Sekertaris li Purba, A.Md.Keb
: Roswita Oktarani tentang lampiran
s kebijakan yang
Audit Internal : apt. Deden Safa’at,
d
S.Farm ditetapkan, di tulis
Anggota : e dengan font Arial 11
1. Ulfatul Karomah,
n SE
g A.Md.Keb
2. Irma Amallya,
a
3. Sri Suci Pujiarti Moch
n
4. Risang AndiF
5. Hj. Eulis Nafilah
o
n
t
A
ri
al Ditetapkan di : Kertasari Alamat sesuai
1 dengan alamat
1 Pada tanggal : 01 April 2023 instansi dan
tanggal
KEPALA PUSKESMAS KERTASARI penandatangan
an
Nama jabatan dan nama ditulis

dengan huruf kapital dan
NENI TOHAENI dicetak biasa, tanpa gelar dan
NIP
B. Naskah Dinas Surat Perintah Tugas

1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau

14
B. Naskah Dinas Surat Perintah Tugas
1. Pengertian
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang
diperintah, yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah
digunakan untuk penunjukkan sebagai pelaksana tugas maupun pelaksana
harian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
Puskesms Kertasari), serta alamat ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Kata Surat Perintah Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
3) nomor, berada di bawah tulisan surat tugas.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut:
1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah Tugas; dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya Surat Perintah
Tugas tersebut.
2) Diktum dimulai dengan kata memerintahkan, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
1) Tanggal Surat Perintah;
2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;

14
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
mencantumkan NIP; dan
5) Cap dinas.
4. Distribusi dan Tembusan

a. Surat perintah tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas
b. Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan kerja
yang terkait.
5. Hal Yang Perlu Diperhatikan

a. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar;
b. Surat Perintah Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan;
c. Penomoran Surat Perintah Tugas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengelolaan di lingkungan Puskesmas Kertasari.

14
Contoh Format Surat Perintah Tugas
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG Logo dan

DINAS KESEHATAN Nama Instansi
PUSKESMAS KERTASARI
Jln. Raya Lebaksari Ds. Cibeureum Kode Pos 40386
e_mail : pkmkertasari_bandungkab@yahoo.com
Penomoran
SURAT PERINTAH TUGAS
mengacu pada
NOMOR : P/440/…//KTSR/IV/2023 klasifikasi arsif
Memuat peraturan atau

dasar ditetapkannya surat
Dasar : ........................................................................................................................................... perintah tugas
..........................................................................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Petugas/pegawai yang menerima
perintah
Pangkat/Gol :
NIP :
Memuat substansi arahan yang

Untuk : diperintahkan
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
Penul
3........................................................................................................................................
isan
deng
an
Font Alamat sesuai
Arial Ditetapkan di : Kertasari dengan alamat
11, instansi dan
Pada tanggal : 17 April 2023
spasi tanggal
1,5 penandatangan
KEPALA PUSKESMAS KERTASARI an
Nama jabatan
Hj. Neni Tohaeni, S.Tr.Keb dan nama
NIP. 19700512 199003 2 004 ditulis dengan
huruf kapital
diawal dan
dicetak tebal
disertai NIP

14
C. Naskah Dinas Surat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah, yang
memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah digunakan untuk
penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana harian.

berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya
dalam hal ini Kepala Puskesmas. Apabila atasan yang berwenang
menandatangani tidak ada ditempat pada saat itu (dibutuhkan surat perintah)
dengan alasan tertentu, maka dapat menggunakan atas nama pejabat
tersebut dengan ijin langsung pejabat yang berwenang. Adapun yang
menandatangani adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas/Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK).
Contoh :
a.n Kepala Puskesmas Kertasari
Satker Puskesmas Kertasari
------------------------------------
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
Bandung, nama instansi (Dinas Kesehatan Kabupaten dan
Puskesmas Kertasari), serta alamat ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Kata Surat Perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan surat tugas.
b. Batang Tubuh
1) Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut:
a) Nama pejabat yang memberikan perintah serta jabatannya;
b) Nomor Induk Pegawai (NIP) pejabat yang memberikan perintah
c) Jabatan pejabat yang memberikan perintah
d) Ditulis kata memerintahkan dengan huruf kapital dan ditulis
simetris,

14
e) Isi dari memberikan tugas di letakan lurus dengan nama pejabat
yang memberikab perintah (nama, NIP, pangkat, dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas disertai dengan tanggung jawab
pemegang program);
f) Kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan, dan
mencantumkan tanggal dan tempat melaksanakan perintah.
g) Kata keterangan memuat tentang lingkup surat perintah dan
perintah bagi petugas yang mendapatkan perintah untuk segera
melaksnakan tugasnya serta penuh rasa tanggung jawab.
c. Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan Surat Perintah;
2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Surat Perintah; dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah, ditulis
dengan huruf kapital dan dicetak tebal, serta mencantumkan gelar
dan NIP dan
5) Cap Instansi/Puskesmas Kertasari
4. Distribusi dan Tembusan
1) Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas
2) Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan kerja

yang terkait
5. Hal yang Perlu diperhatikan

1) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
2) Penomoran Surat Perintah mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskesmas Kertasari

14
Contoh Format Perintah

PUSKESMAS KERTASARI
SURAT PERINTAH Penomoran

NOMOR : P/…/440/KTSR/IV/2023 mengacu pada
klasifikasi arsif
Nama : Hj. NENI TOHAENI, S.Tr. Keb Pejabat yang

NIP : 19700512 199003 2 004 memerintahka
Jabatan : Kepala Puskesmas Kertasari n
MEMERINTAHKAN
Kepada
Petugas yang
Nama / NIP : Hj. Eulis Nafilah, AM.Keb menerima
Jabatan / Gol : Penata TK III/D / Bidan Terampil perintah
Untuk : Pertemuan Peningkatan Kapasitas Bidan

Tanggal : 02 April 2023
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Lantai 2
Keterangan tentang lingkup
Jl. Raya Soreang
Dituli surat perintah dan perhatian
Keterangan : sa. Surat perintah ini dikeluarkan untuk kepentingan dinas; bagi petugas yang
deng mendapatkan perintah
b. Yang bersangkutan agar segera menjalankan tugasnya serta penuh
an
Font rasa tanggungjawab
Arial
11,
Spasi
1,5
Ditetapkan di : Kertasari Alamat sesuai dengan
Pada tanggal : 01 April 2023 alamat instansi dan
tanggal
KEPALA PUSKESMAS KERTASARI penandatanganan
Nama jabatan
dan nama
Hj. Neni Tohaeni, S.Tr. Keb ditulis dengan
huruf kapital
NIP. 19700512 199003 2 004
diawal dan
dicetak tebal
disertai NIP

14
D. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
2. Kewenangan
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya
dalam hal ini Kepala Puskesmas. Apabila atasan yang berwenang
menandatangani tidak ada ditempat pada saat itu (dibutuhkan surat perintah)
dengan alasan tertentu, maka dapat menggunakan atas nama pejabat
tersebut dengan ijin langsung pejabat yang berwenang. Adapun yang
menandatangani adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas/Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK).
a.n Kepala Puskesmas Kertasari
Satker Puskesmas Kertasari
---------------------------------------
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
secara simetris;
2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
3) Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atau
sejajar/sebaris dengan nomor; dan
4) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama atau
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
1) Alinea pembuka;
2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
3) Alinea penutup.

14
c. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf
awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal
kapital.
4. Hal yang Perlu Diperhatikan

a. Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya adalah
bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada
lampiran.
b. Penomoran Surat Undangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskemas Kertasari

14
Contoh Format Surat Undangan

PUSKESMAS KERTASARI
Tanggal, Bulan dan Tahun

Tanggal pembutaan
Penomoran mengacu surat
pada tata kelola arsif Nomor : ..........................................
Sifat : .......................................... Kepada
lampiran : .......................................... Yth. ..................................................
Hal : Udangan .................................................
Di Nama dan
alamat yang
Tempat
dituju
......................................... (Aline Pembuka dan Alenia Isi ) ..............................................

........................................................................................................................................................
Memuat isi
........................................................................................................................................................ naskah dinas
........................................................................................................................................................
......... pada :
Hari : ......................................................
Waktu : Pukul..............................................
Tempat : ......................................................
Acara : ......................................................
......................................... (Aline Penutup) .......................................................................

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Nama jabatan
KEPALA PUSKESMAS KERTASARI dan nama
ditulis dengan
huruf kapital
diawal dan
dicetak tebal
disertai NIP
Hj. Neni Tohaeni, S.Tr. Keb

NIP. 19700512 199003 2 004
Tembusan :
1. ................................................
Tembusan jka
2. ................................................ diperlukan
3. ................................................

14
E. Surat Perjanjian
1. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Wewenang dan penandatanganan

Perjanjian yang dilakukan antar lembaga di dalam negeri, baik di tingkat
pusat maupun daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1) Judul perjanjian; dan
2) Nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian,
antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan
kegiatan, pembiayaan, penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal
lain yang menjadi kesepakatan para pihak.
c. Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan
para pihak yang mengadakan perjanjian, dibubuhi meterai dan cap
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4. Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat Undangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskemas Kertasari.

14
Contoh Format Surat Perjanjian
SURAT PERJANJIAN Penomoran

NOMOR : ............/............/................ mengacu pada
tata kelola arsif
TENTANG
Sustansi
................................................................................................. Perjanjian
.................................................................................................
Pada hari......................, tanggal............, bulan,...........dan Tahun..........,

Tanggal
bertempat di ......................., kami yang bertanda tangan di bawah ini : pembutaan
surat
perjanjian
......................................................................................................................
..............................................PIHAK KE I Identitas yang
membuat
...................................................................................................................... perjanjian
..............................................PIHAK KE II
Pasal .....
Memuat
materi
...................................................................................................................... perjanjian yang
...................................................................................................................... dibuat pasal-
..............................................(Isi Perjanjian) pasal
Pasal .....
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............................................(Isi Perjanjian)
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas
PIHAK KE II PIHAK KE I Nama pejabat

yang membuat
perjanjian
dicetak tebal
Materai dan dilenkapi
dengan
Nama Jelas Nama Jelas gelar,pangkat
Pangkat Pangkat dan NIP
NIP NIP
Tanda tangan
Saksi-saksi: dan nama
1. .....................................(Tandatangan) saksi-saksi
ketika
2. .....................................(Tandatangan) melakukan
perjanjian

14
F. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal,
peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.

Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
secara simetris;
2) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris; dan
3) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang
yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.

Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskemas Kertasari.

14
Contoh Format Surat Keterangan

PUSKESMAS KERTASARI
Penomoran
mengacu pada
SURAT KETERANGAN tata kelola arsif
NOMOR............ /........./............
Yang bertanda tangan dibawah ini : Memuat

identitas yang
Nama :....................................................................... memberikan
keterangan
Jabatan :.......................................................................
Dengan ini menerangakan bahwa :

Nama :....................................................................... Memuat
identitas yang
Pangkat/Golongan : .......................................................................
diberikan
Jabatan :....................................................................... keterangan
Maksud :.......................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat dan
tanggal terbut
surat
Kertasari, 02 April 2023 keterangan
Kepala Puskesmas Kertasari
Nama jabatan
dan nama
ditulis dengan
huruf kapital
Hj. Neni Tohaeni, S.Tr. Keb diawal dan
NIP. 19700512 199003 2 004 dicetak tebal
disertai NIP

14
G. Berita Acara
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu
yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara dapat
disertai lampiran.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
Puskesmas Kertasari), serta alamat ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris; dan
3) nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
2) Substansi berita acara;
3) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
4) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
c. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.

Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskesmas Kertasari.
4. Lampiran Berita Acara

Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain
laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan
materi muatan suatu berita acara.

14
Contoh Format Berita Acara

PUSKESMAS KERTASARI
e_mail : pkmkertasari_bandungkab@yahoo.com Penomoran
mengacu pada
tata kelola arsif
BERITA ACARA Tanggal dibuat

NOMOR............ /........./............ berta acara
Pada hari ini tanggal.....................................................................................................

Memuat
...................................................................................................kami masing-masing : identitas yang
terlibat berita
1. ................................................................................................................................................. yang
acara
selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ................................................................................................................................................. yang Memuat
kegiatan yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat). akan diberita
......................................................................................................................................................... carakan
.....................................................................................................................................................................
..............................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap........untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat
penandtangan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. an
Nama jabatan
Dibuat di........................................ dan nama
ditulis dengan
Pihak Kedua Pihak Kedua huruf kapital
diawal dan
dicetak tebal
disertai NIP
Nama Pejabatn Nama Pejabatn

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Pejabat
Pangkat
NIP

14
H. Penyusunan Rencana Strategis (RENSTRA) / Rencana Lima Tahun
Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung,
Puskesmas perlu menyusun rencana kerja lima tahunan puskesmas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, Tugas Poko
dan Fungsi Puskesmas berdasaran kepada analisis kebutuhan masyarakatakan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan secara
optimal.
Sistematika penyusunan rencana strategis adalah sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A Latar Belakang
B Maksud dan Tujuan
1. Maksud Penyusunan Renstra
2. Tujuan Penyusunan Renstra
C. Landasan Hukum
D. Sistematika Penulisan.
BAB II TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS
A Struktur Organisasi
B Susunan Kepegawaian dan Kelengkapan
C Tugas Pokok dan Fungsi
D Upaya Kesehatan
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
2. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
BAB III GAMBARAN UMUM
A. Wilayah Administrasi
B. Kinerja Pelayanan Kesehatan
C. Status Derajat Kesehatan
BAB IV ISU-ISU STRATEGIS
A. Kendala
B. Peluang
C. Perumusan Masalah
BAB V VISI, MISI, SASARAN, STRATEGI DAN KEBIJAKAN
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
A. Visi
B. Misi
C. Tujuan
D. Sasaran

14
E. Strategi
F. Kebijakan
BAB VI PROGRAM, KEBIJAKAN INDIKATOR KINERJA DAN INDIKASI
SUMBER PEMBIAYAAN
A. Program Kegiatan dan Indikator Kinerja
B. Indikasi Sumber Pembiayaan
BAB VII PENUTUP
I. Penyusunan Rencana Usulan Kegatan (RUK)

Penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara Global, Nasional, maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data atau informasi yang tersedia di puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun lintas
sektoral puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) harus dilengkapi dengan
usulan pembiayaan untuk kebutuhan ruti, sarana dan prasarana dan operasional
puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang.
Sistematika penyusunan RUK adalah sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian Puskesmas
C. Fungsi Puskesmas
D. Visi dan Misi Puskesmas
E. Tujuan Penyusunan RUK
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
F. Manfaat Penyusunan RUK
BAB II ANALISA SITUASI
A. Kondisi Umum
1. Geografi
2. Demografi
B. Lingkungan Sosial, konomi dan Budaya
C. Sasaran dan Prasarana Kesehatan.
D. Ketenagaan
E. Capaian Program Kesehatan
1. Drajat Kesehatan
2. Capaian Program
3. Cakupan Upaya Pelayanan Kesehatan
4. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
5. Hasil Survey Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa.

14
BAB III IDENTIFIKASI DAN PEMECAHAN MASALAH
A. Identifikasi Masalah
B. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
C. Perumusan Masalah dan Akar Penyebab Masalah
D. Penetapan Pemecahan Masalah
BAB IV RENCANA USULAN KEGIATAN
BAB V PENUTUP
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun menggunakan format yang
mengacu pada lampiran Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas, dengan format sebagai berikut:

14
Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber
Kesehatan Sasaran Jawab Pelaksanaan Anggaran Kinerja Biaya
Daya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Contoh format RUK
14
J. Penyusunan Rencana Pelaksana Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi dengan
langkah-langkah:
1. Mempelajari alokasi kegiatan
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK.
3. Menyusun rencana awal secara terperinci.
4. Mengadakan loka karya mini.
5. Membuat rencana pelaksana kegiatan.
Sistematika penyusunan Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) adalah
sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penyusunan RPK
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat Penyusunan RPK
BAB II RENCANA PELAKSANA KEGIATAN (RPK)
BAB III PENUTUP
Rencana Pelaksana Kegiatan disusun menggunakan format yang
mengacu pada lampiran Permenkes 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas, dengan format sebagai berikut:

14
Contoh Format RPK
Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
14
K. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas Kertasari. Program/kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi. Dalam menyusun kerangka
acuan adalah sesuai harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan tujuan umum dan tujuan khusus. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai dengan penjadwalan dengan jelas evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
D. Cara Melaksanakan Kegiatan
E. Sasaran
F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
G. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
H. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi
L. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang member informasi yang konsisten
kedalam maupun keluar tentang system manajemen mutu. Manual mutu
disusun ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas
2. Kebijakan mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen

14
C. Pengendalian Rekaman
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Focus Kepada Sasaran/Pasien
C. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja Mutu
D. Penanggungjawab Tim Mutu
E. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkunga Kerja Puskesmas
BAB VI PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PELAYANAN KLINIS
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
B. Pelayanan Klinis
C. Interaksi Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu
M. Standar Operasional Prosedur

1. Pengertian
Terdapat sejumlah pengertiam istilah prosedur, diantaranya :
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian intruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelengaraan
aktivitas organisasi, bbagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan Nomor. 035 Tahun 2012).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yangdibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2002).
c. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/
profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah

14
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
d. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit.
e. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/ Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara
istilah “ Standar
Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
2. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

14
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
4. Format SOP
Format baku SOP mengacu pada Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) atau
pada contoh format SOP yang ada dalam tata naskah ini. Format SOP
sebagai berikut:
1. Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Dokumen Logo
Logo Pemda No. Revisi Kementrian
SOP
Tanggal Terbit Kesehatan
Halaman
Nama dan NIP
Nama Tanda Tangan Kepala
Kepala
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
2. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/lagkah-langkah
6. Unit Terkait
7. Dokumen Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah
Nama Puskesmas dan Logo , Judul SOP, Nomor Dokumen, Tanggal
Terbit, dan Tanda Tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untit terkait
boleh tabel atau kotak.
5. Petunjuk Pengisian SOP

a. Logo digunakan adalah logo pemerintah Kabupaten Bandung dan Logo
Kementrian Kesehatan sesuai dengan Pedoman Akreditasi
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
1. Heading hanya dicetak halaman pertama
2. kotak judul diberi Judul/ Nama SOP sesuai dengan kejadian.

14
3. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas Kertasari, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
4. Nomor revisi diisi dengan status revisi dapat menggunakan huruf
5. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal mulai berlakunya SOP tersebut.
6. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halama untuk SOP tersebut missal (1/5)
7. Ditetapkan oleh kepala Puskesmas Kertasari diberi tanda tangan
dengan nama jelas.
c. Isi SOP
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian menimbulkan multi prsepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara scara spesifik. Kata
kunci : “sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…….”
3. Kebijakan : berisi kebijakan kepala Puskesmas Kertasari yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
4. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusun
SOP, bias berbentuk buku, peraturan dan perundang-undangan
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Unit terkait : berisis unit-unit yang terkait dan prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut

a. Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskemas Kertasari.
b. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’

14
Contoh Format SOP
INJEKSI INTRA KUTAN Kop/Heading SOP,

A Jenis Font Time New
Roman 1,5 BOLD
No. Dokumen : P/…/440/KTSR/I/2018 (Huruf Tebal)
SOP No. Revisi : 0 Ukuran Font A dan C
= 11 D = 14
Tanggal Terbit: 12/01/2018
C B,D,E = 11
Halaman : 1/3
PUSKESMAS B E Hj. NENI TOHAENI, S.Tr.Keb

NIP. 19700512 199003 2 004
KERTASARI
1. Pengertian Pemberian obat secara intracutan adalah : pemberian obat dengan cara Badan SOP di
memasukkan obat kedalam permukaan kulit. Lokasi utama yg banyak digunakan tulis dengan
Huruf Time
utk melakukan suntikan intrakutan yaitu bagian atas dari lengan bawah. New Roman
12, Spasi 1,5
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk injeksi intra kutan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kertasari Nomor : 13/IV/2017 tentang Jenis-Jenis

Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI Tahun 2005

5. Prosedur 1. Persiapan Alat dan Bahan
a. Bak instrumen steril
b. Medical record
c. ..... Komponen SOP
2. Petugas yang Melaksanakan

a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-Langkah
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD/Sarung tangan
c. .....
6. Unit Terkait 1. IGD
2. Ruang KIA/KB
3. Imunisasi
4. Posyandu
7. Dokumen terkait 1. Rekamedis
2. Catatan Tindakan
8. Rekaman
historis Tanggal Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
perubahan diberlakukan
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

14
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah
fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang
formal, efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut
urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh
penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang
disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan
penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat dengan
menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih
dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar; dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Konsep naskah dinas dicetak di balik verbal, jika konsep naskah
dinas lebih dari satu halaman dapat menggunakan lembar
berikutnya
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari
satu unit kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu
diedarkan dan disetujui oleh pejabat atau petugas yang ada diunit
kerja tersebut.

14
b. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan
paraf dan tanggal pada verbal konsep naskah dinas.
c. Pada verbal untuk naskah dinas korespondensi wajib dibubuhi paraf
pejabat tata usaha dipojok kanan bawah.
3. Registrasi Naskah Dinas
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang

berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah
dinas dan tanggal dengan tinta basah berwarna biru. Registrasi
naskah dinas merupakan segmen penting dalam pemberkasan,
sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis dan memberikan
kemudahan temu balik.
b. Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

dan Kode Unit Pengelolaan di Lingkungan Puskemas Kertasari.
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit
pengolah untuk dibuat naskah akhir (net). Beberapa hal harus
diperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk Naskah Dinas Bentuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Kertasari dalam bahasa Indonesia menggunakan bentuk setengah
lurus atau setengah balok (semi block style).
b. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang
digunakan adalah kertas F4 berukuran 215 x 330 mm( 8,5 x 13
inci);
2) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 80 gram.
c. Bentuk Huruf (fonts)

Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial ukuran
11 (sebelas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah).
d. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri

14
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu: Ruang tepi atas:
apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop, dan
apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas;
1) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
2) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
3) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
5. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat
setingkat di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama jabatan, yaitu
Kepala Subag Tata Usaha.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam,
sedangkan untuk warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan
paraf dan tanda tangan Biru.
7. Penomoran Naskah Dinas

a. Pengkodean dokumen
SK: P/0001/440/KTSR/I/2018
Keterangan : P : Sifat Surat
001 : No urut penomoran
440 : Kode Klasifikasi Surat
KTSR : Puskesmas Kertasari
I : Bulan mulai berlaku dokumen
2023 : Tahun mulai berlaku dokumen.

14
1) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP.
2) Daftar tilik disingkat DT.
Penomoran seperti SOP hanya mengganti SOP menjadi DT
3) Surat Keputusan disingkat SK.
4) Kerangka Acuan disingkat: KA,
5) Kebijakan disingkat: Kbj,
6) Dokumen ekternal disingkat: DE,
7) Pedoman Mutu disingkat PM,
8) Audit Internal disingkat AI.
9) Rekam Medis disingkat RM
C. Penggunaan Logo dan Cap Dinas

Logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan
Puskesmas Kertasari, perlu ditentukan logo, dan cap dinas pada kertas
surat.
1. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah
sebagai identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
b. Logo Pemerintah Kabupaten Bandung ditempatkan di sebelah
kanan kepala surat.

14
Contoh :
8. PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

9. DINAS KESEHATAN
10.
PUSKESMAS KERTASARI
11. e_mail : pkmkertasari_bandungkab@yahoo.com
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Keterangan:
1) Lambang Kementerian Kesehatan diletakan di sebelah kiri dan logo
Pemerintah Kabupate Bandung di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG menggunakan
huruf Arial ukuran 14.
3) Tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan huruf Arial ukuran 16.
4) Tulisan PUSKESMAS KERTASARI menggunakan huruf Arial
ukuran 18.

14
5) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf arial ukuran
11.
6) Garis batas menggunakan ukuran 4,5 pt garis tebal diatas garis tipis
dibawah.
2. Penggunaan Cap Dinas

a. Jenis
Cap dinas yang berlaku di Puskesmas Kertasari adalah Cap instansi
b. Warna
Cap dinas menggunakan tinta berwarna biru.
c. Penggunaan
Cap instansi Puskesmas Kertasari digunakan untuk menyertai tanda

tangan Kepala Puskesmas Kertasari.
d. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan

1) Bentuk
Bentuk cap dinas di lingkungan Puskesmas Kertasari adalah
bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan
Puskesmas Kertasari dengan ukuran diameter sebagai berikut:
a) R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1 mm;
b) R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm;
c) R3 dengan garis tengah 29 mm dan tebal garis 1 mm;
d) R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 1 mm dan tebal garis 1
mm
R1
R4 R2
R4
3) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran

yang disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau
banyaknya huruf yang ada didalam cap tersebut.
4) Isi tulisan pada cap instansi

14
a) Isi tulisan pada cap instansi Puskesmas Kertasari diatur
sebagai berikut:
(1) Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah
nama PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG / DINAS
KESEHATAN
(2) Pemisah antara tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
BANDUNG / DINAS KESEHATAN diberikan dua tanda
bintang bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
(3) Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar
yang di dalamnya bertuliskan PUSKESMAS KERTASARI
Contoh Cap
D. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, Serta Ralat Naskah

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian
mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru
ditetapkan.
c. Pembatalan

14
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas
tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam
naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi
naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang
baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

a. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
b. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.
E. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda
hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah
dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan
nomor halaman.
F. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung

1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan
baris kedua adalah satu spasi
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
2. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa
teks masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari
satu halaman). Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman
pada baris terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan urutan
kata penyambung dan tiga buah titik. Kata penyambung itu diambil
persis sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama
dari halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau

14
dicetak miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata
penyambung tidak digunakan untuk pergantian bagian.
G. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
H. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya

14
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS
Kategori klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri dari:

1. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat membahayakan kedaulatan
negara, keutuhan wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
keselamatan negara;
2. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya diketahui
oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan terganggunya fungsi
penyelenggaraan negara, sumber daya nasional, ketertiban umum,
termasuk ekonomi makro. Apabila informasi yang terdapat dalam naskah
dinas bersifat sensitif baik bagi lembaga maupun perorangan akan
menimbulkan kerugian yang serius bagi privasi, keuntungan kompetitif,
hilangnya kepercayaan, serta merusak kemitraan dan reputasi;
3. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya diketahui
oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan terganggunya
pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga, seperti kerugian finansial yang
signifikan; dan
4. Biasa/Terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
dibuka untuk umum tidak membawa dampak apapun terhadap keamanan
negara.
Penentuan keempat tingkat klasifikasi keamanan tersebut disesuaikan
dengan kepentingan dan substansi naskah dinas.

14
BAB V
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas

1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah dinas
berada pada pejabat pimpinan tertinggi, yaitu Kepala Puskesmas.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah yang
tidak bersifat keputusan/kebijakan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan
atau menggunakan anatas nama dengan pejabat yang
menandatanganinya adalah Kepala Subag Tata Usaha.
B. Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan atau Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas segala
kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi puskesmas. Tanggung
jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada
seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika naskah dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah
sebagai berikut:
a. Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis dalam
surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas
dan tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada
pada pejabat yang diatasnamakan;
4) Pejabat yang menerima wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang memberi
pelimpahan wewenang; dan
5) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor pejabat
yang menandatangani.

14
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan

lanjutan dari penciptaan naskah dinas. Pengendalian naskah dinas harus diikuti
dengan tindakan yang meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Masuk
Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas
masuk:
1. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di subbag

persuratan/subbag yang memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
2. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas
atau pihak yang berhak menerima di subbag persuratan/subbag yang
memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
3. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau
staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
4. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat
rahasia (SR) atau rahasia (R) atau terbuka.
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah
dinas pada sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi
naskah dinas meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.

14
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda; dan/atau
2) Agenda Elektronik
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada unit
pengolah atau yang dituju; dan
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori biasa/terbuka
dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami
keseluruhan isi dan maksud naskah dinas untuk mengetahui unit
pengolah/pejabat yang akan menindaklanjuti naskah dinas
tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai
dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi
tentang:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Nomor dan tanggal naskah dinas;
c) Asal naskah dinas;
d) Isi ringkas naskah dinas;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktu penerimaan; dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa: a) Buku
ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke

orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit

pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan

pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;

2) Cap Dinas;

14
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar.
Informasi sarana pengendalian naskah dinas keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat
berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak
naskah dinas dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas
keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus
diawasi secara ketat.
4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli
dan penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah
dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat
lengkap dan nomor naskah dinas sesuai dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dan
pembubuhan cap dinas.

14
d. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep
dan naskah dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net) keluar
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk
yang memiliki informasi atau masalah yang sama.

14
BAB VII
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur
operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP,
juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di
Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan
standar.Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal,
dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
Kepala Puskesmas Kertasari
Hj. Neni Tohaeni, S.Tr.Keb

NIP. 19700512 199003 2 004

14
14

TATA NASKAH KERTASARI (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH KERTASARI (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. Maksud dan Tujuan

Puskesmas Kertasari 2023

Puskesmas Kertasari 2023

1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi

2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat

Puskesmas Kertasari 2023

Puskesmas Kertasari 2023

Jenis Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Kertasari terdiri atas :

2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Puskesmas Kertasari 2023

Puskesmas Kertasari 2023

5. Hal yang perlu diperhatikan

Puskesmas Kertasari 2023

(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KERTASARI TENTANG KEWAJIBAN

Puskesmas Kertasari 2023

Nama jabatan dan nama ditulis

B. Naskah Dinas Surat Perintah Tugas

Puskesmas Kertasari 2023

2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Puskesmas Kertasari 2023

4. Distribusi dan Tembusan

5. Hal Yang Perlu Diperhatikan

Puskesmas Kertasari 2023

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG Logo dan

Memuat peraturan atau

Memuat substansi arahan yang

Puskesmas Kertasari 2023

2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Puskesmas Kertasari 2023

4. Distribusi dan Tembusan

1) Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas

2) Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan kerja

5. Hal yang Perlu diperhatikan

Puskesmas Kertasari 2023

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG Logo dan

SURAT PERINTAH Penomoran

Nama : Hj. NENI TOHAENI, S.Tr. Keb Pejabat yang

Untuk : Pertemuan Peningkatan Kapasitas Bidan

Puskesmas Kertasari 2023

Puskesmas Kertasari 2023

4. Hal yang Perlu Diperhatikan

Puskesmas Kertasari 2023

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG Logo dan

Tanggal, Bulan dan Tahun

......................................... (Aline Pembuka dan Alenia Isi ) ..............................................

......................................... (Aline Penutup) .......................................................................

Hj. Neni Tohaeni, S.Tr. Keb

Puskesmas Kertasari 2023

2. Wewenang dan penandatanganan

4. Hal yang Harus Diperhatikan

Puskesmas Kertasari 2023

SURAT PERJANJIAN Penomoran

Pada hari......................, tanggal............, bulan,...........dan Tahun..........,

PIHAK KE II PIHAK KE I Nama pejabat

Puskesmas Kertasari 2023

2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

4. Hal yang Harus Diperhatikan

Puskesmas Kertasari 2023

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG Logo dan

Yang bertanda tangan dibawah ini : Memuat

Dengan ini menerangakan bahwa :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.