Tata Naskah Print Ok 3

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Dalam rangka
efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan pemerintahan diperlukan penyeragaman
tata naskah dinas. Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Perumnas
Arga Makmur diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Perumnas.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum, meliputi
antara lain pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan
lambang daerah, logo dan cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar. Mempunyai ruang lingkup yaitu tata naskah dan penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Ketentuan pedoman tata naskah di lingkungan Puskesmas Perumnas Arga
Makmur ini berpedoman pada Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah, Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Kementrian Kesehatan, dan Peraturan Bupati Bengkulu Utara
Nomor 22 Tahun 2013 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Utara.
Penyelarasan tata naskah dalam lingkungan Puskesmas Perumnas Arga
Makmur digunakan untuk menyamakan persepsi dalam komunikasi tertulis dalam
upaya mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik. Dengan adanya Pedoman Tata
Naskah di Lingkungan Puskesmas Perumnas ini, diharapkan akan menjadi acuan
penyelenggaraan administrasi umum di lingkungan Puskesmas Perumnas.
1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum
Pembuatan Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Perumnas Arga
Makmur ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pengelolaan dan
TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 1

penyusunan tata naskah dalam administrasi publik di lingkungan Puskesmas
Perumnas Arga Makmur.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang efektif.
b. Menciptakan efisiensi dalam penyenggaraan tugas pokok dan fungsi di
lingkungan Puskesmas Perumnas.
1.3 SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
adalah:
1) Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan
tata naskah di lingkungan Puskesmas Perumnas;
2) terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3) terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi;
4) tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah di
Puskesmas Perumnas.
1.4 ASAS
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Perumnas Arga Makmur ini disusun
berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas.
2. Pembakuan Naskah
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan ari
segi isi, format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu
kesatuan sistem administrasi umum.

5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan
tepat sasaran dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
1.5 RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Perumnas Arga Makmur meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,
stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
1.6 BATASAN OPERASIONAL
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta
tata ruang perkantoran.
2. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan.
3. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam rangka
penyelenggaraan tugas.
4. Tata naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah, serta media yang digunakan dalam
komunikasi.
5. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab yang melekat pada jabatannya.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap.

BAB II
JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH
2.1 JENIS NASKAH

Dalam administrasi umum di lingkungan Puskesmas Perumnas Arga Makmur
terdapat beberapa jenis naskah yang digunakan, berikut jenis naskah tersebut kami
jelaskan :
2.1.1 Naskah Arahan
Naskah arahan merupakan naskah yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam
penyelenggaraan tugas dan kegiatan yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan, dan penugasan.
A. Naskah Pengaturan
Naskah pengaturan, naskah terdiri dari peraturan, instruksi, SOP dan
Surat Edaran. Untuk penulisan naskah pengaturan mengunakan font Arial
ukuran 12.
1) Peraturan Kepala;
Naskah peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan
memikat secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan
pokok yang masuk dalam peraturan adalah pedoman dan petunjuk
pelaksana.
Total naskah dinas untuk peraturan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2) Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas, bagaimana, kapan harus dilakukan, di
mana, dan oleh siapa dilakukan di lingkungan Puskesmas
Perumnas. SPO administrasi merupakan prosedur operasional
standar dari berbagai proses penyelenggaraan administrasi.
Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan

spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang
telah ditetapkan.
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu
bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan
instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak lanjut, serta dapat ditulusuri hasilnya.
Tujuan penyusunan SPO adalah agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
A. Manfaat dari SPO itu sendiri yaitu :
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
B. Format SPO meliputi :
1. Jika sudah terdapat format baku SPO berdasarkan peraturan
daerah (Perda) masing-masing, maka format SPO dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
2. JIka belum terdapat format baku SPO berdasarkan Perda,
maka SPO dapat dibuat mengacu Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 atau
pada contoh format SPO yang ada dalam buku pedoman
penyusunan dokumen ini.
3. Prinsipnya adalah “Format” SPO yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM”
4. Contoh yang dapat digunakan format SPO terlampir dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini.
5. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, unit yang

memeriksa SPO. persiapan alat dan bahan dan lain-lain,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO.
Format SPO sebagai berikut :
a. Kop/ heading SPO
1) Puskesmas
Judul
No. Dokumen :
SPO No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Kepala
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
2) Jika SPO disusun lebih dari satu halaman, pada
halaman kedua dan seterusnya SPO dibuat tanpa
menyertakan kop/heading.
b. Komponen SPO
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan
6. Langkah- langkah
7. Unit Terkait
8. Dokumen terkait
9. Riwayat perubahan
6. Petunjuk Pengisian SPO
a. Logo
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
1) Heading hanya dicetak di halaman pertama.
2) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan Nama
Puskesmas ditulis dengan huruf Kapital diawal.

3) Kotak Judul diberi judul/ nama SPO sesuai proses
kerjanya. Huruf capital di tulis Bold
4) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
5) Nomor revisi diisi dengan status revisi, dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
6) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakunya SPO tersebut.
7) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SPO tersebut (misal 1/5).
Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tandatangan Kepala
FKTP dan nama jelas serta gelar.
c. Isi SPO
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
1) Pengertian diisi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan berisi tujuan pelaksaan SPO secara spesifik.
Kata kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk …..”.
3) Kebijakan berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tersebut, misalnya untuk SPO
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/KAPUS/I/2017
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi berisi tentang dokumen eksternal sebagai
acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.

5) Alat dan bahan adalah alat-alat yang dibutuhkan dalam
kegiatan
6) Langkah-langkah prosedur bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
7) Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
8) Dokumen terkait merupakan berkas atau dokumen yang
berhubungan dengan kegiatan
9) Riwayat Perubahan merupakan perubahan atau
perbaikan dari SPO sebelumnya , berisi tentang nomor,
yang diubah, isi perubahan, tanggal mulai diberlakukan.
7. Syarat Penyusunan SPO
a. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh kepala
Puskesmas atau FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,
karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja
dalam penyusunan SPO.
b. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
d. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SPO harus jelas.
e. SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk

SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
8. Evaluasi SPO
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerangan
SPO
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SPO. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list :
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang
kompleks
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk
menggantikan SPO itu sendiri.
5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
a. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
b. Buat daftar kerja yang harus dilakukan
c. Susun urutan kerja yang harus dilakukan
d. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dnegan format
tertentu
e. Lakukan uji-coba
f. Lakukan perbaikan daftar tilik

g. Standarisasi daftar tilik.
6) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = ∑Ya
x100
∑ Ya + Tidak
b. Evaluasi isi SPO

1) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi, SPO masih tetap bisa dipergunakan,
atau SPO tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
a. Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada,
b. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas.
4) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3) Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkah panduan hanya
mengatur satu (1) kegiatan. Pedoman atau panduan dapat
ditarapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika
buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan kepala FKTP untuk pemberlakukan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2 atau 3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
pedoman/panduan untuk sesuatu kegiatan atau pelayanan
tertentu, maka FKTP dalam pembuatan pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman pelayanan unit kerja yang
lazim digunakan sebagai berikut:

CONTOH
PEDOMAN LAYANAN UNIT KERJA
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pedoman
1.5 Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikiasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

CONTOH
PEDOMAN AUDIT INTERNAL
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
BAB II AUDIT INTERNAL
2.1 Konsep audit internal : esensi audit, aktifitas audit,
auditor internal, tahapan audit internal.
2.2 Menyusun rencana audit internal
2.3 Tekhnik audit dan pengumpulan data
2.4 Analisis data
2.5 Menyusun laporan audit
2.6 Tindak lanjut audit internal
BAB III PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
3.1 Pertemuan tinjauan manajemen
3.2 Tujuan pertemuan tinjauan manajemen
3.3 Agenda pertemuan tinjuan manajemen
3.4 Masukan (input) pertemuan tinjauan manajemen
3.5 Hasil (luaran) pertemua tinjauan n manajemen
3.6 Langkah-langkah persiapan dan pelaksanaan
pertemuan tinjauan manajemen
BAB IV PENUTUP

CONTOH
FORMAT MANUAL MUTU
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
VISI
MISI
KEBIJAKAN MUTU
MOTTO
KOMITMEN BERSAMA
STATUS REVISI
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Ruang Lingkup
1.3 Tujuan
1.4 Landasan Hukum dan Acuan
1.5 Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
PENYELENGGARAAN
2.1 Persyaratan
2.2 Pengendalian Dokumen
2.3 Pengendalian Rekamam
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
3.1 Komitmen Manajemen
3.2 Fokus Pada Pelanggan
3.3 Kebujakan Mutu
3.4 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja Mutu
3.5 Tanggung Jawab dan Wewenang
3.6 Wakil Manajemen Mutu atau Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
3.7 Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
4.1 Umum

4.2 Masukan Tinjauan Manajemen
4.3 Luaran Tinjauan Manajemen
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
5.1 Penyediaan Sumber Daya
5.2 Manajemen Sumber Daya Manusia
5.3 Infrastruktur
5.4 Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
6.1 Upaya Kesehatan Masyarakat
6.2 Upaya Yang Berhubungan Dengan Pelnggan
BAB VII PENUTUP
LAMPIRAN
CONTOH
FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I DEFENISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP
yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hard copy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
Di dalam pedoman Puskesmas Perumnas Arga Makmur
memakai Cover dengan memakai logo Puskesmas dan disetiap
halaman menggunakan footer dengan mencantumkan upaya
masing-masing. Contoh : “Pedoman Upaya PTM Puskesmas
Perumnas Arga Makmur”

4) Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain : Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, Kegiatan Pelatihan Triase Gawat Darurat
dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara
garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melakcanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di
Dinas Kesehatan Kabupaten masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
A. Pendahuluan
Yang tertulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya.
B. Latar Belakang
Latar belakang adalah justifikasi atau alasan mengapa upaya
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan upaya tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
D. Tata Nilai
Tata nilai adalah yang norma yang disepakati bersama sebagai
acuan dalam pelaksanaan kegiatan.

E. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
F. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Menjelasan tentang tugas atau peran lintas program dan lintas
setor dalam pelaksanaan kegiatan
G. Cara atau Metode Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
H. Sasaran
Sasaran upaya adalah target pertahun yang sepsifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya menunjukkan hasil antara yang diperlukan
memperhatikan untuk merealisir tujuan tertentu.
I. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk matrik.
J. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
penilaian kegiatan terhadap cakupan apakah sudah mencapai
target sasaran dilakukan setiap 6 bulan (2x setahun).
K. Dokumentasi
Yang dimaksud dengan Dokumentasi adalah berisi tentang
pencatatan dan system pelaporan pelaksanaan kegiatan. Semua
dokumen pelaksanaan kegiatan di arsipkan di pengendali arsip
(TU) dan pelaksanaan kegiatan dilaporkan ke Dinas Kesehatan
setiap bulannya.
5) Surat Edaran
Surat edaran adalah naskah dinas yang membuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. Kepala

Puskesmas Perumnas Arga Makmur selaku pimpinan tertinggi
mempunyai kewenangan dalam menetapkan dan menandatangani
surat edaran ini. Surat ini dapat didistribusikan kepada seluruh
pegawai di lingkungan Puskesmas Perumnas Arga Makmur maupun
pegawai lintas sektoral dan masyarakat dibawah naungan
Puskesmas Perumnas Arga Makmur.
Susunannya meliputi :
A. Kepala Bagian
Kepala surat edaran berisi :
1. Kop naskah ini berisi logo dibagian kiri, Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Utara ditulis huruf Kapital Ukuran 14
bold, nama instansi yang ditulis dengan huruf awal capital
secara simetris Ukuran 14 bold, alamat; ditulis dengan
Capital ukuran 10 tidak bold, Arga Makmur dan Kode Pos
ukuran 12 tidak bold.
2. Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi surat
edaran ditulis disebalah kiri naskah.
3. Tulisan surat edaran yang dicantumkan di bawah kop
naskah ditulis dengan huruf capital secara simetris.
4. Kata tentang yang dicantupkan dibawah kata surat edaran
ditulis dengan huruf capital secara simetris.
5. Rumusan judul surat edaran yang ditulis dengan huruf
capital secara simetris dibawah kata tentang.
B. Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri dari :
Alasan perlunya dibuat surat edaran, ruang lingkup
diberlakukannya surat edaran, peraturan perundang-undangan
atau naskah dinas lain yang menjadi dasar pembuatan surat
edaran, isi edaran mengenai hal-hal tertentu yang dianggap
mendesak.
C. Kaki
Kaki surat edaran, terdiri dari :
1. Tempat dan tanggal penetapan.

2. Nama pimpinan Puskesmas Perumnas Arga Makmur, yang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
3. Tanda tangan pimpinan Puskesmas Perumnas Arga
Makmur;
4. Cap Puskesmas Perumnas Arga Makmur.
CONTOH
SURAT EDARAN
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR
Jl. Abu Hanifah Kelurahan Purwodadi
Arga Makmur 38613
Yth.
1. ……..
2. ……..
3. Dan seterusnya
SURAT EDARAN
NOMOR …../…./…./….
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Ditetapkan di ……..
Pada tanggal ………
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap Jabatan
Nama Lengkap
Tembusan:
1. …………….
2. …………….
3. dan seterusnya
B. Naskah Penetapan / Surat Keputusan

Naskah ini memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat
mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan yang ditetapkan dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Perumnas Arga Makmur yang
digunakan untuk :
1. Menetapkan/mengubah status keanggotaan dalam struktur
kepengurusan program di lingkungan Puskesmas Perumnas;
2. Menetapkan/ mengubah/ membubarkan status keanggotaan dalam
struktur kepengurusan program di lingkungan Puskesmas Perumnas
Arga Makmur;
3. Menetapkan pelimpahan wewenang.
Susunannya, meliputi :
A. Kop Puskesmas Perumnas
Kop naskah ini berisi logo dibagian kiri, Pemerintah Kabupaten
Bengkulu Utara ditulis huruf Kapital Ukuran 14 bold, nama instansi
yang ditulis dengan huruf awal capital secara simetris Ukuran 14
bold, alamat; ditulis dengan Capital ukuran 10 tidak bold, Arga
Makmur dan Kode Pos ukuran 12 tidak bold.
B. Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari :
a) Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala ( sebutkan nama
FKTP) ditulis dengan Arial ukuran 12 bold
b) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP ; contoh
006/KAPUS/XI/2016
c) Judul : ditulis dengan Arial ukuran 12 bold judul
Peraturan/Keputusan tentang...
d) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, ditulis dengan
Arial ukuran 12 bold
e) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang
ditulis dengan huruf capital, ditulis dengan Arial ukuran 12 bold
C. Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan berisi tentang :
a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Keputusan;

b) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat:
c) peraturan perundang-undangan, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Keputusan Presiden, Peraturan Menteri,
Keputusan Menteri, Peraturan Gubernur, Keputusan Gubernur,
Peraturan Bupati dan seterusnya. Di urutkan dari yang tertinggi
ke yang terendah. Untuk tahun terbitnya jg di urutkan dari tahun
tertua ke yang terakhir.
D. Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut :
a) Diktum “ MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), isi tentang judul SK tersebut.
E. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua subtansi Peraturan/ Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu : memuat substansi tentang kebijakan yang ditetapkan
Kedua : Isi yang menerangkan tentang Surat Keputusan tersebut
atau siapa yang ditugaskan. Dengan terbitnya Surat Keputusan ini,
maka SK No : …. dinyatakan tidak berlaku lagi ( jika ada Surat
Keputusan yg terbaru)
Ketiga : Keputusan ini berlakuk sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila diperlukan.
F. Kaki
Bagian kaki keputusan terdiri dari :
a) Ditetapkan di : Tempat dibuatnya keputusan
b) Pada tanggal : Tanggal Penetapan Keputusan;
c) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital
d) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
e) Nama lengkap pejabat tanpa gelar yang menandatangani
dengan menggunakan huruf capital tulisan bold.

G. Tembusan
Keputusan ini disampaikan kepada Yth…. (jika diperlukan)
H. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Peraturan/ Surat Keputusan ditulis disebalah kanan atas ukuran
huruf 11 yang terdiri dari :
1. Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
2. Nomor : Nomor SK
3. Tentang : Judul SK
b) Isi lampiran memuat nama dan hal-hal yang diperlukan.
c) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala FKTP tanpa
gelar dengan mengunakan huruf kapital dan tulisan bold.

CONTOH
SURAT KEPUTUSAN
Arga Makmur 38613
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR
NOMOR : 003/KAPUS/V/2020
TENTANG
……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya ……………………..

b. bahwa ……………………………………....
Mengingat : 1. Undang-undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Peraturan Presiden
4. Keputusan Presiden
5. Peraturan Mentri
6. Keputusan Mentri
7. Peraturan Gubernur
8. Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN ………………………….……..……………..TENTANG……..

………………………………………………………………………..
Kesatu : Judul SK dan Penjelasannya ………………………………………………

………………………………..
Kedua : Judul SK …………………… yang terdapat pada lampiran ini merupakan
bagian yang tak terpisahkan dari keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan ditinjau kembali apabila
diperlukan
Ditetapkan di…………
Pada tanggal …………
KEPALA PUSKESMAS,
Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap Tanpa Gelar

CONTOH
SURAT KEPUTUSAN REVISI
Arga Makmur 38613
KEPUTUSAN
NOMOR : 003/KAPUS/V/20
TENTANG
……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Menimbang : a. bahwa dalam upaya ……………………..

b. bahwa ……………………………………....
Mengingat : 1. Undang-undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Peraturan Presiden
4. Keputusan Presiden
5. Peraturan Mentri
6. Keputusan Mentri
7. Peraturan Gubernur
8. Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN ………………………….……..……………..TENTANG……..

………………………………………………………………………..
Kesatu : Judul SK dan Penjelasannya………………………………………………

…………………………….
Kedua : Dengan terbitnya surat keputusan ini maka SK No: …... dinyatakan tidak
berlaku lagi.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan ditinjau kembali apabila
diperlukan.
Ditetapkan di…………
Pada tanggal …………
KEPALA PUSKESMAS,
Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap Tanpa Gelar

2.1.2 Naskah Dinas Penugasan
A. Surat Perintah adalah surat dari Kepala Puskesmas Perumnas Arga
Makmur yang ditujukan kepada staf Puskesmas Perumnas Arga Makmur
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu berdasarkan
lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. DidIsitribusikan kepada
yang mendapatkan perintah. Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar
pegawai yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan. Naskah perintah
ini tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.
Susunan dari naskah perintah yaitu :
1) Kepala
Bagian kepala naskah perintah berisi :
a) Kop naskah ini berisi logo dibagian kiri, Pemerintah Kabupaten
Bengkulu Utara ditulis huruf Kapital Ukuran 14 bold, nama
instansi yang ditulis dengan huruf awal capital secara simetris
Ukuran 14 bold, alamat; ditulis dengan Capital ukuran 10 tidak
bold, Arga Makmur dan Kode Pos ukuran 12 tidak bold;
b) Kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya
surat perintah tersebut.
b) Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki naskah perintah terdiri dari :
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya dan mencantumkan NIP;
e) cap Puskesmas.
Surat Perintah disampaikan kepada yang mendapatkan tugas dan tembusan
surat perintah disampaikan kepada unit kerja atau satuan kerja yang terkait.
Penomoran surat perintah mangacu pada pola klasifikasi arsip dan kode unit
pengolah dilingkungan puskesmas perumnas.

CONTOH
SURAT PERINTAH
Arga Makmur 38613
SURAT PERINTAH
NOMOR : . ../…./…./….
Menimbang : a. Bahwa ………………………………………………………

b. Bahwa ………………………………………………………
Dasar : 1. ………………………………………………………………
…
2. ………………………………………………………………
…
Memberi Perintah
Kepada : Nama : ……………………..

NIP : ……………………..
Pangkat/Gol : ……………………..
Jabatan : ……………………..
Untuk : 1. .……………………………….
2. .……………………………….
3. .……………………………….
4. Dan seterusnya
Tanggal, Bulan, Tahun

Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Dinas
Nama Lengkap
NIP ……………….
B. Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh kepala puskesmas
kepada bawahan yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat tugas di
tanda tangani oleh atasan yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang dan tangung jawabnya. Apabila atasan yang berwenang yang

menandatangani lokasi nya terletak jauh maka dapat menggunakan atas
nama pejabat tersebut.
Susunan dari surat tugas ini meliputi :
1) Kepala
Bagian kepala surat tugas terdiri dari :
yang ditulis dengan huruf awal capital secara simetris Ukuran 14
bold, alamat; ditulis dengan Capital ukuran 10 tidak bold, Arga
Makmur dan Kode Pos ukuran 12 tidak bold;
b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut :
a) Alinea Pembuka, meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan dimuatnya surat tugas.
b) Isi dari memberikan tugas kepada diletakan menjorok kedalam
(nama, NIP, pangkat, dan jabatan pegawai yang mendapat tugas).
c) Kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksakan, dan
mencantumkan ketentuan tidak/atau melakukan rekam kehadiran
datang dan/atau pulang.
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari :
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) nama lengkap pejabat dan gelar yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
e) cap Puskesmas.
Distribusi dan tembusan diberikan kepada yang mendapat tugas untuk
diserahkan kepada penyerangara kegiatan. Arsip surat tugas disimpan di
tata usaha tatanan kerja. Jika tugas merupakan tugas kolektif daftar pegawai

yang ditugasi dimasukan kedalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor
urut, nama, NIP, pangkat, jabatan, dan keterangan.
Surat tugas tidak berlaku setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.
Apabila pegawai yang ditugas belum membuat surat tugas dapat diganti
dengan keterangan.
Penomoran surat tugas mengacu pada pola klasifikasi arsip dan kode unit
pengelola di lingkungan puskesmas perumnas.
CONTOH
SURAT PERINTAH
Arga Makmur 38613
SURAT TUGAS
NOMOR : . ../…./…./….
Sehubungan dengan surat Saudara nomor ...……. tanggal …………… dengan

ini kami menugaskan kepada :
Nama: …………………………
NIP : …………………………
Pangkat : …………………………
Jabatan : …………………………
Untuk : 1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. Tidak melakukan rekam absensi datang
dan/atau pulang,
5. Dan seterusnya
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tangung jawab.

Nama Jabatan
Nama Lengkap
NIP ………………………

CONTOH
SURAT TUGAS UNTUK BERKELOMPOK
Arga Makmur 38613
SURAT TUGAS
NOMOR : . ../…./…./….
Sehubungan dengan surat Saudara nomor ...……. tanggal ……………… dengan

ini kami menugaskan kepada :
(nama, NIP, Pangkat dan Jabatan terlampir)
Nama: …………………………
NIP : …………………………
Pangkat : …………………………
Jabatan : …………………………
Untuk : 1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. Mencantumkan ketentuan tidak/melakukan
rekam absensi baik dating dan/atau pulang.
5. Dan seterusnya
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tangung jawab.

Nama Jabatan
Nama Lengkap
NIP ………………………
LAMPIRAN
SURAT TUGAS BERKELOMPOK
Lampiran :………
Nomor :………
Tanggal :………
DAFTAR PEGAWAI YANG DITUGASKAN
No Nama NIP Pengkat Jabatan

1
2
dst
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIP

2.1.3 Naskah Korespondensi
A. Surat Undangan
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
Susunan surat edaran :
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
yang ditulis dengan huruf awal capital secara simetris Ukuran 14 bold,
alamat; ditulis dengan Capital ukuran 10 tidak bold, Arga Makmur dan
Kode Pos ukuran 12 tidak bold.
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal yamg ketik dengan huruf awal kapital
disebelah kiri dibawah kop dinas.
c) Tanggal pembuatan surat, diketik disebalah kanan atau
sejajar/sebaris dengan nomor dan
d) Kata Yth., ditulis dibawah hal, yang diikuti dengan nama atau jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
2) Batang tubuh surat undangan terdiri dari :
a) Alinea pembuka.
b) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan acara.
c) Alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf
awal kapital, tandatangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal
kapital.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan
a) Format surat undangan sama dengan surat dinas bedanya adalah
bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis
pada lampiran.
b) Penomoran surat dinas mengacu pola klasifikasi arsip dan kode unit

CONTOH
FORMAT KARTU UNDANGAN
Arga Makmur 38613
Nomor : .............
Sifat : ............. Tempat dan Tanggal
Lampiran : .............
Hal : .............
Kepada Yth,
Nama atau jabatan
Alamat
Alinea Pembuka ........
Isi undangan yang meliputi:
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Alinea penutup .........
Nama Jabatan
TTD
Nama Pejabat
2.1.4 Naskah Khusus
B. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
Perjanjian yang dilakukan antar lembaga baik ditingkat pusat maupun
daerah dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
Berikut ini susunan surat perjanjian
1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari :
a) Logo pihak pertama diletakan disebalah kiri, logo pihak kedua
diletakan disebalah kanan.
b) Judul Perjanjian.
c) Nomor.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian
antara lain tujuan kerja sama, ruang lingkup kerja sama, pelaksanaan
kegiatan, pembiayaan, penyelesaain perselisihan, penutup dan hal-hal
yang menjadi kesepatakan para pihak.
3) Kaki
Bagian Kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penandatangan, para
pihak yang mengadakan perjanjian, dan para saksi (jika dipandang perlu)
, dibubuhi materai dan cap sesua dengan peraturan perundang-
undangan.
Hal yang perlu diperhatikan dalam penomoran surat dinas mengacu pada
pola klasifikasi arsip dan kode unit pengolah dilingkungan puskesmas
perumnas.
CONTOH
FORMAT PERJANJIAN KERJA SAMA
Logo Logo
Pihak I Pihak II
PERJANJIAN KERJA SAMA
..............................................
DAN
..............................................
TENTANG
..................................................................
NOMOR : ...........................
NOMOR : ...........................
Pada hari ini, ............, tanggal, ............, bulan ............, tahun ............, bertempat di ...............,
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. .............. : ..........., selanjutnya disebut Pihak I

2. .............. : ..........., selanjutnya disebut Pihak II
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerja sama dalam
bidang .........................................., yang diatur dalam pasal-pasal :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
.......................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
.......................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
PASAL 4
TARIF PREMI
.......................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
PASAL 5
SANKSI-SANKSI
.......................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
PASAL 6
MASA BERLAKU PERJANJIAN
.......................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
.......................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
PASAL 8
PENUTUP
.......................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
Demikian perjanjian ini dibuat dengan suatu itikat baik, pertanggung jawab dan ditanda tangani
kedua belah pihak sehingga mempunyai kekuatan hukum.
Tempat dan Tanggal

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
TTD TTD
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

A. Berita Acara
Naskah ini berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu kegiatan yang
dilakukan oleh Puskesmas Perumnas Arga Makmur yang harus ditanda
tangani oleh beberapa pihak yang berperan diacara tersebut.
Susunan dari berita acara meliputi :
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari :
Kode Pos ukuran 12 tidak bold;
b) judul berita acara ditulis dengan huruf capital dan diletakan secara
simentris;
c) nomor berita acara ditulis dengan huruf capital dan diletakan secara
simentris;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat acara.
b) Substansi berita acara .
c) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran.
d) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi
apabila diperlukan.
Penomoran berita acara mengacu pada pola klasifikasi arsip dan kode
unit pengelolah dilingkungan puskesmas perumnas.

CONTOH
FORMAT BERITA ACARA
Arga Makmur 38613
BERITA ACARA
NOMOR : . ../…./…./….
Pada hari ini, ………. tanggal ……., bulan ………., tahun ………, kami masing-
masing :
1. ……… (nama pejabat) …………. (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut pihak pertama,
dan
2. …….. (pihak lain) ………., selanjutnya dosebut pihak kedua, telah melaksanakan
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. Dan seterusnya
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ……………………..
Dibuat di, ………….

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP
B. Surat Keterangan
Naskah ini berisi informasi hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan
yang dibuat dan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Perumnas Arga
Makmur.
Susunan dari surat keterangan ini meliputi :
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :

b) judul berita acara ditulis dengan huruf capital dan diletakan secara
simentris;
c) nomor berita acara ditulis dengan huruf capital dan diletakan secara
simentris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
Penomoran surat keterangan mengacu pada pola klasifikasi arsip dan
kode unit pengolah dilingkungan puskesmas perumnas.

CONTOH
SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG
Arga Makmur 38613
SURAT KETERANGAN
NOMOR : . ../…./…./….
Yang bertanda Tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat/Gol : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………..
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Pejabat Pembuat Keterangan,
Tanda tangan dan Cap Dinas
Nama Lengkap
NIP

CONTOH
SURAT KETERANGAN TENTANG HAL/PERISTIWA
Arga Makmur 38613
SURAT KETERANGAN
NOMOR : . ../…./…./….
Yang bertanda Tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini ……, tanggal ………, bulan ……..,
tahun ……….., jam ……….., telah terjadi hal/ peristiwa :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Pejabat Pembuat Keterangan,
Nama Lengkap
NIP
C. Surat Pengantar
Naskah ini digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang maupun
naskah baik untuk kepentingan antar instansi maupun perorangan di
Puskesmas Perumnas Arga Makmuryang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas Perumnas Arga Makmur .
Susunan dari surat pengantar meliputi :
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;

c) tanggal
d) nama jabatan atau alamat yang dituju
e) tulisan surat pengantar ditulis dengan huruf capital dengan secara
simentris;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan
3) Kaki
a) Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
i. nama jabatan pembuat pengantar;
ii. tanda tangan;
iii. nama dan NIP;
iv. stempel jabatan/instansi.
b) Penerima yang berada disebelah kiri, yang meliputi
i. Nama jabatan penerima
ii. Tanda tangan
iii. Nama dan NIP
iv. Cap dinas
v. Tanggal penerimaan
Surat pengantar dikirim dalam rangkap dua, lembar pertama untuk penerima
dan lembar kedua untuk pengirim. Penomoran surat pengantar mengacu
pada pola klasifikasi arsip dan kode unit pengolah dilingkungan puskesmas
perumnas.

CONTOH
SURAT PENGANTAR
Arga Makmur 38613
Tanggal, bulan, tahun

Yth, …………………
……………………….
……………………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR : . ../…./…./….
No Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ………………..

Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Dinas Tanda Tangan dan Cap Dinas
Nama Lengkap Nama Lengakp

NIP NIP
No. Telepon ……………………….
Tembusan :
1. ……………….
2. ……………….
3. Dan seterusnya
D. Pengumuman
Naskah ini memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada seluruh staf
Puskesmas Perumnas Arga Makmur atau perorangan dan golongan di
dalam atau di luar Puskesmas Perumnas Arga Makmur . Pengumuman ini
hanya menyampaikan informasi bukan tata cara pelaksanaan teknis dan
ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Perumnas Arga Makmur .
Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
Susunan dari pengumuman meliputi :
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :

b) tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf capital dan
ditulis secara simetris;
c) nomor surat keterangan ditulis dengan huruf capital secara simetris.
d) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
e) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat :
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) cap dinas.
Pengumunan tidak memuat alamat, kecuali yang ditunjukan kepada
kelompok atau golongan tertentu. Pengumuman bersifat menyampaikan
informasi tidak memuat cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Penomoran pengumunman mengacu pada klasifikasi arsip dan kode unit

CONTOH
FORMAT PENGUMUMAN
Arga Makmur 38613
PENGUMUMAN
NOMOR : . ../…./…./….
TENTANG
…………………………………….
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….………………………………
Dikeluarkan di …………….………
Pada tanggal ………….…………..
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIP
E. Laporan
Laporan adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan/kejadian di lingkungan Puskesmas Perumnas Arga Makmur .
Dibuat dan ditanda tangani oleh staf Puskesmas Perumnas Arga Makmur
yang bertanggung jawab dalam kegiatan/kejadian tersebut.
Susunan dari laporan meliputi sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian kepala laporan terdiri dari :

Kop naskah ini berisi logo dibagian kiri, Pemerintah Kabupaten Bengkulu
Utara ditulis huruf Kapital Ukuran 14 bold, nama instansi yang ditulis
dengan huruf awal capital secara simetris Ukuran 14 bold, alamat; ditulis
dengan Capital ukuran 10 tidak bold, Arga Makmur dan Kode Pos ukuran
12 tidak boldBagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris;
2) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari :
a) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta
ruang lingkup dan sistematika laporan;
b) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi,
dan hal lain yang perlu dilaporkan;
c) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
d) Penutup, merupakan akhir laporan.
3) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari :
a) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal capital.

CONTOH
LAPORAN
Arga Makmur 38613
LAPORAN
TENTANG
………………………………..
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
C. Hasil yang Dicapai
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
D. Simpulan dan Saran
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
E. Penutup
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Dibuat di ………………………….
Pada Tanggal ……………………
Nama Jabatan Pembuat Laporan
Nama Lengkap
NIP

F. Telaahan Staf
Telaahan staf adalah bentuk uraian disampaikan oleh atasan atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jakan keluar atau pemecahan yang disarankan.
Susunan Telaahan Staf adalah sebagai berikut:
a. Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
1. Judul telaahan staf diletakan secara simetris ditengah atas
2. Uraian singkat tengtang permasalahan.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
1. Persoalan, yang menmuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang dipecahkan
2. Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan terjadi dimasa yang akan
datang.
3. Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan masalah.
4. Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibat, hamabatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
5. Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
6. Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari:
1. Nama jabatan pembuat telaahan staf, ditulis dengan huruf awal
kapitas;
2. Tanda tangan ;
3. Nama lengkap tanpa mencantumkan NIP dan cap dinas; dan

4. Daftar lampiran juga diperlukan;
CONTOH
TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
TENTANG
………………………………
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data yang saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapai dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa mendatang
III. Fakta yang Mempengaruhi
Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan masalah
IV. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praangapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya.pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat inti sari hasil diskusi dan cara bertindak atau jalan keluar
sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
VI. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan Pembuatan Telaah Staf,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Daftar Lampiran
1. ……………..
2. ……………..
G. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

H. Elektronik
Naskah ini berupa komunikasi informasi yang dilakukan secara elektronis
atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
I. Cover
CONTOH
LAPORAN TAHUNAN
PROGRAM REMAJA
TAHUN …..

J. Ampop
CONTOH
Jln. Abu Hanifah Kelurahan Purwodadi
Arga Makmur 38613
Arga Makmur, 14 Desember ……
Nomor : 800.1/ /PKM-PRS/XII/2021 Kepada Yth,

Lampiran :- …………………….
Perihal : Undangan di -
Arga Makmur

BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH
3.1 Persyaratan Penyusunan

Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat,
dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Syarat-syarat dalam
penyusunannya sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan, dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan
ketelitian sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan
pengambilan putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman
isi naskah dinas.
3.2 Nama Instansi/Jabatan
Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman pertama
naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama jabatan atau nama
instansi. Dalam hal ini dikarenakan naskah dinas ini dibuat oleh Puskesmas
Perumnas Arga Makmur maka Kepala Puskesmas Perumnas Arga Makmur
sebagai pejabat yang mengidentifikasi bahwa naskah dinas ini ditetapkan.

3.3 Penomoran Naskah Dinas
Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
temu balik, dan penilaian arsip.
1. Nomor Naskah Dinas Arahan
a) Instruksi dan Surat Edaran
Susunan nomor naskah dinas Instruksi dan Surat Edaran terdiri
dari tulisan Nomor, nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun
takwim), tulisan Tahun dengan huruf kapital, dan tahun terbit.
CONTOH PENOMORAN INSTRUKSI:

INTRUKSI KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR
NOMOR….. TAHUN…..
TENTANG
……………………………………………………………
……………………………………………………………
CONTOH PENOMORAN SURAT KEPUTUSAN:
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ABCD
NOMOR: 009/KAPUS/III/2014
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS ABCD
b) Pedoman dan Petunjuk Pelaksana
Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran

Peraturan, penomorannya sama dengan nomor Peraturan yang
mengantarkannya dan diletakkan di sebelah kanan atas.
Contoh pertama :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS
NOMOR : 009/KAPUS/III/2014
TANGGAL : .....
TENTANG : Kebijakan mutu di Puskesmas Perumnas
Contoh kedua :
LAMPIRAN: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS

NOMOR :.....
TANGGAL:.....
TENTANG:………...
c) Surat Perintah dan Surat Tugas
Susunan penomoran Surat Perintah dan Surat Tugas adalah

sebagai berikut:
1) nomor klasifikasi
2) nomor urut surat
3) kode Puskesmas
4) bulan terbit surat
5) tahun terbit surat
contoh:
Standart Prosedur Operational

SPO/ UKP / 443.1 / no urut
Nomor Urut
Pelayanan pendaftaran
Upaya Pelayanan
Nama dokumen
Surat Keputusan
000/ KAPUS / III / 2014
Tahun Terbit
Bulan Terbit
Pembuat Kebijakan

Nomor Urut
Kerangka Acuan
KAK/ UKM / 441.1/ no urut
Nomor Urut
Program Promkes
Upaya Pelayanan
Nama dokumen
Pedoman
PED/ UKM / 444.1 / no urut
Nomor Urut
Pedoman Admen
Upaya Pelayanan
Nama dokumen
Surat Keluar Kepegawaian Puskesmas
800.8/201/PKM-PRS/II/2016
Tahun Terbit
Bulan Terbit
Singkatan instansi
Nomor Urut
No Klasifikasi
Surat Undangan Puskesmas
002/no urut/PKM-PRS/I/2019
Tahun Terbit
Bulan Terbit
Singkatan Instansi
Nomor Urut
No Klasifikasi

Berikut Nomor Kode Klasifikasi Masalah Penomoran :
001 Umum
002 Undangan
003 Surat Keterangan Sehat/ KIR
004 Surat Keterangan Istirahat
005 Pengumuman
800 Kepegawaian
.1 Surat Biasa
.2 Surat Keterangan
.3 Surat Perintah
.4 Surat Izin
.5 Surat Tugas
.6 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
.7 Laporan
.8 Rekomendasi
.9 Berita Acara
.10 Surat Pengantar
.11 Piagam
.12 Cuti
.13 Penilaian kinerja
.14 Surat Kuasa
441 Pelayanan Kesehatan (UKM Esensial)

.1 Promkes
.2 Kesling
.3 KIA-KB
.4 Gizi
.5 P2P
B. TB Paru
C. DBD
D. Malaria
E. Diare
F. Ispa
G. HIV/AIDS
H. Frambusia-Kusta
I. Hepatitis
J. Imunisasi
K. Kecacingan
L. Rabies
M. Thypoid
.6 Perkesmas
442 Pelayanan Kesehatan (UKM Pengembangan)

.1 Pelayanan Gigi

.2 UKS
.3 PTM
.4 Kesja-Or
.5 Jiwa
.6 Usila
.7 Indera
.8 Yankestrad
.9 Surveilans
.10 Remaja
443 UKP
.1 Pendaftaran
.2 Rawat Jalan Yankes
.3 Laboratorium
.4 Farmasi
444 Pedoman
.1 Admen
.2 UKM
.3 UKP
.4 Mutu
.5 Audit
445 Admen
.1 Manajemen
.2 Sistem Informasi
.3 Kepegawaian
.4 Rumah Tangga
.5 Keuangan
.6 Bangunan, sarana, prasarana dan peralatan
3.4 Nomor Halaman

Nomor halaman naskah ditulis dengan footer dengan format nama judul
diikuti nama FKTP serta menggunakan angka. Contoh :
“Upaya Penyakit Tidak Menular Puskesmas Perumnas Arga Makmur”
3.5 Ketentuan Jarak Spasi
Ketentuan jarak spasi adalah sebagai berikut :
1) Jarak antara bab dan judul adalah satu spasi;
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi;
3) Jarak antara judul dan subjudul adalah 3 spasi.
4) Jarak antara subjudul dan uraian adalah 1,5 spasi
5) Jarak masing-masing baris yaitu 1,5 spasi untuk persuratan, pedoman, KAK.
6) Jarak masing-masing baris untuk Surat Keputusan yaitu 1 spasi.

7) Jarak masing-masing baris untuk SPO yaitu 1,5 spasi
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian
dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
3.6 Penggunaan Huruf

Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12.
3.7 Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka romawi. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya.
3.8 Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan.
1) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir;
2) Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat;
3) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya 4 spasi dengan susunan 1 spasi;
4) Jarak spasi antara nama dan NIP pejabat penandatangan adalah 1 spasi;
5) Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah
dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital;
6) Penulisan nama pejabat yang menandatangani menggunakan semua gelar
yang dimiliki baik gelar depan maupun gelar belakang dan nomor induk
pegawai kecuali untuk naskah keputusan hanya menggunakan nama pejabat
tanpa gelar.
3.9 Penentuan Batas/ Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi
atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1) ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di

bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas,
sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2) ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3) ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas; batas
ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu
dilubangi untuk kepentingan penyimpanan dalam
ordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas;
4) ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah
dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf)
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
3.10 Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan, yaitu
Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan
kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa
yang berlaku
3.11 Media/ Sarana Naskah
1) Kertas
Kertas yang digunakan yaitu kertas jenis HVS (F4) 70gr dan A4 untuk
pengetikan Pedoman.
2) AmplopSurat
Amplop surat dinas berwarna putih. Harus dicantumkan alamat pengirim dan
alamat tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan
dan bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu
logo instansi,nama instansi, alinea pertama alamat tujuan mulai dicetak atau
ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
3.12 Susunan Naskah Dinas
1) Kop Naskah
a) Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara dengan huruf
Arial 14 dengan huruf kapital;

b) Tulisan Puskesmas Perumnas Arga Makmur dengan huruf Arial 14
dengan huruf capital dibawah nama pemerintah daerah;
c) Gambar logo Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara disebelah kiri dan
berwarna;
d) Gambar logo Puskesmas disebelah kanan bewarna
e) Alamat kantor dengan huruf Arial 10;
f) Kode Pos menggunakan huruf arial 12
g) Menggunakan spasi 1.
2) Paragraf dan Spasi Naskah
Isi naskah dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 spasi di antara
paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya.
3) Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam, sedangkan
untuk penandatanganan boleh berwarna biru tua.

BAB IV
PEJABAT PENANDATANGAN NASKAH DINAS
4.1 PENANDATANGAN
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara.
1) Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab pejabat
yang bersangkutan. Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat
lain yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan
huruf kapital pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh :
a.n KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS

ARGA MAKMUR
NAMA LENGKAP
NIP
2) Untuk Beliau (u.b)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang diberikan kuasa
memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya, sehingga
untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n.). Pelimpahan
wewenang ini mengikuti urutan sampai dua tingkat struktural di bawahnya.
4.2 UNTUK PERHATIAN (u.p)
Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian) untuk
keperluan berikut:
1. Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan oleh
pejabat atau staf tertentu di lingkungan instansi;
2. Untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima surat pejabat
yang dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya sesuai dengan maksud
surat;

4.3 PELAKSANA TUGAS (Plt)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.), adalah
sebagai berikut :
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut;
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif ditetapkan
Contoh :
Plt. Kepala Puskesmas Perumnas

Arga Makmur
Nama Lengkap
Nip
4.4 PELAKSANA HARIAN (Plh)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.), adalah
sebagai berikut :
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara
yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif kembali di tempat.
Contoh :
Plh. Kepala Puskesmas Perumnas

Arga Makmur
Nama Lengkap
Nip

4.5 KEWENANGAN PENANDATANGAN
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas
antar/keluar instansi pemerintah yang bersifat kebijakan/keputusan/arahan
berada pada pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat yang tidak
bersifat kebijakan/keputusan/arahan dapat diserahkan/ dilimpahkan kepada
pimpinan organisasi di setiap tingkat eselon atau pejabat lain yang diberi
kewenangan untuk menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi
kepada pejabat kepala/pimpinan dilaksanakan sebagai berikut :
a. Sekretaris jenderal/sekretaris menteri/sekretaris utama lembaga
pemerintah nonkementerian, pimpinan sekretariat lembaga negara,
sekretaris daerah provinsi, sekretaris daerah kabupaten/kota, dan
lembaga lainnya dapat memperoleh pelimpahan kewenangan dan
penandatanganan surat dinas tentang supervisi, arahan mengenai
rencana strategis dan operasional, termasuk kegiatan lain yang
dilaksanakan oleh organisasi lini di instansi masing masing;
b. Pimpinan organisasi lini pada setiap jajaran instansi pemerintah dapat
memperoleh penyerahan/pelimpahan wewenang dan
penandatanganan surat dinas yang berkaitan dengan pelaksanaan
tugas dan fungsi sesuai dengan bidang masing-masing.
Kepala Puskesmas Perumnas Arga Makmur berkewenangan menadatangani
surat keputusan, prosedur tetap, surat edaran, surat perintah, surat tugas, surat dinas,
surat undangan, berita acara, surat keterangan, surat pengantar, pengumuman dan
laporan.

BAB V
BENTUK UKURAN DAN ISI CAP DINAS
5.1 Bentuk Ukuran, Huruf, dan Isi Tulisan

1. Bentuk
Bentuk cap dinas di lingkungan Puskesmas Perumnas adalah bulat.
2. Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan Pemerintah Bintan
dengan diameter sebagai berikut :
a) Diameter pertama dengan garis tengah 4 cm;
b) Diameter kedua dengan garis tengah 3,8 cm;
c) Diameter ketiga dengan garis tengah 2,7 cm;
d) Jarak antar garis yang berisi nama UPTD yaitu 1 cm.
Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang
disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada
didalam cap tersebut
5.2 Warna
Warna Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
5.3 Penggunaan
Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan
mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.

BAB VI
PERUBAHAN PENCABUTAN PEMBATALAN DAN RALAT
NASKAH DINAS
6.1 Pengertian
1) Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.
2) Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru ditetapkan.
3) Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas
tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam naskah
dinas yang baru.
4) Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi
naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
6.2 Tata Cara
1) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya;
2) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas.

BAB VII
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
7.1 Naskah Dinas Masuk

1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas
masuk:
a) Penerimaan naskah dinas masuk
b) Dipusatkan di subbag persuratan/subbag yang memiliki tugas dan
fungsi ketatausahaan.
c) Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas
atau pihak yang berhak menerima di subbag persuratan/subbag yang
memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan;
d) Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau
staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
a) Penerimaan Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul
tertutup dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan
sangat rahasia (SR) atau rahasia (R).
b) Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah
dinas pada sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah
dinas meliputi:
a. Nomor urut pencatatan;
b. Tanggal penerimaan;
c. Nomor dan tanggal naskah dinas;
d. Asal naskah dinas;
e. Isi ringkas naskah dinas;
f. Unit kerja yang dituju; dan
g. Keterangan.

3) Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa buku
agenda atau agenda elektronik.
4) Pengarahan
a. Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada
unit pengolah/pejabat yang dituju; dan
b. Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca dan
memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas untuk
mengetahui unit pengolah/pejabat yang akan
menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
5) Penyampaian
a. Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah
sesuai dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah
dinas.
b. Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi
tentang :
1. Nomor urut pencatatan;
2. nomor dan tanggal naskah dinas;
3. Asal naskah dinas;
4. Isi ringkas naskah dinas;
5. Unit kerja yang dituju;
6. Waktu penerimaan; dan
7. Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah
a) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
1. Buku ekspedisi;
2. Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
3. Lembar Pengantar
7.2 Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar :
a) Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit
pengolah;

b) Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
a) Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar.
Informasi sarana pengendalian naskah dinas keluar meliputi:
a. Nomor urut;
b. Tanggal pengiriman;
c. Nomor dan tanggal naskah dinas;
d. Tujuan naskah dinas;
e. Isi ringkas naskah dinas; dan
f. Keterangan.
a) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat berupa
buku agenda, dan/atau agenda elektronik.
3. Penggandaan
Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas
dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
a) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
b) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus diawasi
secara ketat.
c) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli dan
penandatangan menggunakan cap basah.
4. Pengiriman
a) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah
dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap

dan nomor naskah dinas sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dan pembubuhan cap
Puskesmas.
b) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi keamanan
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dimasukkan ke dalam
amplop kedua dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan
pembubuhan cap dinas.
5. Kecepatan penyampaian
a) Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas
waktu 24 jam.
b) Segera adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
c) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan
jadwal perjalanan caraka/kurir..
6. Penyimpanan
a) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan
oleh unit pengolah.
b) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep dan
naskah dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan jenjang kewenangannya.
c) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net) keluar
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk yang
memiliki informasi atau masalah yang sama.

BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Perumnas Arga Makmur .
KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS

ARGA MAKMUR
Asropi, M.P.H
NIP 19750510 200012 1 003

Tata Naskah Print Ok 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Print Ok 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1 LATAR BELAKANG

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 1

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 2

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 3

2.1 JENIS NASKAH

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 4

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 5

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 6

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 7

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 8

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 9

Compliance rate (CR) = ∑Ya

b. Evaluasi isi SPO

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 10

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 11

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 12

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 13

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 14

Sistematika pedoman/panduan Puskesmas dapat dibuat sesuai

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 15

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 16

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 17

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 18

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

B. Naskah Penetapan / Surat Keputusan

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 19

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 20

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 21

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 22

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya ……………………..

Menetapkan : KEPUTUSAN ………………………….……..……………..TENTANG……..

Kesatu : Judul SK dan Penjelasannya ………………………………………………

Tanda Tangan dan Cap

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 23

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya ……………………..

Menetapkan : KEPUTUSAN ………………………….……..……………..TENTANG……..

Kesatu : Judul SK dan Penjelasannya………………………………………………

Tanda Tangan dan Cap

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 24

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 25

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 26

Menimbang : a. Bahwa ………………………………………………………

Kepada : Nama : ……………………..

Tanggal, Bulan, Tahun

Tanda Tangan dan Cap Dinas

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 27

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 28

Sehubungan dengan surat Saudara nomor ...……. tanggal …………… dengan

Tanggal, Bulan, Tahun

Tanda Tangan dan Cap Dinas

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 29

Sehubungan dengan surat Saudara nomor ...……. tanggal ……………… dengan

(nama, NIP, Pangkat dan Jabatan terlampir)

Tanggal, Bulan, Tahun

Tanda Tangan dan Cap Dinas

DAFTAR PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No Nama NIP Pengkat Jabatan

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 30

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 31

TATA NASKAH PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR 2020 32