BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan
tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di lingkungan instansi
pemerintah. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang negara,
logo dan cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan
naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk
hukum, dan ralat.
Ketentuan tata naskah yang berlaku untuk seluruh instansi pemerintah di Kabupaten
Majalengka adalah Peraturan Bupati Majalengka Nomor 14 Tahun 2011 Tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka.
Dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2017 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), maka ketentuan dalam peraturan tersebut perlu
disesuaikan.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata
naskah dinas pada UPTD Puskesmas Loji.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan administrasi pelayanan di UPTD
Puskesmas Loji.

C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Loji adalah
sebagai berikut:

1
 1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah dinas di UPTD Puskesmas Loji.
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas.
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas.

D. Asas
Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Loji disusun berdasarkan asas
sebagai berikut:
1. Asas efisiensi dan efektif
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum.
5. Asas kecepatan dan ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran
dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Asas keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Loji meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas, penyusunan naskah dinas,
pengurusan naskah dinas korespondensi, pejabat penandatangan naskah dinas,

2
 penggunaan logo dalam naskah dinas, serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan
ralat naskah dinas.

F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut:
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan instansi pemerintah
dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap dinas.
5. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
6. Instansi pemerintah adalah UPTD Puskesmas Loji.
7. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah.

3
 BAB II

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Arahan

1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas pengaturan di UPTD Puskesmas Loji terdiri atas : Pedoman,
Kerangka Acuan, dan Standar Operasional Prosedur (SOP).
1) Pedoman
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di
lingkungan instansi pemerintah yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk
operasional. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan, pedoman mengatur beberapa hal dan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman tersebut.
Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut.
Format baku sistematika penyusunan pedoman atau panduan yang lazim
digunakan adalah sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja, meliputi:
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM UPTD PUSKESMAS LOJI
BAB III VISI, MISI, FALSAPAH, NILAI, DAN TUJUAN UPTD
PUSKESMAS LOJI
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS LOJI
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

4
 BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja, meliputi:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan, meliputi:
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

5
2) Kerangka Acuan
Kerangka acuan disusun oleh program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Program atau kegiatan yang akan dilaksanakan oleh puskesmas
harus dibuat kerangka acuannya, sedangkan kerangka acuan yang dibuat untuk
memenuhi standar akreditasi diantaranya program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan
bencana, program pencegahan kebakaran, dan lain-lain.
Adapun sistematika kerangka acuan di UPTD Puskesmas Loji adalah
sebagai berikut:
I. Latar Belakang
Latar belakang berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukanya program dapat lebih kuat.
II. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
III. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga dapat tercapai tujuan
program.
IV. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang
akan dilakukan.
V. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya atau kegiatan. Sasaran program/kegiatan
menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Specific
Yaitu spesifik dan jelas, tidak ada kemungkinan salah interpretasi.
b. Measurable
Yaitu dapat diukur secara obyektif baik secara kualitatif maupun
kuantitatif.
c. Achievable
Yaitu dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan
harus berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan, proses,
keluaran dan dampak.

6
 d. Relevan
Yaitu indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
e. Time Bond
Yaitu sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai beberapa minggu sampai beberapa bulan.
VI. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Gantt chart.
VII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik
perbulan, tribulan maupun satu tahun. Kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukanya.
VIII. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Berisi bagaimana cara membuat laporan evaluasi, kapan laporan tersebut
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Penutup
Berisi pernyataan : “ Demikian Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) ini dibuat,
agar dapat dipergunakan sebagai.................”
3) Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
Sedangkan instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja yang sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
Tujuan dari penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

7
 Format Standar Operasional Prosedur (SOP) di UPTD Puskesmas Loji
adalah sebagai berikut:
1) Kop/Heading SOP

JUDUL
No. Dokumen : 440/SOP/1/ PKM LOJI/I/2019
No. Revisi :0
SO
Tanggal
P :
Terbit
Halaman :½
Nama Ka
UPTD PUSKESMAS Puskesmas
LOJI
Ttd Kepala Puskesmas
NIP.

Keterangan:
a. Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b. Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Majalengka dan nama/logo
Puskesmas.
c. Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d. Nomor dokumen diisi:
 SOP : Sudah jelas
 No. urut SOP : No Urut SOP Pada Tahun Berjalan
 Nama Puskesmas : PKM LOJI
 Nama Bulan : Angka Romawi
 Tahun : Tahun Diterbitkannya SOP
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka untuk
dokumen baru diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, 2, dan seterusnya.
f. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
misal 1/5, namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misal dihalaman
kedua 2/5, halaman terakhir 5/5.
h. Ditetapkan kepala puskesmas, diberi tandatangan dan nama jelasnya.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-Langkah
6. Unit terkait

8
 Keterangan :
1. Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian atau
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk …”.
3. Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut.
4. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
5. Langkah-Langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan yang
digunakan untuk:
1) Menetapkan atau mengubah status kepegawaian/personal/keanggotaan
materia atau peristiwa.
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim.
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
Format Keputusan di UPTD Puskesmas Loji disusun dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) Pembukaan
Pembukaan ditulis dengan menggunakan hurup kapital, meliputi:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
b. Nomor : diisi sesuai dengan penomoran di UPTD Puskesmas Loji
c. No SK : 440/SK/No. Urut/PKM LOJI/Bulan/Tahun

9
 d. Judul : ditulis judul keputusan tentang apa
e. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
f. Jabatan penulis keputusan ditulis simetris, diletakan ditengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,).
2) Konsideran
Konsideran meliputi hal-hal sebagai berikut:
a. Menimbang
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
 Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakan dibagian kiri.
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruf “a” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (.).
b. Mengingat
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan membuat surat keputusan tersebut.
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
 Kata ‘mengingat” diletakkan sejajar dibagian kiri sejajar kata menimbang.
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dahulu, diawali dengan 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda titik (.).
3) Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf
kapital.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
 Kesatu :
 Kedua :

10
 b. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
5) Kaki
Kaki surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan surat keputusan, pengundangan keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan kepala puskesmas
d. Nama lengkap kepala puskesmas.
6) Penandatanganan
Surat keputusan kepala puskesmas ditandatangai oleh kepala puskesmas,
dituliskan nama tanpa gelar.
7) Lampiran
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala puskesmas.
3. Naskah Dinas Penugasan
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang
ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi. Susunan surat tugas
adalah sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
a. Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi yang ditulis dengan
huruf awal kapital secara simetris.
b. Kata surat tugas ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
c. Nomor berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut:
a. Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya surat tugas. Dasar pertimbangan memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
b. Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta

11
 nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada
ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari:
a. Yang menandatangani ditulis dengan huruf awal tempat kapital pada setiap
awal unsurnya dan tanggal surat tugas.
b. Nama jabatan pejabat, dan diakhiri dengan tanda baca koma.
c. Tanda tangan pejabat yang menugasi.
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas ditulis dengan
huruf kapital pada setiap awal unsurnya.
e. Cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
Surat tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas, dan tembusan surat
tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam membuat surat tugas adalah sebagai
berikut:
1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan
ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP,
jabatan, dan keterangan.
3) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.

B. Naskah Dinas Korespondensi

Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu,
seperti rapat, upacara, dan pertemuan. Susunan surat undangan sebagai berikut:
1. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
1) Kop surat undangan, yang berisi logo dan nama instansi.
2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat
undangan.
3) Tempat dan tanggal pembuatan surat diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor.
4) Kata Yth., ditulis di sebelah kiri di bawah kata hal yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2. Batang Tubuh

12
 Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
1) Alinea pembuka.
2) Isi undangan yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
3) Alinea penutup.
3. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal
kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan surat undangan adalah sebagai
berikut:
1. Format surat undangan sama dengan format surat dinas. yang membedakan adalah
bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.
2. Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.

C. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjan
1) Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
2) Kerja sama perjanjian instansi baik di pusat maupun daerah dibuat dalam bentuk
kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
3) Perjanjian yang dilakukan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
2. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
3. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
4. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan, dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.

5. Surat Pengantar

13
 Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar atau
menyampaikan barang atau naskah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
6. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di
dalam atau di luar instansi.

D. Laporan
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan/kejadian. Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.

E. Telaahan Staf
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.

F. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak
dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

G. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.

H. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.

BAB III
14
 PENYUSUNAN NASKAH DINAS

Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunanya perlu memperhatikan
syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun naskah dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan, dilihat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan
di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam
mengurangi kesalahan pengambilan putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (bahasa
formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke dalam
naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan. Struktur kalimat
harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi
penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan bahasanya
agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi naskah dinas.
Ketentuan penyusunan dan pengetikan naskah dinas di UPTD Puskesmas Loji
adalah sebagai berikut:
1. Nama Instansi
Untuk memberikan identifikasi pada naskah dinas, pada halaman pertama naskah
dinas dicantumkan kepala naskah dinas, yaitu nama instansi. Perbandingan huruf
pada kop naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah Kabupaten Majalengka dan
nama satuan kerja adalah 3 : 4.
2. Tulisan Pemerintah Kabupaten Majalengka dengan huruf arial 14.
3. Tulisan satuan kerja/UPTD dengan huruf arial 18.
4. Penomoran Naskah Dinas
Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh karena
itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik dan
15
 penilaian arsip. Rincian selengkapnya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
lampiran ini.
5. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Laten dan
dicantumkan secara simetris di kanan bawah.
6. Ketentuan Jarak Spasi
1) Jarak antara bab dan judul adalah 2 spasi.
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu
spasi.
3) Jarak antara judul dan sub judul adalah 4 spasi.
4) Jarak antara sub judul dan uraian adalah 2 spasi.
5) Jarak masing-masing baris adalah 1,5 spasi atau disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan
estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
7. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf (theme fonts) Arial dengan ukuran fonts 11,
sedangkan naskah dinas pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
8. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka Romawi. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan
dari halaman sebelumnya.
9. Distribusi
Jenis dokumen di Puskesmas menurut Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah:
1) Dokumen induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2) Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdafar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada cap/stempel “TERKENDALI” warna merah.

3) Dokumen tidak terkendali

16
 Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak luar UPTD Puskesmas digunakan untuk kepentingan insidentil, tidak dapat
dilaksanakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada daftar distribusi
dokumen tidak terkendali.
4) Dokumen kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku lagi oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
10. Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang memuat
nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
1) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat
terakhir.
2) Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat spasi.
4) Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah
dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
5) Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
11. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas
Apabila menggunakan kop naskah dinas, ruang tepi atas adalah 2 cm di atas
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, maka ruang tepi atas adalah 3 cm dari
tepi atas kertas.
2) Ruang tepi bawah
Ruang tepi bawah adalah 2 cm dari tepi bawah kertas.

17
 3) Ruang tepi kiri
Ruang tepi kiri adalah 3 cm dari tepi kiri kertas. Batas ruang tepi kiri tersebut
diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan penyimpanan
dalam ordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka
pada naskah dinas.
4) Ruang tepi kanan :
Ruang tepi kanan adalah 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetik.
12. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu perlu diperhatikan pemakaian kata dan
kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang
berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai
dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
13. Penggunaan Media
Penggunaan kertas surat adalah sebagai berikut:
1) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah hvs 70 gram.
2) Ukuran kertas yang digunakan untuk penyusunan Naskah semua menggunakan
kertas Folio/F4 (215 mm x 330 mm).

18
 BAB IV

PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI

Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas fungsi

organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan diperlukan banyak
waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi yang baik akan meningkatkan
efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi instansi pemerintah. Penyelenggaraan
naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

A. Pengelolaan Surat Masuk

Pengelolaan surat masuk, dilakukan melalui :
1. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola.
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan.
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

B. Pengelolaan Surat Keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian.
2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat
daerah.
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim.
4. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

19
C. Tingkat Keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul nakah dinas,
yaitu sebagai berikut:
1. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yag tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,
keamanan dan keselamatan negara.
2. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara disintegrasi bangsa.
3. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
4. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
5. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

D. Kecepatan Proses
Kecepatan proses adalah sebagai berikut:
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2. Segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima.
3. Penting, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima.
4. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

20
 BAB V

PEJABAT PENANDATANGAN NASKAH DINAS

Kepala UPTD Puskesmas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di
dalam organisasi atau instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan
jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang
berwenang.
Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas antar/keluar
Puskesmas yang bersifat kebijakan/keputusan/arahan berada pada Kepala Puskesmas.
Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat yang tidak bersifat
kebijakan/keputusan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan kepada Kapala Sub Bagian Tata
Usaha, jika Kepala UPTD Puskesmas sedang meninggalkan tugas.

21
 BAB VI

PENGGUNAAN LOGO DALAM NASKAH DINAS

Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal atau
identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di UPTD Puskesmas Loji, maka logo dan stempel dinas
digunakan pada kertas surat dan sampul.
Logo dan stempel yang digunakan di UPTD Puskesmas Loji adalah sebagai berikut:

A. Logo Pemerintah Kabupaten Majalengka

Lambang daerah mengandung makna sebagai berikut:

1. Perisai, melambangkan perjuangan dalam menempuh gelombang hidup dan
kehidupan dengan ranjau-ranjau bahaya dan aneka pertempuran lahir batin.
2. Bersudut lima, melambangkan dasar negara republik indonesia yaitu pancasila.
3. Dasar hijau muda, melambangkan kemakmuran dan kebahagiaan.
4. Batang tanpa dahan, tanpa ranting, tanpa daun, tanpa pucuk, tegak lurus tunggal,
muncul dari sudut bawah perisai menjulang ke atas sampai ke bawah puncak
gunung, melambangkan pohon maja sebagai pohon pangkal dan asal permulaanya,
yang dilambangkan dengan warna hitam dan putih berseling-seling.
5. Selendang dengan warna biru tua adalah suatu pelengkap pakaian wanita,
melambangkan kepada masa kebesaran ratu nyi rambut kasih.
6. Air/sungai, melambangkan watak jiwa manusia yang tidak pernah putus asa,
warnanya biru muda sebagai tanda kesetiaan, berseling putih sebagai ciri
kesucian.

22
 7. Bangunan berjumlah (tiga) suhunan, melambangkan 3 (tiga) kebutuhan pokok
hidup manusia dalam wujud benda yaitu sandang, pangan dan papan, warnanya
kuning tua melambangkan kematangan jiwa.
8. Gunung, sebagai lambang keagungan dengan warna biru tua perlambang keteguhan.
9. Padi, melambangkan kemakmuran dan kejayaan daerah, warnanya kuning tua
mengandung palsafah kematangan jiwa.
10. Kapas, melambangkan kemakmuran dan
kejayaan daerah, warnanya putih bersih dengan tangkai/kelopak kuning tua
melambangkan pengabdian yang tulus disertai kematangan jiwa.
11. Kompas, disebut juga pedoman melambangkan manusia hidup harus
memiliki ketentuan arah dan tujuan, arah yang tidak menyesatkan, warnanya kuning
tua menunjukkan kematangan jiwa.
12. Pita putih, melambangkan kepribadian bangsa indonesia.

B. Logo Puskesmas

Lambang Puskesmas mengandung makna sebagai berikut:

1. Bentuk segi enam (hexagonal), melambangkan:
1) Keterpaduan dan kesinambungan yang terintegrasi dari 6 prinsip yang melandasi
penyelenggaraan Puskesmas.
2) Makna pemerataan pelayanan kesehatan yang mudah di akses masyarakat.
3) Pergerakan dan pertanggung jawaban Puskesmas di wilayah kerjanya.
2. Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya kesehatan, yaitu:
1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan
masyarakat.

23
 2) Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan
perorangan.
3. Stilasi bentuk sebuah bangunan, melambangkan Puskesmas sebagai tempat/wadah
diberlakukannya semua prinsip dan upaya dalam proses penyelenggaraan
kesehatan.
4. Bidang segitiga mewakili tiga faktor yang mempengaruhi status derajat kesehatan
masyarakat yaitu genetik, lingkungan, dan perilaku.
5. Bentuk palang hijau didalam bentuk segi enam melambangkan pelayanan kesehatan
yang mengutamakan promotif preventif.
6. Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan
Puskesmas dalam rangka mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya.
7. Warna putih melambangkan pengabdian luhur Puskesmas.

C. Stempel Dinas
Cap dinas atau stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta warna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Contoh cap dinas pada UPTD Puskesmas Loji terlampir.
Logo wajib digunakan untuk kepentingan sebagai berikut:
1. Kop naskah dinas.
2. Dokumen resmi yang diterbitkan oleh Puskesmas.
3. Stop map.
4. Papan nama kantor.
5. Kartu tanda pengenal pegawai.
6. Tanda pengenal pin pegawai.
7. Label barang milik negara.
8. Situs resmi.
Logo dapat digunakan pula untuk kepentingan sebagai berikut:
1. Pada gedung kantor.
2. Pada kartu nama pejabat/pegawai.
3. Untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.

24
 BAB VII

PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH DINAS

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan
atau ralat tersebut.

A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan dinyatakan
dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan ditetapkan.
Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai saat naskah
dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah
dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau salah
cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.

B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan harus
diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas yang sama jenisnya.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan adalah
pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih
tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

BAB VIII

25
 PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan UPTD Puskesmas Loji ini merupakan
acuan bagi UPTD Puskesmas Loji dalam penyelenggaraan manajemen puskesmas sehingga
dapat meningkatkan efisiensi dan kinerja petugas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOJI,

ASEP HARIS AQSO

Lampiran 1 : Format Pedoman

26
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : PEDOMAN ..........................

PEDOMAN
.............................................................

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
.............................
B. Maksud dan tujuan
............................
C. Sasaran
...........................
D. Azas
...........................
E. Ruang Lingkup
............................
F. Pengertian Umum
................................

BAB II
....................................

BAB III
.....................................

Dst

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOJI,

..................................

27
Lampiran 2 : Format SOP

JUDUL
No. Dokumen : 440/SOP/1/ PKM LOJI/I/2019
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/......

UPTD PUSKESMAS
Nama Kepala
LOJI Tanda Tangan Kepala Puskesmas Puskesmas
NIP. ......................
1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-
Langkah
6. Unit Terkait

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan

28
Lampiran 3 : Format SK
PEMERINTAHKABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS LOJI
Nomor : 800/SK/........../PKM LOJI/I/2019

TENTANG
.........................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTDPUSKESMAS LOJI,

Menimbang : a. bahwa.................................................................................................;
b. bahwa .............................................................................................;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Loji tentang ........................................
Mengingat : 1. ...........................................................................................................;
2. ...........................................................................................................;
3. Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOJI
TENTANG..........................................................................................
Kesatu : ...........................................................................................................

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Loji
Pada tanggal : ......... Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LOJI,

29
 ASEP HARIS AQSO
Lampiran 4 : Format Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

SURAT TUGAS

NOMOR ..............................................

Dasar : .....................................................................................................................

.....................................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .......................................................................

Pangkat/Gol : .......................................................................

NIP : ........................................................................

Jabatan : .........................................................................

2. Nama : .........................................................................

Pangkat/Gol : .........................................................................

NIP : ..........................................................................

Jabatan : ..........................................................................

Untuk : 1. ......................................................................................................

2. .....................................................................................................

3. ....................................................................................................

Ditetapkan di .............................

Pada tanggal .............................

Kepala UPTD Puskesmas

NAMA dan GELAR

30
Lampiran 5 : Format Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

Nomor : Loji, tanggal bulan tahun

Sifat :
Lampiran :
Hal :

Kepada Yth :

........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Hari : .....................................................................................

Tanggal : .....................................................................................

Pukul : ......................................................................................

Tempat : .....................................................................................

Acara : ......................................................................................

........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Kepala UPTD Puskesmas

NAMA dan GELAR

Catatan :

1. ............................................
2. ............................................

31
Lampiran 6 : Format Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

SURAT KUASA

NOMOR ...........................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ......................................................................................................
b. Jabatan : ......................................................................................................

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : ........................................................................................................
b. Jabatan : ........................................................................................................
c. NIP : ........................................................................................................

Untuk :

....................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Kepala UPTD Puskesmas

Nama
Pangkat
NIP NAMA dan GELAR

32
Lampiran 7 : Format Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA KAJIAN STRUKTUR ORGANISASI

NOMOR :…………………………..

Pada hari ini ........ tanggal ........ bulan ....... Tahun ............, menindak lanjuti evaluasi
uraian tugas dilakukan kajian Struktur OrganisasI dan Uraian Tugas di UPTD Puskesmas Loji
yang pertama terhadap kinerja para pelaksana program yaitu :

NO NAMA PETUGAS TUGAS LAMA

1.
2.
3.

.............................................. kami masing-masing:

1. .............................................................................. yang selanjutnya disebut Pihak

Pertama (memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Alamat)
2. ..............................................................................................................................
yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat sesungguhnya dalam rangka.................... untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dibuat di Loji, ...............2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama dan Gelar Nama dan Gelar

33
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

Mengetahui/Mengesahkan

Kepala UPTD Puskesmas

Lampiran 8 : Format Surat Rekomendasi/Keterangan

REKOMENDASI

NOMOR : .............................

.................................................................................................................

.............................................. :

1. ......................................................................................................................
......................................................................................................................
2. .....................................................................................................................
.....................................................................................................................

................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Loji, ...........201.....
Kepala UPTD Puskesmas

Lampiran 9 : Format Surat Pengantar

34
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

Loji, ...........bulan 201......

Kepada

Yth. …………………………

Di

……………………

SURAT PENGANTAR
NOMOR : .........................

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1.
2.
3.
dst

Diterima tanggal

Pengirim Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan,

Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP
35
Lampiran 10 : Format Laporan
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

LAPORAN

TENTANG

.......................................................

I. Pendahuluan

A. Gambaran Umum/ Latar Belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan Yang Dilaksanakan

III. Hasil Yang Dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Dibuat di Loji, .................... 201.....

Pembuat Laporan

Nama & Gelar

36
Lampiran 11 : Format Telaahan Staf

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

TELAAHAN STAF

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :

I. Persoalan
II. Pra Anggapan
III. Fakta-fakta Yang Mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

Nama Jabatan (PJ. Koordinator, Pemegang Program)

NAMA dan GELAR

NIP

37
Lampiran 12 : Format Notulen Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

NOTULEN

Pertemuan/Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu panggilan : (surat undangan)
Waktu Rapat :
Acara : 1. Pembukaan
2. Dst
3. Penutup

Pimpinan Pertemuan Rapat

Ketua :
Sekretaris :
Notulen :

Peserta rapat : 1...........................................

2. dst

Kegiatan Pertemuan rapat

1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Kesimpulan :
4. Rencana Tindak Lanjut :
5. Penutup :

Mengetahui, .........................., ....................... 201...

Kepala UPTD Puskesmas Notulis

Nama & Gelar Nama & Gelar

NIP NIP
38
Lampiran 13 : Format Daftar Hadir Pertemuan Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

No Nama Pangkat/Jabatan Tanda Tangan Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
dst

.........................., ....................... 201...

Pembuat Daftar

Nama & Gelar

NIP
39
Lampiran 14 : Format Surat Izin

PEMERINTAHKABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com

SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS

NOMOR……………………………….

TENTANG
…………………………………

Dasar : a. …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………...
.…………………………………………………………………………..

MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………………

Ditetapkan di …………………..
Pada tanggal …………………..

Kepala UPTD Puskesmas

Nama & Gelar

NIP

40
Lampiran 15 : Format Cap/Stempel Dinas

Tinta Stempel Warna Ungu

41