Bab 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Jalan Kesehatan Nomor 41 Sekura Kode Pos 79465
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
Email : pkm.sekura@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKURA

NOMOR: 001 TAHUN 2019
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SEKURA
KEPALA PUSKESMAS SEKURA
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyeragaman sistem administrasi

perkantoran, perlu di atur Tata Naskah di lingkungan Puskesmas
Sekura;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada

hurup a perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas
Sekura;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa,

dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5035);
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5286);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2017, Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di lingkungan Kementrian
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata

Naskah Di lingkungan Kementrian Kesehatan;
7. Peraturan Bupati Sambas Nomor 14 Tahun 2010 tentang Tata
1
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sambas;
8.
Peraturan Bupati Sambas Nomor 24 Tahun 2014 tentang Tata
Kearsipan;
MEMUTUSKAN
Menetapka : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SEKURA
n
KESATU : Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Sekura di atur
sebagaimana tercantum dalam lampiran I keputusan ini;
KEDUA : Bentuk dan susunan naskah dinas sebagaimana tercantum dalam

lampiran II keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di Sekura
pada tanggal 2 Januari 2019
Kepala Puskesmas Sekura,
dr. ELVIRA ISMAIL
2
Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor Sekura
Tanggal : 001 Tahun 2019
Tentang : 2 Januari 20192Januari 2019
: Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan
Puskesmas Sekura
A. Pengertian Umum
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Papan nama Puskesmas Sekura adalah papan yang bertuliskan nama dan
alamat Puskesmas Sekura.
5. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
6. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
3
7. Penandatangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
8. Keputusan kepala Puskesmas Sekura adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan keputusan Kepala Puskesmas Sekura yang bersifat internal.
9. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
10.Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
11. Surat Perjanjian Kerjasama adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
12.Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
13.Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
dinas.
14.Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
15.Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
16.Surat Pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
17.Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
18.Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
19.Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
20.Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
21.Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
4
22.Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
23.Laporan Rekam Jejak Kegiatan Program adalah Naskah Dinas dari yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan Kegiatan Program.
24.Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisii
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
25.Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
26.Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
27.Daftar hadir pertemuan rapat adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
28.Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
29.Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
Puskesmas Sekura yang ditempatkan dibagian atas kertas.
30.Pedoman atau panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal
sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan. Pedoman/panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP
31. Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang dilakukan
di Puskesmas Sekura. Program atau kegiatan yang dibuat Kerangka Acuan adalah
sesuai dengan standar akreditasi, antara lain : Program Pengembangan SDM,
Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Kegiatan
Pelatihan Triase Gawat Darurat dan sebagainya.
32.Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian Naskah Puskesmas

yang memuat petunjuk tertulis yang dibakukan mengenai berbagai tata cara dan
uraian kegiatan, bagaimana, kapan harus dilakukan, di mana, dan oleh siapa
dilakukan.
33.Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau Puskesmas
Sekura.
34.Sampul naskah dinas adalah sampul/alat pembungkus naskah dinas yang
mempunyai kop sampul naskah dinas.
35.Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
5
36.Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
37.Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
38.Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
39.Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang berisi catatan
tertentu.
40.Piagam Penghargaan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
41.Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu
yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
42.Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
43.Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
44.Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
B. Penyelenggaraan Naskah Dinas
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
1. Pengelolaan Surat Masuk.
Pengelolaan surat masuk di Puskesmas Sekura, dilakukan dengan cara:
a. Petugas Puskesmas Sekura menindaklanjuti surat yang diterima dengan
tahapan.
1)Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola.
2)Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan.
3)Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
2. Pengelolaan Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar di Puskesmas Sekura dilakukan dengan cara :
a.Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha.
b.Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf a wajib segera dikirim.
c.surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
6
3. Tingkat Keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebagai berikut :
a.Surat sangat rahasia disingkat SR merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
b.Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara,
disintegrasi bangsa.
c.Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat.
d.Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalan pemerintahan dan pembangunan.
e.Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan Proses
Kecepatan proses sebagai berikut :
a.Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b.Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c.Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima, dan
d.Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari setelah surat diterima.
5. Penggunaan kertas surat
Penggunaan kertas untuk naskah dinas di Puskesmas Sekura adalah seperti
berikut :
a. Kertas yang digunakan adalah HVS 70 gram.
b.Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4
(215x330mm).
c.Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165x215mm).
6. Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah sebagai
berikut:
a.Penggunaan huruf dengan jenis Arial dengan ukuran 12 atau disesuaikan
dengan kebutuhan.
b.Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c.Batas tepi pengetikan sebagai berikut :
1)Batas tepi atas 2 cm
2)Batas tepi bawah 2,5 cm
7
3)Batas tepi kiri 2,5 cm
4)Batas tepi kanan 2 cm
d.Batas tepi pengetikan bersifat flexibel disesuaikan dengan kebutuhan.
7. Penulisan Nama, Penandatangan dan Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
a.Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.
b.Penandatangan naskah dinas dalam bentuk surat dan susunan surat terdiri
atas :
1)Kepala Puskesmas Sekura, bentuk surat dan susunan surat terdiri atas :
a) Standar Operasional Prosedur;
b) Kerangka Acuan Kegiatan;
c)Surat keputusan:
d) Surat biasa;
e) Surat perintah;
f)Surat Perjanjian Kerjasama;
g) Surat perintah tugas;
h) Surat perintah perjalanan dinas;
i)Surat kuasa;
j)Surat undangan;
k)Surat keterangan melaksanakan tugas;
l)Surat panggilan;
m) Nota dinas;
n) Lembar disposisi;
o) Telaahan staf;
p) Pengumuman;
q) Laporan;
r) Rekomendasi;
s)Berita acara;
t)Daftar hadir.
2)Kepala subbagian, bentuk surat dan susunan surat terdiri atas;
a) Surat perintah;
b) Nota dinas;
c)Daftar hadir.
c.Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
1)Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2)Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
8. Penggunaan Stempel
a.Stempel yang digunakan adalah stempel berbentuk lingkaran.
8
b.Stempel dimaksud berisi nama Pemerintah Kabupaten Sambas, nama Dinas
Kesehatan dan nama Puskesmas Sekura.
c.Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
9. Kop Naskah Dinas
Kop naskah dinas Puskesmas Sekura memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Sambas, Nama Dinas Kesehatan, Nama Puskesmas Sekura, alamat, nomor
telepon, email dan kode pos.
10.Sampul Naskah Dinas
a.Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang;
b.Ukuran sampul naskah yang digunakan disesuaikan dengan kebutuhan,
meliputi;
1)sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2)sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
3)sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm;
dan
4)sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm.
c.Jenis kertas sampul naskah dinas dengan warna hijau.
11. Papan Nama
a.Papan nama Puskesmas Sekura berbentuk empat persegi panjang.
b.Ukuran papan nama disesuaikan dengan besar bangunan.
c.Papan nama berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Sambas, Dinas
Kesehatan, Puskesmas Sekura, alamat, nomor telepon serta kode pos. Jenis
bahan dasar,warna,besar huruf papan nama Puskesmas Sekura
menyesuaikan.
d.Papan nama Puskesmas Sekura ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah di lihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
12.Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat
a.Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b.Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c.Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
9
d.Tata Cara Mengubah, Mencabut Atau Membatalkan Naskah Dinas :
1)Naskah Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
2)Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3)Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.
Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Sekura

Nomor : 001 Tahun 2019
Tanggal : 2 Januari 20192Januari 2019
Tentang : Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Puskesmas Sekura
Bentuk dan Susunan Naskah Dinas
A. Surat Keputusan
1. Pengertian
Keputusan Kepala Puskesmas Sekura adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan individual, konkrit dan final.
2. Susunan.
Keputusan Kepala Puskesmas Sekura terdiri atas :
a.Kepala Keputusan Kepala Puskesmas Sekura;
Kop/Lambang Keputusan Kepala Puskesmas Sekura terdiri atas:
1)Lambang Daerah dan Lambang Puskesmas
10
2)Frasa “PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS”, DINAS KESEHATAN,
dan PUSKESMAS SEKURA.
3)Alamat ,Telpon dan Email .
b.Pembukaan;
Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1)Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Sekura
2)Nomor : ditulis sesuai Sistem Penomoran Puskesmas Sekura
( mengacu pada Permenpan Nomor 5 Tahun 2017, Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas)
3)Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang.....
4)Jabatan Pembuat Keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin di akhiri dengan tanda koma (,).
c.Konsideran, meliputi:
1)Menimbang:
a) Memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang menjadi
pertimbangan dan alasan pembentukan Keputusan Kepala
Puskesmas Sekura.
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca titik dua (;), dan diletakkan dibagian kiri.
c)Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2)Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c)Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut terlebih dahulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
d.Diktum
1)Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
2)Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3)Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
e.Batang tubuh
1)Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
11
Kesatu :
Kedua :
dst
2)Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3)Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
f.Penutup
1)Penutup merupakan bagian akhir Keputusan Kepala Puskesmas Sekura
yang memuat penandatangan penetapan Keputusan Kepala Puskesmas
Sekura.
2)Penandatangan penetapan Keputusan Kepala Puskesmas Sekura
memuat :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan;
c)Tandatangan pejabat;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
g.Lampiran (jika diperlukan)

1)Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2)Untuk Kebijakan berupa Peraturan, Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
3. Contoh Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sekura berdasarkan kewenangan
jabatannya :
12
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKURA

NOMOR : ........ Tahun ……
TENTANG
................................................................................
KEPALA PUSKESMAS SEKURA
Menimbang : a. bahwa……………..;
b. bahwa……………..;
c.dan seterusnya...…;
Mengingat : 1. Undang –Undang ……………………....;

2. Peraturan Pemerintah …………………;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKURA TENTANG...........
KESATU : ……………………............................................................................;
13
KEDUA : ……………………............................................................................;
KETIGA : ……………………............................................................................;
KEEMPAT : ……………………............................................................................;
pada tanggal…………….....
NAMA
B. Surat Biasa
1. Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2. Susunan
Surat Biasa terdiri atas :
a. Kepala Surat Biasa ;

3)Alamat ,Telpon dan Email.
b. Pembukaan :
1)Nama tempat ditetapkan;
2)Tanggal,Bulan dan Tahun;
3)Pejabat / alamat yang dituju;
4)Nomor Surat;
5)Sifat Surat;
6)Lampiran surat; dan
7)Hal surat.
c. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.;
d. Penutup
1) Penutup merupakan bagian akhir yang memuat penandatangan
Surat Biasa.
2) Penutup surat biasa terdiri dari:
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan/Puskesmas Sekura; dan
e) Tembusan (jika diperlukan).
e. Lampiran (jika diperlukan).
3. Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, tertera pada halaman berikut :
14
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ……../………./…….. Yth. …………………………….

Sifat : ………. ………………………….
Lampiran : ……………… di-
Hal : ………………
……………… ………………….
Dengan Hormat,
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmm.
NAMA
Pangkat
15
NIP
Tembusan :
1. ……………
2. ……………
C. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada pejabat
bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2. Susunan
Surat Perintah terdiri atas :
a.Kepala Surat Perintah;
b.Pembukaan :
1)Tulisan “ SURAT PERINTAH“; dan
2)Nomor, Tanggal dan Tahun.
c.Isi Surat Perintah; dan
1)Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah; dan
2)Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
d.Bagian Akhir Surat Perintah terdiri dari :
1. Nama tempat;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun;
3. Nama Jabatan;
4. Tanda tangan Pejabat;
5. Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS;
6. Stempel Jabatan/Instansi; dan
3.Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, tertera pada halaman berikut :
16
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
SURAT PERINTAH
NOMOR …………………………
Nama ( yang memberikan perintah ) :…………………………………………...

Jabatan : …………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Untuk :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
17
pada tanggal ………………
NAMA
Pangkat
NIP
D. Perjanjian Kerjasama
1. Pengertian
Perjanjian Kerjasama adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Susunan
Perjanjian kerjasama terdiri atas:
a.Kepala Perjanjian Kerjasama;
b.Pembukaan
1)Frasa “ SURAT PERJANJIAN KERJASAMA”, “ ANTARA PUSKESMAS
SEKURA DENGAN………….” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
ditempatkan di tengah lembar isi naskah dinas tanpa diakhiri tanda baca
(diisi dengan nama Puskesmas Sekura dan yang mengadakan Perjanjian
Kerjasama, bukan dengan nama jabatan);
2)Nomor Perjanjian Kerjasama masing-masing pihak dan;
3)Tentang atau hal Perjanjian Kerjasama
c.Isi Perjanjian Kerjasama; dan
Isi Perjanjian Kerjasama paling sedikit memuat:
1)Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Perjanjian Kerjasama di tandatangani;
2)Tempat kedudukan penandatanganan Perjanjian Kerjasama;
3)Subjek Kerjasama
4)Objek Kerjasama
18
5)Ketentuan Umum
6)Maksud dan Tujuan
7)Ruang Lingkup dan Prosedur
8)Hak dan kewajiban.
9)Pembiayaan (berisi ketentuan mengenai sumber dan jumlah biaya, yang
dilengkapi dengan rincian biaya dalam bentuk lampiran);
10)Jangka waktu Perjanjian Kerjasama (bisa lebih dari 12 bulan);
11)Evaluasi dan Penilaian
12)Monitoring dan pengendalian
13)Sanksi
14)Pengakhiran Perjanjian
15)Keadaan memaksa
16)Penyelesaian perselisihan
17)Pemberitahuan
18)Lain-lain
d.Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama.
Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama terdiri dari :
1)Penutup;
2)Para Pihak yang menandatangi Perjanjian Kerjasama;
3)Nama Jabatan;
4)Tanda tangan pejabat; dan
5)Nama pejabat (pangkat dan NIP bag PNS)
6)Materai Rp. 6.000,-
3). Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian tertera pada halaman berikut :
19
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : ........................................
Nomor : ........................................
TENTANG
..................................................................
Pada hari ini .................., tanggal ..................... bulan ........................

Tahun ..................................., bertempat di ........................................, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
PIHAK KE I
1. NAMA : ................................ (nama jabatan), berkedudukan di
Jalan ..........................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kepala Puskesmas Sekura Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
disebut sebagai PIHAK KE I.
PIHAK KE II
2. NAMA : .............................. (nama jabatan), berkedudukan di
Jalan ............................, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama ............................. Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
disebut sebagai PIHAK KE II.
20
Dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama antara ............................
dan ............................. Nomor ............................ dan Nomor .................
tanggal .................................... tentang ................................., diperlukan tindak lanjut
berupa Perjanjian Kerjasama.
Sesuai kewenangan jabatan masing-masing, PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan
Kerjasama ..................................................................... dengan berpedoman kepada
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
................................................................................................................................................
...................................................................................
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
................................................................................................................................................
...................................................................................
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
.......................................................................................................................................................
............................................................................
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
.......................................................................................................................................................
............................................................................
PASAL 5
PEMBIAYAAN
.......................................................................................................................................................
............................................................................
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
.......................................................................................................................................................
............................................................................
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
.......................................................................................................................................................
............................................................................
PASAL 8
MONITORING DAN PENGENDALIAN
21
.......................................................................................................................................................
............................................................................
PASAL 9
SANKSI
.......................................................................................................................................................
............................................................................
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
PASAL 13
PEMBERITAHUAN
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
PASAL 14
LAIN-LAIN
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
PIHAK KE II, PIHAK KE I,

NAMA JABATAN Kepala Puskesmas Sekura,
MATERAI
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
22
NIP NIP
E. Surat Perintah Tugas

1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya.
2. Susunan
Surat Tugas terdiri dari
a.Kepala Surat Perintah Tugas;
3) Alamat ,Telpon dan Email
b.Pembukaan :
1)Tulisan “ SURAT PERINTAH TUGAS “; dan
c.Isi Surat Perintah Tugas; dan
Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
d.Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1)Nama tempat;
2)Tanggal,Bulan dan Tahun;
3)Nama Jabatan;
4)Tanda tangan pejabat yang member perintah tugas;
5)Nama Jelas Pejabat;
23
6)Pangkat dan NIP bagi PNS;
7)Stempel Jabatan/Instansi; dan
3.Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………… ……………..
Dasar : ………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………….........
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………………..............................

Pangkat/Gol : ……………………………………..............................
NIP : ……………………………………..............................
Jabatan : ……………………………………..............................
2. Nama : ……………………………………..............................
Pangkat/Gol : ……………………………………..............................
NIP : ……………………………………..............................
24
Jabatan : ……………………………………..............................
Untuk : . ……………………………..…………………………............................
. …………………………...……………………………...........................
…………………………....……………………………............................
pada tanggal…………………….
NAMA
Pangkat
NIP
F. Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
2. Susunan
Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas 2 (dua) lembar bolak balik.
Lembar Pertama terdiri dari :
a.Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b.Pembukaan :
1)Lembaran Ke......., Kode No......., dan Nomor........, ditulis di pojok kanan
atas.
2)Tulisan “ SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS “;
c.Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
1)Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2)Nama/NIP Pegawai yang diberi perintah;
3)Pangkat dan Golongan, Jabatan/Instansi,Tingkat menurut peraturn
perjalanan Dinas pegawai yang diberi perintah;
4)Maksud perjalanan dinas;
5)Alat Angkutan yang dipergunakan;
25
6)Nama tempat berangkat dan tempat tujuan;
7)Lama perjalanan dinas;
8)Tanggal berangkat dan tanggal kembali;
9)Pengikut;
10)Pembebanan anggaran Perjalanan Dinas; dan
11)Keterangan.
d.Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1)Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2)Nama Jabatan pemberi perintah;
3)Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
4)Nama dan NIP pejabat pemberi perintah;
Lembar kedua terdiri dari :

a.SPPD No........., Berangkat dari......., (Tempat kedudukan)......., Tujuan......,
dan ditandatangani oleh Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Sekura,
nama dan NIP.
b.Kotak pengesahan ditandatangani dari pejabat/tempat yang dikunjungi pada
saat tiba/kembali, yang berisikan tiba dan berangkat di..... pada tanggal.....
pejabat yang dikunjungi dan di stempel tempat yang dikunjungi,
c.Kotak pemeriksaan tentang perjalanan dinas yang ditandatangani oleh
pejabat pemberi perintah beserta nama dan NIP, pejabat tersebut dan di
stempel instansi pemberi perintah.
d.Kolom catatan lain-lain
e.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan
Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tangal berangkat/tiba serta
Bendaharawan betanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
3. Bentuk/model naskah dinas SPPD, tertera pada halaman berikut:
26
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
Lembar ke : ...........................
Kode No : ...........................
Nomor : ...........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sekura
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 61

Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan Dinas
5 Alat angkut yang dipergunakan
6. a.
Tempat berangkat
b.
Tempat tujuan
27
7. a.
Lamanya Perjalanan Dinas
b.
Tanggal berangkat
c.
Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebasan Anggaran
a.
Instansi
b.
Mata Anggaran
10. Keterangan
Dikeluarkan di Sekura
pada tanggal ........................
NAMA
Pangkat
NIP
I. SPPD No.
: ...........................
Berangkat dari : ...........................
(Tempat Kedudukan)
Ke : ...........................
Kepala Puskesmas Sekura
Nama
Pangkat
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari : ..................

Pada Tanggal : .............................. Ke : ..................
Kepala : .............................. Pada Tanggal : ..................
Kepala : ...................
28
III. Tiba di : Berangkat dari : ..................
Pada Tanggal : .............................. Ke : ..................
Kepala : .............................. Pada Tanggal : ..................
Kepala : ...................
IV. Tiba di : Berangkat dari : ..................

Pada Tanggal : .............................. Ke : ..................
Pada Tanggal : ..................
Kepala : ..............................
Kepala : ...................
V. Tiba Kembali di :....................................................

Pada Tanggal :.....................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Nama
Pangkat
NIP
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tangal berangkat/tiba serta Bendaharawan
betanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
G. Surat Kuasa.
1. Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
Surat Kuasa terdiri atas :
a.Kepala Surat Kuasa;
b.Pembukaan
29
1)Tulisan “ SURAT KUASA “; dan
c.Isi Surat Kuasa
1)Tulisan “Yang bertandatangan dibawah ini :”
2)Nama Pejabat yang memberi kuasa;
3)Jabatan yang memberi kuasa;
4)NIP Pejabat yang memberi kuasa;
5)Tulisan “MEMBERIKAN KUASA”;
6)Tulisan “Kepada”;
7)Nama yang diberi kuasa;
8)Nama Jabatan yang diberi kuasa;
9)NIP yang diberi kuasa; dan
10)Tulisan “Untuk” (Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan
yang dikuasakan).
d.Bagian Akhir Surat Kuasa.
Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1)Kata penutup;
2)Nama tempat dikeluarkan;
3)Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
4)Tulisan “Yang memberikan Kuasa”;
5)Nama Jabatan pemberi kuasa;
6)Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa;
7)Nama Jelas, Pangkat dan NIP Pejabat pemberi kuasa;
8)Stempel Jabatan/Instansi;
9)Tulisan “Yang diberi Kuasa”;
10)Nama yang diberi kuasa;
11)Tanda tangan yang diberi kuasa;
12)Nama Jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
3. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, tertera pada halaman berikut :
30
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
SURAT KUASA
NOMOR : ……………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………..
c. NIP : .........................................................
31
MEMBERIKAN KUASA :
Kepada :
a. Nama : …………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………
c. NIP : …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN Kepala Puskesmas Sekura,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
H. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a.Kepala Surat Undangan;
b.Pembukaan
1)Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
2)yang diundang ditempatkan dikanan atas;,
3)Alamat yang diundang ditempatkan dikanan atas;
32
4)Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
c.Isi Surat Undangan;
Isi Surat Undangan terdiri atas :
1)Tulisan pembuka ‘Dengan Hormat,”;
2)Maksud dan tujuan;
3)Hari penyelenggaraan;
4)Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
5)Acara yang akan diselenggarakan; dan
6)Tulisan Penutup.
d.Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1)Nama jabatan pengundang;
2)Tanda tangan Pejabat pengundang;
3)Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4)Stempel Jabatan/Instansi; dan
5)Tembusan.
3. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456

Kepada
Nomor : ............................... Yth. ....................................
Sifat : ............................... ...................................
Lampiran : ……………………. di -
Hal : Undangan ................
Dengan Hormat,
.......................................................................................................................
.......................................
33
Hari : ............................................................
Tanggal : …………………….………………….....
Pukul : ………………………………………......
Tempat : ………………………………………......
Acara : ………………………………………......
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ........................................
2. ........................................
I. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

1. Pengertian
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
2. Susunan
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a.Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
b.Pembukaan
1)Tulisan “SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS”; dan
2)Tulisan “NOMOR”.
c.Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1)Nama, NIP, Pangkat/Golongan, dan Jabatan Pejabat / pegawai yang
memberi pernyataan;
2)Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang di
beri pernyataan; dan
3)Dasar Peraturan Pengangkatan, Nomor, Tanggal, Jabatan dan mulai
melaksanakan tugas.
4)Tulisan Penutup.
d.Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1)Nama tempat pembuatan;
34
2)Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
3)Nama Jabatan pembuat pernyataan;
4)Tanda tangan Pejabat;
5)Nama, Pangkat dan NIP;
6)Stempel jabatan/instansi; dan
3. Bentuk/model naskah dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, tertera
pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ......................................................
2. NIP : ......................................................
3. Pangkat/Golongan Ruang : ......................................................
4. Jabatan : ......................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : .....................................................
2. NIP : .....................................................
3. Golongan Ruang : .....................................................
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat :…………………………….
b. Nomor :…………………………….
c. Tanggal :…………………………….
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil :…………………………….
35
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal …………………………………....
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan

seperlunya.

NAMA
Pangkat
NIP
J. Surat Panggilan
1. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah Dinas dari Pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seseorang pegawai untuk menghadap.
2. Susunan
Susunan Surat Panggilan terdiri atas :
a.Kepala Surat Panggilan;
3)Alamat ,Telpon dan Email
b.Pembukaan
1)Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditempatkan dikanan atas;
2)Nama Pegawai yang dipanggil;,
3)Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
c.Isi Surat Panggilan;
Isi Surat Panggilan terdiri atas :
1)Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
2)Maksud Surat Panggilan tersebut;
3)Tulisan Penutup.
d.Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
1)Nama Jabatan;
2)Tanda tangan pejabat;
3)Nama, Pangkat dan NIP pejabat.
4)Stempel jabatan/instansi; dan
5)Tembusan apabila diperlukan.
3. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan, tertera pada halaman berikut :
36
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : ............................... Yth. ...........................................
Sifat : ............................... . ..........................................
Lampiran : ...........................
Hal : Panggilan. di-
.................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..................................,

pada :
Hari : ......................................................
Tanggal : ......................................................
Pukul : ......................................................
Tempat : ......................................................
Menghadap
Kepada : ......................................................
Alamat : ......................................................
Untuk : ........................................................................................
………………………………………………………………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA
Pangkat
37
NIP
Tembusan :
1. ...................................
2. ..................................
K. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota Dinas adalah nota dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
2. Susunan.
Nota Dinas terdiri atas :
a.Kepala Nota Dinas;
b.Pembukaan
1)Tulisan “NOTA - DINAS”. ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2)Pejabat/ alamat yang dituju;
3)Pejabat yang mengirim;
4)Tanggal,bulan dan tahun ;
5)Nomor,dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan; dan
6)Sifat, Lampiran dan Hal.
c.Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
d.Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas :
1)Nama jabatan;
2)Tanda tangan Pejabat;
3)Nama, Pangkat dan NIP.
3.Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas, tertera pada halaman berikut :

38
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
NOTA – DINAS
Kepada : .............................................
Dari : .............................................
Tanggal : .............................................
Nomor : .............................................
Sifat : .............................................
Lampiran : .............................................
Hal : .............................................
________________________________________________________________________
.....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........
.....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.........
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
NAMA
Pangkat
NIP
39
L. Lembar Disposisi
1. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
2. Susunan
Lembar Disposisi terdiri atas :
a.Kepala Lembar Disposisi;
b.Pembukaan
1)Tulisan “LEMBAR DISPOSISI”. ditempatkan ditengah lebar lembar
naskah; ;
2)Surat dari;
3)Nomor surat;
4)Tanggal surat;
5)Diterima tanggal;
6)Nomor Agenda;
7)Sifat Surat;
c.Isi Lembar Disposisi terdiri atas :
1)Perihal yang dijabarkan dalam bentuk uraian.;
2)Diteruskan kepada;
3)Tanggapan dan saran;
4)Catatan.
d.Bagian Akhir Lembar Disposisi terdiri atas :
1)Nama jabatan;
2)Tanda tangan Pejabat dan tanggal;
3)Nama Pejabat:
3. Bentuk/model naskah dinas Disposisi,tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
40
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

........................................... Tanggapan dan Saran
........................................... Proses lebih lanjut
……………………………… Koordinasi/konfirmasikan
……………………………
Dan seterusnya ……….
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama
M.Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
2. Susunan
Telaahan Staf terdiri dari :
a.Kepala Telaahan Staf;
Kepala Telaahan Staf terdiri dari :
41
b.Pembukaan
1)Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah lembar naskah;
2)Tulisan “Kepada (Pejabat/alamat yang dituju)”;
3)Tulisan “Dari (Pejabat yang mengirim)”; dan
4)Tanggal, Nomor, Lampiran dan Hal.
c.Isi Telaahan Staf terdiri atas :
1)Pokok persoalan;
2)Pra Anggapan;
3)Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada);
4)Pembahasan/Analisis;
5)Kesimpulan;
6)Saran;
d.Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas :
1)Nama jabatan;
3)Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
3. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
TELAAHAN STAF
Kepada : .....................................................................................
Dari : .....................................................................................
Tanggal : .....................................................................................
Nomor : .....................................................................................
Lampiran : .....................................................................................
Hal : .....................................................................................
42
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP
N. Pengumuman
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisii
pemberitahuan yang bersifat umum.
2. Susunan
Pengumuman terdiri atas :
a.Kepala Pengumuman;
b.Pembukaan
1)Tulisan “PENGUMUMAN” diletakkan ditengah lembar naskah;
2)Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman;
3)Tulisan “TENTANG”; dan
4)Nama judul Pengumuman
c.Isi Pengumuman;
43
Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
d.Bagian Akhir Pengumuman.
Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :
1)Nama Tempat Pengumuman ditetapkan;
2)Tanggal, Bulan dan Tahun;
3)Nama Jabatan yang menetapkan;
4)Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
5)Stempel jabatan/instansi.
3. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman, tertera pada halaman berikut
44
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
PENGUMUMAN
NOMOR : ……............………
TENTANG
....................................................................................
....................................................................................
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................
pada tanggal……………
NAMA
Pangkat
NIP
45
O. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah Naskah Dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
2. Susunan
Laporan terdiri atas :
a.Kepala Laporan;
b.Pembukaan
1)Tulisan “LAPORAN” diletakkan ditengah lembar naskah;
2)Tulisan “TENTANG”; dan
3)Nama judul Pengumuman
c.Isi Laporan terdiri atas :
1)Pendahuluan terdiri dari Umum/latar belakang, Landasan Hukum dan
Maksud dan Tujuan;
2)Kegiatan yang dilaksanakan;
3)Hasil yang dicapai;
4)Kesimpulan dan Saran; dan
5)Penutup.
d.Bagian Akhir Laporan terdiri atas :
1)Nama tempat;
2)Tanggal, bulan dan Tahun;
3)Nama Jabatan pembuat laporan;
5)Nama, Pangkat dan NIP; dan
3. Bentuk/model naskah dinas Laporan, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
46
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………….
I.Pendahuluan.
A.Umum/latar belakang
B.Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran,
V. Penutup.
Dibuat di Sekura
pada tanggal
Pembuat Laporan,
NAMA
Pangkat
NIP
P. Rekomendasi
1. Pengertian
47
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisii
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
2. Susunan
Susunan rekomendasi terdiri atas :
a.Kepala Rekomendasi;
b.Pembukaan
1)Tulisan “REKOMENDASI “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2)Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c.Isi Rekomendasi;
Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
d.Bagian Akhir Rekomendasi.
Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
1)Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2)Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
4)Nama Jelas, Pangkat dan NIP; dan
3. Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
48
REKOMENDASI ..............................
NOMOR : …………...........…
..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
………...............................................................................
a.…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………......................
b........................................................................................................................................
........................... .........................
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
……………..

NAMA
Pangkat
NIP
Q. Berita Acara
1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
2. Susunan
Berita Acara terdiri atas :
49
a.Kepala Berita Acara;
b.Pembukaan
1)Tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2)Nomor Berita Acara;
c. Isi Berita Acara;
Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan:
1)Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2)Nama, NIP, Pangkat/ Golongan, Jabatan dan alamat Pihak Pertama dan
Kedua;
3)Permasalahan pokoknya (isi berita cara);
4)Tulisan “Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangka
…… untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
d.Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :
1)Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun,
2)Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara;
3)Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
4)Nama jelas, Pangkat dan NIP pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita
Acara;
5)Stempel jabatan/instansi;
6)Tulisan “Mengetahui/Mengesahkan … (siapa yang menyaksikan Berita
Acara tersebut);
7)Nama jelas, Pangkat dan NIP bila ada;
8)Tanda tangan yang menyaksikan; dan
3. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
50
BERITA ACARA
------------------------------
NOMOR : ...............
Pada hari ini tanggal .....................................................................................................

.................................................................. kami masing-masing :
1. ..................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama. (memuat nama Jabatan, nama Pejabat, Pangkat/golongan dan
NIP)
2. ......................................................................................... yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua
Isi berita acara ……………………………………………….............................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangka………….... untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekura
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan :
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
R. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
2. Susunan
Notulen terdiri atas :
a.Kepala Notulen;
51
b.Pembukaan
1)Tulisan “NOTULEN” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2)Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas :
a) Nama Sidang/Rapat.
b) Hari/Tanggal;
c) Waktu Panggilan;
d) Waktu sidang/rapat;
e) Acara;
f) Pimpinan siding/Rapat;
g) Ketua/Wakil Ketua;
h) Sekretaris;
i) Pencatat;
j) Peserta Sidang/Rapat; dan
k) Kegiatan SIdang/Rapat.
c.Isi Notulen terdiri atas :
1) Kata Pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Hasil
d.Bagian Akhir Notulen terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan; dan
3) Nama pejabat, Pangkat dan NIP.
3. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut
:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
52
NOTULEN
Sidang/Rapat : …………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu Panggilan : …………………………………………………………………………
Waktu sidang/rapat : …………………………………………………………………………
Acara : 1.……………………………………………........................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ………………………………..………………………………………..
Sekretaris : ………………………………………………..………………………..
Pencatat : ………………………………………………………………..………..
Peserta sidang/rapat : 1. ………………………………………..……………………………..

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. …………………………………..…………………………………..

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ……………………………………..…………………………………..

2. Pembahasan : ……………………………………..…………………………………..
3. Hasil : ……………………………..…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP
S. Daftar Hadir Pertemuan Rapat
1. Pengertian
Daftar Hadir Pertemuan Rapat adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Susunan
53
Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :
a.Kepala Daftar Hadir Pertemuan Rapat;
b.Pembukaan
1)Tulisan “DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT“ ditempatkan ditengah-
tengah lembar naskah;
2)Hari;
3)Tanggal;
4)Waktu;
5)Tempat;
6)Acara
c.Isi Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :
1)Kolom nomor urut;
2)Kolom nama;
3)Kolom jabatan/Pangkat;
4)Kolom tanda tangan; dan
5)Kolom Keterangan.
d.Bagian Akhir Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :
1. Pembuat Daftar;
2)Tanda tangan;
3)Nama dan NIP pembuat daftar;
3. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir Pertemuan Rapat, pada halaman
berikut:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
54
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :........................................................................................................................
Tanggal :........................................................................................................................
Waktu :........................................................................................................................
Tempat :........................................................................................................................
Acara :........................................................................................................................
NO. N A M A JABATAN/PANG TANDA TANGAN KET

KAT
Pembuat daftar,
NAMA
NIP
T. Daftar Hadir
1. Pengertian.
Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2. Susunan.
Daftar Hadir terdiri atas :
a.Kepala Daftar Hadir
1)Lambang Daerah dan Lambang Puskesmas;
55
dan PUSKESMAS SEKURA;
b.Pembukaan
1)Tulisan “DAFTAR HADIR“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
2)Tulisan “BULAN” ditempatkan dibagian bawah tulisan daftar hadir;
c.Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1)Kolom nomor urut;
2)Kolom Nama/NIP/Pangkat/Gol;
3)Kolom Jabatan;
4)Kolom Paraf masuk Pagi dan Siang;
5)Kolom keterangan.
d.Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :
1)Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2)Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab
atas kegiatan);
3)Tanda tangan Pejabat penanggung jawab; dan
4)Nama, Pangkat dan NIP Pejabat penanggung jawab.
3. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
DAFTAR HADIR
BULAN :
56
NAMA/NIP TANGGAL
NO PANGKAT/GOL JABATAN
P S P S P S P S P S
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
U. Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Naskah Dinas

1. Bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas terdiri atas;
a.Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
b.Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf Arial 14.
c. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf Arial 14
57
d.Tulisan nama unit kerja dengan huruf Arial 18 (bold)
e.Tulisan alamat unit kerja degan huruf Arial 12
2. Contoh bentuk/model, ukuran dan isi kop naskah dinas sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
V.Pedoman/Panduan
Pedoman atau panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam
58
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal
sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan. Pedoman/panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Syarat-syarat pembuatan
pedoman /panduan yaitu;
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas Sekura dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut:
a.Format Pedoman Pengorganisasian Puskesmas Sekura
1)Kata Pengantar,
2)Daftar Isi,
3)BAB I Pendahuluan,
4)BAB II Gambaran Umum Puskesmas,
5)BAB III Visi, Misi, Motto, Tata Nilai Puskesmas,
6)BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas,
7)BAB V Uraian Jabatan,
8)BAB VI Tata Hubungan Kerja,
9)BAB VII Pertemuan/Rapat,
10)BAB VIII Pelaporan,
a) Pelaporan Harian
b) Pelaporan Bulanan
c)Pelaporan Tahunan
b.Format Pedoman Pelayanan Puskesmas Sekura
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E.Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
59
A.Kualifkasi Sumber Daya Manusia
B.Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A.Denah Ruang
B.Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A.Lingkup Kegiatan
B.Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDAIAN MUTU
BAB VII PENUTUP
c.Format Panduan Pelayanan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
W. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Sekura. Program atau kegiatan yang dibuat Kerangka Acuan adalah sesuai dengan
60
standar akreditasi, antara lain : Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Kegiatan Pelatihan Triase Gawat Darurat
dan sebagainya.
Dalam menyusun Kerangka Acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam Kerangka Acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
perlaporan.
1. Susunan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
Susunan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) terdiri atas :

a.Kepala Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
1)Lambang Daerah dan Lambang Puskesmas;
dan PUSKESMAS SEKURA;
b.Pembukaan
1)Tulisan “KERANGKA ACUAN KEGIATAN“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
2)Nama Program / Kegiatan;
3)Nama Puskesmas Sekura dan tahun kegiatan.
c.Isi Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Isi Kerangka Acuan Kegiatan terdiri atas;
1)Pendahuluan;
2)Latar Belakang;
3)Tujuan Umum dan Tujuan Khusus;
4)Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;
5)Cara melaksanakan kegiatan;
6)Sasaran;
7)Tata Nilai;
8)Jadwal Pelaksanaan Kegiatan;
9)Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan;
10)Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan;
11)Anggaran.
d.Bagian Akhir Kerangka Acuan Kegiatan terdiri atas :

1)Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2)Tulisan Pemegang Program di pojok kanan bawah;
3)Tanda Tangan, Nama Pemegang Program dan NIP;
4)Tulisan Mengetahui di pojok sebelah kanan;
61
5)Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab
atas kegiatan);
6)Tanda tangan Pejabat penanggung jawab; dan
7)Nama dan NIP Pejabat penanggung jawab.
2. Contoh model KAK tertera pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
62
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PENILAIAN AKUNTABILITAS PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
PUSKESMAS SEKURA TAHUN 2019
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
Puskesmas merupakan upaya pelayanan kesehatan yang melayani masyarakat
dari tindakan paling bawah/dasar.Dimana pelayanan mencakup upaya
promotif,preventif,kuratif,dan rehabilitative.Peningkatan upaya kinerja Puskesmas
sangat didukung dengan program yang tepat,berkualitas,bermutu, serta terarah sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat di wilayah setempat.Pengelolaan dan
pelaksanaan program yang baik dan terkoordinir dan dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten akan mempercepat peningkatan kinerja Puskesmas. Sistem
akuntabilitas penanggung jawab program dan penaggung jawab pelayanan yang baik
merupakan salah satu persyaratan manajemen yang baik. Kepala Puskesmas harus
dapat menetukan persyaratan manajemen yang baik. Kepala Puskesmas
melakukan penilaian kompetensi semua karyawan Puskesmas untuk di usulkan dalam
rapat tim manajemen yang akan ditetapkan sebagai penanggung jawab program
(UKM) dan penanggung jawab pelayanan (UKP).
C.Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
1. Tujuan Umum
Tercipta derajat kesehatan masyarakat yang maksimal dan mewujudkan kinerja
puskesmas yang baik.
2. Tujuan Khusus
a.Sebagai bentuk pertanggung jawab program dan pelayanan yang
dilaksanakan Puskesmas dalam upaya melakukan penilaian kinerja
Puskesmas.
b.Agar semua program dan pelayanan dapat mencapai target yang telah
ditetapkan
c.Agar penanggung jawab program dan pelayanan dapat melakukan penilaian
kinerja dan melakukan tindak lanjut atau upaya untuk meningkatkan kinerja
puskesmas.
D.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Nama kegiatan : Tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan di Puskesmas Sekura tahun 2019. Penilaian dilakukan
untuk menilai kinerja puskesmas agar semua program dan pelayanan dapat mencapai
target yang telah ditetapkan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
63
1. Menentukan materi penilaian penanggung jawab program dan penanggung
jawab pelayanan.
2. Menentukan proses pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan melalui SPM, PKP dan sasaran mutu.
3. Menentukan cara penilaian masa akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan dari minilokakarya dan evaluasi setiap 6 bulan .
4. Menentukan hasil dari pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab
program dan penanggung jawab pelayanan.
5. Melaporkan hasil pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan ,melalui analisa tugas pokok dan fungsi
ketenagaan.
F.Sasaran
1. Penanggung jawab program
2. Penanggung jawab pelayanan
G.Tata Nilai
H.Jadwal pelaksanaan Kegiatan
1. Jadwal kegiatan : Dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.
2. Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sekura
3. Pelaksana kegiatan : Tim Mutu
I.Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan satu bulan sekali dan diaudit oleh tim
audit internal 6 bulan sekali .
J.Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiataan
Pencatatan pelaporan evaluasi kegiatan akuntabilitas berbentuk :
1. Laporan SPM
2. Laporan PKP
3. Laporan sasaran Mutu
4. Notulensi minilokakarya.
K. Anggaran
Jasa sarana operasional Puskesmas Sekura.
Sekura,
MENGETAHUI :
Kepala Puskemas Sekura Pemegang Pogram
___________________ _________________
NIP. NIP.
64
X. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian Naskah Puskesmas
yang memuat petunjuk tertulis yang dibakukan mengenai berbagai tata cara dan
uraian kegiatan, bagaimana, kapan harus dilakukan, di mana, dan oleh siapa
dilakukan.
2. Tujuan Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur bertujuan untuk:
a.menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian
petunjuk;
b.memudahkan pekerjaan;
c.memperlancar dan menyeragamkan pelaksanaan kegiatan; dan
65
d.meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana.
3. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Standar Operasional Prosedur
adalah pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
4. Susunan
a.Halaman Judul (Cover)
Halaman judul merupakan halaman pertama sebagai sampul muka sebuah
SOP, ditulis dengan menggunakan huruf Times New Roman ukuran 26 (di
bold ). Halaman judul ini berisi informasi mengenai:
1)Judul SOP
2)Nama Unit Kerja
3)Tahun Pembuatan
4)Informasi lain yang diperlukan
Berikut adalah contoh halaman judul sebuah SOP (form)
66
Contoh Sampul SOP

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SEKURA
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )
JUDUL SOP
67
b.Kop/Heading SOP
Penulisan kop/heading SOP yang terdiri dari : Nama Puskesmas dan Logo,
judul SOP, Nomor DOkumen, Tanggal Terbit, Tanda Tangan Kepala Puskesmas,
Nama Kepala Puskesmas harus tetap didalam table atau kotak.
Kop/Heading SOP terdiri dari:
1)Logo pemerintah daerah Kabupaten Sambas dipojok kiri atas dan Logo
Puskesmas Sekura di pojok kanan atas.
2)Judul/Nama SOP, sesuai dengan prosedur yang sesuai dengan tugas
dan fungsi yang dimiliki.
3)Nomor Dokumen, ditulis sesuai Sistem Penomoran Puskesmas Sekura
( mengacu pada Permenpan Nomor 5 Tahun 2017, Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas).
4)Nomor Revisi, diisi nomor revisi.
5)Tanggal Terbit, diisi tanggal selesai dibuatnya SOP Puskesmas.
6)Halaman diisi sesuai dengan halaman sop tersebut.
7)Pengesahan oleh pejabat yang berwenang pada unit kerja. Item
pengesahan berisi jabatan yang berkompeten untuk mengesahkan SOP.
c.Komponen SOP
1)Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2)Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifikasi. Kata kunci:“Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk…..”
3)Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut.
4)Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, atau bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
5)Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
6)Diagram Alir
Didalam penyusunan SOP diagram alir dicantumkan jika dibutuhkan.
Adapun bagian bagan alir secara garis besar dibagi dua yaitu:
a) Diagram Alir Makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
68
b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan:
o Akhir Kegiatan:
o Simbol Keputusan:
o Penghubung:
o Dokumen:
o Arsip:
7)Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
dr. ELVIRA
ISMAIL
PUSKESMAS SEKURA Ttd Ka. Puskesmas
NIP. 19791012
201407 2 001
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
Prosedur/Langkah-
5.
langkah
Diagram Alir (jika
6.
dibutuhkan
69
7. Unit terkait
Y. Bentuk, Ukuran dan Isi Stempel

1. Bentuk Ukuran Stempel
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
2. Contoh Stempel
70
71
Z. Contoh Sampul Naskah Dinas/Amplop

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
Nomor :
KEPADA :
YTH.
DI -
_____________
72
AA. Surat Edaran
1.Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2.Susunan
Surat Edaran terdiri atas :
a. Kepala Surat Edaran;
1) Lambang Daerah dan Lambang Puskesmas
2) Frasa “PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS”, DINAS KESEHATAN,
3) Alamat ,Telpon dan Email.
b. Pembukaan
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
2) Penerima Surat Edaran ditempatkan dikanan atas;,
3) Alamat Penerima Surat Edaran ditempatkan dikanan atas;
4) Tulisan “SURAT EDARAN” ditempatkan ditengah lembar naskah;
5) Nomor Surat Edaran;
c. Isi Surat Edaran
Isi Surat Edaran terdiri atas :
1) Tulisan “TENTANG” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2) Isi Surat Edaran dirumuskan dalam bentuk uraian
d. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab
atas pembuatan surat edaran);
2) Tanda tangan Pejabat penanggung jawab;
3) Nama Jelas, Pangkat dan NIP Pejabat penanggung jawab;
4) Stempel Jabatan/Instansi; dan
5) Tembusan.
3.Bentuk/model naskah dinas Surat Edaran, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
73
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
Kepada
Yth. ....................................
...................................
di -
................
SURAT EDARAN
NOMOR……………………………………………………..
TENTANG
............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…….…………………………………………………………………………………………………….
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ........................................
2. ........................................
BB.Surat Keterangan
74
1.Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2.Susunan
Surat keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat keterangan;
b. Pembukaan
1) Tulisan “SURAT KETERANGAN” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2) Nomor Surat keterangan;
c. Isi Surat Keterangan
Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Tulisan “ Yang bertandatangan di bawah ini”;
2) Nama, NIP, Pangkat/Golongan, dan Jabatan Pejabat/pegawai yang
menerangkan;
3) Tulisan “ dengan ini menerangkan bahwa”;
4) Nama, NIP, Pangkat/Golongan, dan Jabatan pegawai yang diterangkan;
5) Maksud dari surat keterangan yang dirumuskan dalam bentuk uraian
6) Tulisan Penutup.
d. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
atas pembuatan surat keterangan);
5) Stempel Jabatan/Instansi.
3.Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
75
SURAT KETERANGAN
NOMOR……………………………………………………..
Yang bertanggungjawab dibawah ini :

a. Nama :………….......................
……………………………………………..
b. NIP :………….......................
……………………………………………..
c.Pangkat/Golongan :………….......................
……………………………………………..
d. Jabatan :………….......................
……………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama :………….......................
……………………………………………..
b. NIP :………….......................
……………………………………………..
c.Pangkat/Golongan :………….......................
……………………………………………..
d. Jabatan :………….......................
……………………………………………..
e. Maksud :………….......................
……………………………………………..
:…………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
76
CC.Surat Izin
1.Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2.Susunan
Surat Izin terdiri atas :
b. Pembukaan
1) Tulisan “SURAT IZIN” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2) Nomor Surat Izin;
3) Tulisan “TENTANG” ditempatkan ditengah lembar naskah;
4) Tulisan “ Dasar”; Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
c. Isi Surat Izin
Isi Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “MEMBERI IZIN” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2) Nama, NIP, Jabatan alamat pegawai yang diberikan izin;
3) Untuk Keperluan dari Surat Izin tersebut dirumuskan dalam bentuk
uraian.
d. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapakan;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
atas pembuatan surat izin);
3.Bentuk/model naskah dinas Surat Izin tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
77
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
SURAT IZIN
NOMOR……………………………………………………..
TENTANG
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Dasar : a. ….......................……………………………………………………………
………….......................……………………………………………..:
….....b. .............
………………………………………………………………………
………….......................…………………………………………………....
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama :………….......................………………….………………………………………..
NIP :…………..........................................……………………………………………..
Jabatan :………….......................……………….…………………………………………..
Alamat :………….......................………………….………………………………………..
untuk :………….......................…………………….……………………………………..
:………………………………………………….……………………………………
Pada tanggal : .............
NAMA
Pangkat
NIP
78
DD.Surat Pengantar
1.Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
2.Susunan
Surat Pengantar terdiri atas :
a. Kepala Surat Pengantar;
b. Pembukaan
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
2) Penerima Surat Pengantar ditempatkan dikanan atas;,
3) Alamat Penerima Surat Pengantar ditempatkan dikanan atas;
4) Tulisan “SURAT PENGANTAR” ditempatkan ditengah lembar naskah;
5) Nomor Surat Pengantar.
c. Isi Surat Pengantar
Isi Surat Pengantar terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom Jenis Surat yang dikirim;
3) Kolom Banyaknya;
4) Kolom keterangan.
d. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas :
atas pembuatan surat pengantar);
3) Nama, Pangkat dan NIP Pejabat penanggung jawab;
4) Stempel Jabatan/Instansi; dan
6) Tembusan.
3. Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
79
PUSKESMAS SEKURA
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
Kepada,
Yth. ........................................
........................................
di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ........................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Nama
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ........................................
2. ........................................
EE. Memo
80
1.Pengertian
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang berisi catatan
tertentu.
2.Susunan
Memo terdiri atas :
b. Pembukaan
1) Tulisan “MEMO” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2) Dari;
3) Kepada.
c. Isi Memo dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Bagian Akhir Memo terdiri atas :
atas pembuatan Memo);
3.Bentuk/model naskah dinas Memo tertera pada halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
81
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
MEMO
Dari : ....................................................................................
Kepada : ........................................................................................
ISI : ....................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

Nama
Pangkat
NIP
FF. Piagam Penghargaan

1.Pengertian
82
Piagam Penghargaan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
2.Susunan
Piagam terdiri atas :
a. Kepala Piagam;
b. Pembukaan
1) Tulisan “PIAGAM PENGHARGAAN” ditempatkan ditengah lembar
naskah;
2) Nomor Piagam.
c. Isi Piagam Penghargaan
Isi piagam terdiri dari :
1) Tulisan “Kepala Puskesmas dengan ini memberikan penghargaan;
2) Kepada
3) Nama, Tempat/Tanggal Lahir, NIP, Jabatan, Instansi yang diberikan
Piagam Penghargaan;
4) Isi Piagam Penghargaan dirumuskan dalam bentuk uraian.
d. Bagian Akhir Memo terdiri atas :
atas pembuatan Piagam Penghargaan);
5) Stempel Jabatan/Instansi;
3.Bentuk/model naskah dinas Piagam Penghargaan tertera pada halaman
berikut :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
83
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
KEPALA PUSKESMAS SEKURA dengan ini memberikan penghargaan

Kepada :
Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..........................................................................
NIP/NRP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Instansi : ..........................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
NAMA
GG. Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:
84
1.Pengkodean dokumen/Devisi kelompok pelayanan:
a. Admen Kode : A
b. UKM Kode : B
c. UKP Kode : C
d. Tata Usaha / Umum : D
e. DAK Non Fisik : E
f. BLUD : F
2.Singkatan Jenis Dokumen Kegiatan
a. Surat Perintah Tugas/ Surat Tugas : ST
b. Nota Dinas : ND
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas : SPPD
d. Surat Pesanan : SP
e. Berita Acara : BA
f. Surat Cuti : CUTI
g. Surat Keterangan Dokter : SKD
h. Surat Keterangan : Ket
i.Surat Pernyataan Melaksakan Tugas : SPMT
j.Surat Undangan : UND
k. Surat Pengumuman : UM
l.Surat Edaran : SE
m. Surat Kuasa Pemindah bukuan : SKP
n. Surat Pernyataan Tanggung jawaban : SPTJ
o. Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja : SP3B
p. Surat Perintah Pembayaran : SPP
q. Surat Perintah Membayar : SPM
r. Surat Laporan Program menyesuaikan program masing-masing
s. Surat Lainnya : SU
3.Sistem Penomoran
a. Kode Penomoran surat masuk dan keluar atau dokumen perkantoran sesuai
dengan peraturan daerah Kabupaten Sambas yang berlaku (Peraturan Bupati
Sambas Nomor 24 Tahun 2014 tentang Tata Kearsipan.
b.Penomoran dokumen / devisi kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean
yang telah ditentukan.
c. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
d.Daftar Pengendalian Nomor Urut Naskah Dinas Keluar terdiri dari 4 (Empat)
kolom anatara lain : Kolom Tanggal, Kolom Nomor Urut, Kolom Klasifikasi dan
Kolom Unit Pengolah.
Contoh : Daftar Pengendali Naskah Dinas Keluar
Tanggal Nomor Urut Klasifikasi Unit Pengolah

2 Januari 2019 001 Surat Usulan tentang Tata Usaha (D)
Kepegawaian (870)
002
003
004
005
dst
e. Urutan penomoran surat keluar atau dokumen perkantoran mengacu pada

penomoran Naskah Dinas ( Peraturan Menteri Kesehatan No 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementrian Kesehatan ) meliputi:
Kode Klasifikasi / Kode Unit Pengolah - Jenis Dokumen Kegiatan/ Nomor Urut
Surat / Tahun Pembuatan Surat
85
Cantoh penomoran antara lain : 870/D-SU/001/2019
Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas tentang tata naskah dinas Puskesmas Sekura
merupakan acuan bagi Puskesmas Sekura dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata
naskah dinas sesuai dengan keperluan yang ada di puskesmas Sekura.
pada tanggal 02 Januari 2019
ELVIRA ISMAIL
86

Bab 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKURA

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SEKURA

KEPALA PUSKESMAS SEKURA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyeragaman sistem administrasi

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa,

2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan

3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata

7. Peraturan Bupati Sambas Nomor 14 Tahun 2010 tentang Tata

KEDUA : Bentuk dan susunan naskah dinas sebagaimana tercantum dalam

Kepala Puskesmas Sekura,

dr. ELVIRA ISMAIL

32.Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian Naskah Puskesmas

Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Sekura

Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

g.Lampiran (jika diperlukan)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKURA

KEPALA PUSKESMAS SEKURA

Mengingat : 1. Undang –Undang ……………………....;

Kepala Puskesmas Sekura,

1)Lambang Daerah dan Lambang Puskesmas

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ……../………./…….. Yth. …………………………….

Kepala Puskesmas Sekura,

Nama ( yang memberikan perintah ) :…………………………………………...

Kepala Puskesmas Sekura,

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Pada hari ini .................., tanggal ..................... bulan ........................

PIHAK KE II, PIHAK KE I,

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

E. Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ………………… ……………..

Kepada : 1. Nama : ……………………………………..............................

Kepala Puskesmas Sekura,

F. Surat Perintah Perjalanan Dinas

Lembar kedua terdiri dari :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sekura

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 61

5 Alat angkut yang dipergunakan

Kepala Puskesmas Sekura,

Kepala Puskesmas Sekura

II. Tiba di : Berangkat dari : ..................

IV. Tiba di : Berangkat dari : ..................

V. Tiba Kembali di :....................................................

Kepala Puskesmas Sekura

VI. CATATAN LAIN-LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Sekura,

I. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN TUGAS