1.2.5.2. - SK - TATA - NASKAH PKM SB Perubahan

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH
Jln.Poros Desa Sungai Buluh Kec. Singingi Hilir 29563
e-mail : Pkmsungaibuluh@gmail.com HP.085263682910
KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH

NOMOR : 445/UPTD-kes/SK/20
KEPUTUSAN TENTANG
TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyeragaman sistem administrasi

perkantoran, perlu di atur Tata Naskah UPTD Kesehatan
Puskesmas Sungai Buluh;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada

hurup a perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD
Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh;
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14

Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

Akrediratasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mnadiri Dokter, Dan Tempat Praktek Mandiri Dokter gigi;
Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Bupati Kuantan Singingi Nomor 17 Tahun 2019

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Kuantan Singingi;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : TATA NASKAH DINAS UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI

BULUH.
Kesatu : Tata Naskah Dinas UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh di

atur sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 keputusan ini;
Kedua : Bentuk dan susunan naskah dinas sebagaimana tercantum dalam

lampiran II keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka
akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Sungai Buluh

Pada tanggal 02 Maret 2020
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI BULUH,
Ns. EUIS KURNIAWATI, S. Kep

Penata Tk.I
NIP. 19820207 200701 2 007
Lampiran I : Keputusan Kepala

Nomor UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh
Tanggal : 445/UPTD-kes/SK/20
Tentang : 02 Maret 2020
: Tata Naskah Dinas
UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh
TATA NASKAH UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH
A. Pengertian Umum
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
6. Sampul naskah dinas adalah sampul/alat pembungkus naskah dinas yang mempunyai
kop sampul naskah dinas.
7. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
8. Papan nama SKPD adalah papan yang bertuliskan nama dan alamat SKPD.
9. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
10. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya.
11. Penandatangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
12. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan keputusan
Kepala SKPD yang bersifat internal.
13. Kesepakatan Bersama adalah naskah dinas yang berbentuk sebuah kesepakatan
tertulis antara dua pihak atau lebih yang menetapkan syarat-syarat dan ketentuan
dalam hubungan kerja.
14. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
15. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
16. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
17. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
18. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
19. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
20. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
21. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
22. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
23. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
24. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
26. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
32. Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
33. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang
dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
34. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
35. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
36. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang berisi catatan tertentu.
37. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
38. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
39. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan tertentu.
40. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
41. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
42. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
B. Penyelenggaraan Naskah Dinas

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
1. pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk di UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh, dilakukan
dengan cara:
a. petugas UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh menindaklanjuti surat yang
diterima dengan tahapan;
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola.
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan.
3) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
2. pengelolaan surat keluar
Pengelolaan surat keluar di UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh dilakukan
dengan cara :
a. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
b. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf a segera dikirim;
c. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Penggunaan kertas surat
Penggunaan kertas untuk naskah dinas di UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh
adalah seperti berikut :
a. Kertas yang digunakan adalah HVS 75 gram.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4 (215x330mm).
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165x215mm).
d. Kertas yang digunakan berwarna putih dengan kualitas baik.
e. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 70 gram, dipergunakan untuk susunan keputusan
kepegawaian, sertifikat dan piagam.
4. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah sebagai berikut :
a. Naskah dinas dalam bentuk susunan surat / laporan dan SOP menggunakan jenis
huruf arial dengan ukuran 11 serta SK menggunakan jenis huruf bookman old style
dengan ukuran 11.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Batas tepi pengetikan sebagai berikut :
1) Batas tepi atas 2 cm
2) Batas tepi bawah 2,5 cm
3) Batas tepi kiri 3 cm
4) Batas tepi kanan 2 cm
d. Batas tepi pengetikan bersifat flexibel disesuaikan dengan kebutuhan.
5. Penulisan nama, penandatangan dan penggunaan tinta untuk naskah dinas
a. Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
b. Penandatangan naskah dinas dalam bentuk surat dan sususan surat terdiri atas :
1) Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh, bentuk surat dan susunan
surat terdiri atas :
a) surat biasa;
b) surat perintah;
c) perjanjian kerjasama;
d) surat perintah tugas;
e) surat perintah perjalanan dinas;
f) surat kuasa;
g) surat undangan;
h) surat keterangan melaksanakan tugas;
i) surat panggilan;
j) nota dinas;
k) lembar disposisi;
l) telaahan staf;
m) pengumuman;
n) laporan;
o) rekomendasi;
p) berita acara;
q) daftar hadir.
2) Kepala subbagian, bentuk surat dan susunan surat terdiri atas;
a) surat perintah;
b) nota dinas;
c) daftar hadir.
c. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua.
6. Penggunaan Stempel
a. Stempel yang digunakan adalah stempel UPTD berbentuk lingkaran.
b. Stempel UPTD dimaksud berisi nama Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi,
nama Dinas Kesehatan dan nama UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh.
c. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
7. Kop Naskah Dinas
Kop naskah UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Kuantan Singingi, nama Dinas Kesehatan, Nama UPTD Kesehatan
Puskesmas Sungai Buluh, alamat, nomor telepon, dan kode pos.
8. Sampul Naskah Dinas
a. Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang;
b. Ukuran sampul naskah yang digunakan disesuaikan dengan kebutuhan, meliputi;
1) sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2) sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
3) sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
4) sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
c. Jenis kertas sampul naskah dinas dengan warna hijau.
9. Papan Nama
a. Papan nama UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh berbentuk empat persegi
panjang.
b. Ukuran papan nama disesuaikan dengan besar bangunan.
c. Papan nama berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi, Dinas
Kesehatan, UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh, alamat, nomor telepon
serta kode pos.
d. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor perangkat daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
e. Papan nama Puskesmas Sungai Buluh ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah di lihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
10. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
d. Tata Cara Mengubah, Mencabut Atau Membatalkan Naskah Dinas :
1) Naskah Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau
oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.
11. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ). Dokumen
ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI “.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI “. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung
jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA’. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

PUSKESMAS SUNGAI BULUH

Penata Tk.I
NIP. 19820207 200701 2 007
Lampiran II : Keputusan Kepala

Nomor UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh
Tanggal : 445/UPTD-kes/SK/20
Tentang : 02 Maret 2020
: Tata Naskah Dinas
UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

A. Surat Keputusan
2) Pengertian
Keputusan Kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan individual, konkrit dan final.
3) Susunan.
Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Kepala Keputusan Kepala SKPD;
b. Pembukaan;
c. Batang Tubuh;
d. Penutup; dan
e. Lampiran (jika diperlukan).
4) Kepala Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Kop/Lambang Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh terdiri
atas:
a) Lambang Daerah.
b) Frasa “PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI”, DINAS
KESEHATAN, dan UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH.
c) Alamat
b. Judul
a) Judul Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh memuat
keterangan mengenai Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai
Buluh , nomor, tahun penetapan dan nama Keputusan Kepala UPTD
Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh.
b) Judul Keputusan Kepala Puskesmas ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
(tidak di bold ) yang diletakkan ditengah lembar isi naskah dinas tanpa diakhiri
tanda baca.
c) Judul Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh tidak
boleh ditambah dengan singkatan atau akronim.
5) Pembukaan Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Jabatan Pembentuk Keputusan Kepala SKPD;
Jabatan Pembentuk Keputusan Kepala SKPD ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah lembar isi naskah dinas dan akhiri dengan tanda
baca koma (,).
b. Konsiderans “Menimbang”;
a) Konsiderans Menimbang memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang
menjadi pertimbangan dan alasan pembentukan Keputusan Kepala SKPD.
b) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, setiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan dirumuskan dalam satu
kalimat yang diawali dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
c. Dasar Hukum;
a) Dasar hukum diawali dengan kata “Mengingat”.
b) Peraturan Perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hukum hanya
Peraturan Perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
c) Tiap dasar hukum diawali dengan angka Arab 1, 2, 3, dan seterusnya dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
e. Diktum
Diktum terdiri dari :
a) Kata “MEMUTUSKAN”.
b) Kata “Menetapkan”.
c) Kata “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;) serta diletakkan
ditengah Lembar Isi naskah dinas.
d) Kata “Menetapkan” ditulis seluruhnya dengan huruf kecil dan diawali dengan
huruf kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;) serta diletakkan di sebelah kiri setelah kata “MEMUTUSKAN”, dan isi
ketetapan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital.
4. Batang tubuh
a. Batang tubuh Keputusan Kepala SKPD memuat semua materi muatan Keputusan
Kepala SKPD yang dirumuskan dalam diktum-diktum Kesatu, Kedua dan
seterusnya.
b. Penulisan diktum Kesatu, Kedua dan seterusnya ditulis depannya dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta diletakkan disebelah kiri
bawah setelah kata “Menetapkan”.
c. Materi pokok yang ditetapkan melalui Keputusan Kepala SKPD dicantumkan dalam
diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya, ditulis dengan diawali huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
d. Pada diktum terakhir dicantumkan saat mulai berlaku Keputusan Kepala SKPD.
5. Penutup
a. Penutup merupakan bagaian akhir Keputusan Kepala SKPD yang memuat
penandatangan penetapan Keputusan Kepala SKPD.
b. Penandatangan penetapan Keputusan Kepala SKPD memuat :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan;
c) Tandatangan pejabat;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani disertai gelar, pangkat, dan
nomor induk pegawai.
6. Lampiran (jika diperlukan)
a. Dalam hal Keputusan Kepala SKPD memerlukan lampiran, hal tersebut dinyatakan
dalam batang tubuh bahwa perihal dimaksud sebagaimana tercantum dalam
lampiran Keputusan Kepala SKPD.
b. Dalam hal Keputusan Kepala SKPD memerlukan lebih dari satu lampiran, tiap
lampiran harus diberi nomor urut dengan menggunakan angka romawi.
c. Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di sudut
kanan atas tanpa diakhiri tanda baca dengan rata kiri.
d. Pada halaman akhir tiap lampiran harus dicantumkan nama dan tanda tangan
pejabat yang menetapkan Keputusan Kepala SKPD.


Penata Tk.I
NIP. 19820207 200701 2 007
Contoh Surat Keputusan Kepala SKPD berasarkan kewenangan jabatannya :
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH

NOMOR : ………………………….……….
TENTANG
(Nama Keputusan Kepala SKPD)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH,
Menimbang : a. bahwa……………..;
b. bahwa……………..;
c. dan seterusnya...…;
Mengingat : 1. Undang –Undang ……………………....;

2. Peraturan Pemerintah …………………;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ……………………..
KEDUA : ……………………..
KETIGA : ……………………..
KE…….. : ……………………..
KE…….. : ……………………..
KE…….. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Pada tanggal .....................

Penata
NIP.19820207 200701 2 007
B. Surat Biasa
1). Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2). Susunan
Surat Biasa terdiri atas :
a) Kepala Surat Biasa;
b) Isi Surat Biasa;
c) Bagian Akhir Surat Biasa.
1.a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :
1. Nama tempat ditetapkan;
2. Tanggal,Bulan dan Tahun;
3. Pejabat / alamat yang dituju;
4. Nomor Surat;
5. Sifat Surat;
6. Lampiran surat; dan
7. Hal surat.
2.a. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
3.a. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas :
1. Nama Jabatan;
2. Tanda tangan pejabat;
3. Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4. Stempel jabatan/instansi; dan
5. Tembusan. (jika diperlukan)
3). Penandatanganan.
Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam yang ditempatkan dibagian kiri
atas;
Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa
DINAS KESEHATAN
Sungai Buluh, ...........................2020
Kepada
Nomor : ……../………./……….. Yth. …………………………………….

Sifat : ……….
Lampiran : ……………… di-
Hal : ………………
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi Tanggal 22

Januari tahun 2020 hal pemeriksaan Sampel Depot Air Minum Isi Ulang Tri Wulan I Tahun
2020, dengan ini kami sebagai Kepala UPTD kesehatan Puskesmas Sungai Buluh menugaskan
kepada sanitarian/penanggungjawab/pelaksana program kesehatan lingkungan untuk
mengambil sampel depot air minum isi ulang diwilayah kerja UPTD Kesehatan Puskesmas
Sungai Buluh yang dilaksanakan pada tanggal 27 Januari tahun 2020
Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi, atas perhatian Bapak diucapkan

terima kasih

Ns.EUIS KURNIAWATI,S.Kep
Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
Tembusan :
1.............................
2............................
C. Perjanjian Kerjasama
1). Pengertian
Perjanjian Kerjasama adalah naskah dinas yang merupakan suatu perjanjian antara dua
pihak atau lebih yang menciptakan hak dan kewajiban dan merupakan tindak lanjut dari
Kesepakatan Bersama.
2). Susunan
Perjanjian kerjasama terdiri atas :
a. Kepala Perjanjian Kerjasama;
b. Isi Perjanjian Kerjasama; dan
c. Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama.
1.a. Kepala Perjanjian Kerjasama terdiri atas;
1) Logo atau lambang dari pihak-pihak yang mengadakan Perjanjian Kerjasama
( SKPD dengan ……………………….) diletakan disisi kiri dan kanan atas
lembar naskah dinas apabila hanya ada dua pihak atau diletakan dibagian
atas lembar naskah dinas berjajar secara horizontal apabila lebih dari dua
pihak;
2). Frasa “ PERJANJIAN KERJASAMA”, “ ANTARA SKPD DENGAN………….”
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan ditempatkan di tengah lembar isi
naskah dinas tanpa diakhiri tanda baca ( diisi dengan nama SKPD dan yang
mengadakan Perjanjian Kerjasama, bukan dengan nama jabatan);
3) Nomor Perjanjian Kerjasama masing-masing pihak dan;
4) Tentang atau hal Perjanjian Kerjasama.
2.b. Isi Perjanjian Kerjasama yang paling sedikit memuat:
1). Subjek kerjasama;
2). Objek kerjasama;
3). Ruang lingkup kerjasama;
4). Hak dan kewajiban.
5). Jangka waktu kerjasama (bisa lebih dari 12 bulan);
6). Pembiayaan (berisi ketentuan mengenai sumber dan jumlah biaya, yang dilengkapi
dengan rincian biaya dalam bentuk lampiran);
7). Keadaan memaksa / force majeure;
8). Penyelesaian perselisihan; dan
9). Pengakhiran kerjasama.
3.c. Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama terdiri dari :
1). Para Pihak yang menandatangi Perjanjian Kerjasama;
2). Nama Jabatan;
3). Tanda tangan pejabat; dan
4). Nama pejabat (pangkat dan NIP bag PNS)
4.d. Penandatangan perjanjian.
Penandatanganan kerjasama antara SKPD dengan …………..ditanda tangani oleh
Kepala SKPD dan yang mengadakan perjanjian.
Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian Kerja Sama
DINAS KESEHATAN
Jln.Poros Desa Sungai Buluh Kec.Singingi Hilir 29563
e-mail : pkmsungaibuluh@gmail.com HP.085263682910
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
SKPD
DENGAN
..................................................................
Nomor : ........................................
Nomor : ........................................
TENTANG
..................................................................
Pada hari ini .................., tanggal ..................... bulan ........................

Tahun ..................................., bertempat di ........................................, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. NAMA : ................................ (nama jabatan), berkedudukan di
Jalan ..........................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala
SKPD Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK
KESATU. ---------
2. NAMA : .............................. (nama jabatan), berkedudukan di

Jalan ............................, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama ............................. Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut
sebagai PIHAK KEDUA. ---------------
Dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama antara ............................

dan ............................. Nomor ............................ dan Nomor .................
tanggal .................................... tentang ................................., diperlukan tindak lanjut berupa
Perjanjian Kerjasama.
Sesuai kewenangan jabatan masing-masing, PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan
Kerjasama ..................................................................... dengan berpedoman kepada ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
PASAL ....
MAKSUD DAN TUJUAN
.........................................................................................................................................................
..........................................................................
PASAL ....
RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA
.........................................................................................................................................................
..........................................................................
PASAL ....
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
.........................................................................................................................................................
..........................................................................
PASAL ....
JANGKA WAKTU
.........................................................................................................................................................
..........................................................................
PASAL ....
PEMBIAYAAN
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................
.
PASAL ....
KEADAAN MEMAKSA
.........................................................................................................................................................
..........................................................................
PASAL ....
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
.........................................................................................................................................................
..........................................................................
PASAL ....
PEMUTUSAN PERJANJIAN KERJASAMA
.........................................................................................................................................................
..........................................................................
PASAL ....
KETENTUAN LAIN-LAIN
.........................................................................................................................................................
..........................................................................
PASAL ....
PENUTUP
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2(dua) asli, bermaterai
cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan masing-masing dokumen diterima dan
diserahkan kepada PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA JABATAN , NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

E. SURAT PERINTAH TUGAS
1). Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
2). Susunan
Surat Tugas terdiri dari
a. Kepala Surat Perintah Tugas;
b. Isi Surat Perintah Tugas; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.
1.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1). Tulisan “ Surat Perintah Tugas “ ; dan
2). Tulisan nomor.
2.b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
3.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1). Nama tempat;
2). Tanggal,Bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan;
4). Tanda tangan pejabat yang member perintah tugas;
5). Nama Jelas Pejabat;
6). Pangkat dan NIP bagi PNS;
7). Stempel Jabatan/Instansi; dan
8). Tembusan.
3). Penandatanganan.
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwana hitam.
Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ………………… ……………..
Dasar : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………………..

Pangkat/Gol : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Jabatan : …………………………………….
2. Nama : ……………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Untuk : 1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….

Pada tanggal…………………….
Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
F. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1). Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
2). Susunan
Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
1. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1). Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”; dan
2) .Tulisan “NOMOR”.
2. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1). Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2). Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3). Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah;
4). Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;
5). Lama perjalanan dinas;
6). Maksud perjalanan dinas;
7). Pembebanan anggaran Perjalanan Dinas; dan
8). Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan
dinas dari pejabat yang didatangi.
3. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2). Nama Jabatan pemberi perintah;
3). Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
4). Nama, pangkat, dan golongan ruang pejabat pemberi perintah;
5). Stempel Jabatan/Stempel Instansi pemberi Perintah; dan
6). Kotak Pengesahan dari pejabat/tempat yang dikunjungi pada saat tiba/kembali.
3. Penandatanganan
Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
Bentuk/model naskah dinas SPPD
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : …………………………...
1. Pejabat yang berwenang member perintah Kepala SKPD

2. Nama/NIP Pegawai yang diberi perintah 1.
mengadakan Perjalanan Dinas 2.
3.
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari 1.

Pegawai yang diperintahkan 2.
3.
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari :

ke :
transport menggunakan :
5 Perjalanan Dinas direncanakan selama : ( ) hari.
dari tangal :
s/d tanggal :
6. Maksud mengadakan perjalanan
7. Pembebanan anggaran atas beban :
no.rekening :
DIKELUARKAN DI : SUNGAI BULUH

PADA TANGGAL :

Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
Pengesahan dari Pejabat / tempat yang Pengesahan dari Pejabat yang diberikan
dikunjungi pada saat tiba / kembali kewenangan
Tempat Tujuan I Tanggal kembali :

Tanggal tiba :
Tempat Tujuan II PUSKESMAS SUNGAI BULUH,
Tanggal tiba :
Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
G. SURAT KUASA.
1). Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
2). Susunan
Surat Kuasa terdiri atas :
a. Kepala Surat Kuasa;
b. Isi Surat Kuasa; dan
c. Bagian Akhir Surat Kuasa.
1.a. Kepala Surat Kuasa terdiri dari :

1). Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; dan
2). Tulisan “NOMOR” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan “SURAT KUASA”.
2.b. Isi Surat Kuasa terdiri atas :

1). Tulisan “Yang bertandatangan dibawah ini :”
2). Nama Pejabat, pangkat, NIP dan Jabatan yang memberi kuasa;
3). Nama Jabatan yang memberi kuasa;
4). Tulisan “MEMBERI KUASA”;
5). Tulisan “Kepada”;
6). Nama Pejabat yang diberi kuasa;
7). Nama Jabatan yang diberi kuasa; dan
8). Tulisan “Untuk” (Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan).
3.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :

1). Kata penutup;
2). Nama tempat dikeluarkan;
3). Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
4). Nama Jabatan pemberi kuasa;
5). Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa;
6). Nama Jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
7). Stempel Jabatan/Instansi;
8). Tulisan “Yang memberi kuasa”;
9). Nama Jabatan yang diberi kuasa;
10). Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
11). Nama Jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
3. Penandatanganan
Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : ……………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………..
MEMBERIKAN KUASA :
Kepada :
a. Nama : …………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………
c. NIP : …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Buluh,.......................2020
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN KEPALA UPTD KESEHATAN
NAMA Ns.EUIS KURNIAWATI,S.Kep

Pangkat Penata Tk.I
NIP NIP.19820207 200701 2 007
H. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan;
b. Isi Surat Undangan; dan
c. Bagian Akhir Surat Undangan.
1.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1). Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
2). Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal, bulan
dan tahun; dan
3). Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas.
2.b. Isi Surat Undangan terdiri atas :

1). Maksud dan tujuan;
2). Hari penyelenggaraan;
3). Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
4). Acara yang akan diselenggarakan; dan
5). Tulisan Penutup.
3.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1). Nama jabatan pengundang;
2). Tanda tangan Pejabat pengundang;
3). Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
5). Tembusan.
3. Penandatanganan.
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam;
Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan
DINAS KESEHATAN
Sungai Buluh,.................2020
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ....................................

Sifat : .............................. ...........................
Lampiran : …………………….
Hal : Undangan di -
................
.....................................................................................................................
.........................................
Hari : .............................................................
Tanggal : …………………….…………………
Pukul : ………………………………………..
Tempat : ………………………………………..
Acara : ……………………………………….
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
Tembusan :
1. ........................................
2. ........................................
I. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
1. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
2. Susunan
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; dan
c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
1. a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1). Tulisan “SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS”; dan
2). Tulisan “NOMOR”.
2.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1). Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat / pegawai yang memberi
pernyataan;
2). Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang di beri pernyataan;
dan
3). Nomor, Tanggal, Dasar Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas.
3.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1). Nama tempat pembuatan;
2). Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
3). Nama Jabatan pembuat pernyataan;
4). Tanda tangan Pejabat;
5). Nama, Pangkat dan NIP;
6). Stempel jabatan/instansi; dan
7). Tembusan.
3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Golongan : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan

……...........................Nomor............................................................................................................
terhitung....................................... telah nyata menjalankan tugas
sebagai.................................................di.....................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Sungai Buluh,.................. 2020

Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
Tembusan :
1. ……………………
2. ……………………
J. SURAT PANGGILAN
1. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
2. Susunan
Surat Panggilan terdiri atas :
a. Kepala Surat Panggilan;
b. Isi Surat Panggilan;dan
c. Bagian Akhir Surat Panggilan.
1.a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :

2). Nama Instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan yang dipanggil; dan
3). Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
2.b. Isi Surat Panggilan terdiri atas :

1). Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil; dan
2). Maksud Surat Panggilan tersebut.
3.c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

1). Nama Jabatan;
2). Tanda tangan pejabat;
3). Nama, Pangkat dan NIP pejabat.
4). Stempel jabatan/instansi; dan
5.) Tembusan apabila diperlukan.
3. Penandatanganan.
Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan
DINAS KESEHATAN
Sungai Buluh,...................... 2020
Kepada
Nomor : ............................... Yth. ...........................................
Sifat : ............................... ...........................................
Lampiran : ...........................
Hal : Panggilan. di-
.................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

..........................................., pada :
Hari : ......................................................
Tanggal : ......................................................
Pukul : ......................................................
Tempat : ......................................................
Menghadap
Kepada : ......................................................
Alamat : ......................................................
Untuk : .....................................................
........................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
Tembusan :
1. ...................................
2. ..................................
K. NOTA DINAS
1. Pengertian
Nota Dinas adalah nota dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
2. Susunan.
Nota Dinas terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas;
b. Isi Nota Dinas; dan
c. Bagian Akhir Nota Dinas.
1.a . Kepala Nota Dinas terdiri atas :

1). Tulisan “NOTA - DINAS”. ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2). Pejabat/ alamat yang dituju;
3). Pejabat yang mengirim;
4). Tanggal,bulan dan tahun ;
5). Nomor,dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan; dan
6). Sifat, Lampiran dan Hal.
2. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. c. Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas :

1). Nama jabatan;
2). Tanda tangan Pejabat;
3). Nama, Pangkat dan NIP; dan
4). Tembusan.
3. Penandatanganan.
Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas
DINAS KESEHATAN
NOTA – DINAS
Kepada : .............................................
Dari : .............................................
Tanggal : .............................................
Nomor : .............................................
Sifat : .............................................
Lampiran : .............................................
Hal : ......................................................................
________________________________________________________________________
.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
L. LEMBAR DISPOSISI
1. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
2. Susunan
Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Kepala Lembar Disposisi;
b. Isi Lembar Disposisi; dan
c. Bagian Akhir Lembar Disposisi.
a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :

1). Tulisan “LEMBAR DISPOSISI”;
2). Surat dari;
3). Nomor surat;
4). Tanggal surat;
5). Diterima tanggal;
6). Nomor Agenda;
7). Sifat;
8). Hal ;
9). Diteruskan kepada; dan
10.) Catatan.
b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas :

1). Tulisan “Lembar Disposisi“ ditempatkan ditengah lembar naskah; dan
2). Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi beserta
tanggalnya.
3. Pemberian paraf.
a. Lembar Disposisi diparaf oleh :
1). Bupati Kuantan Singingi;
2). Sekretaris Daerah; dan
3). Kepala Perangkat Daerah.
b. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud angka 1, 2 dan 3 diatas, dibuat
diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan.
Bentuk/model naskah dinas Disposisi
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No.Agenda :
No.Surat : Sifat :
Tgl.Surat : Sangat segera
Segera
Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr. : Dengan hormat harap :
............................................................. Tanggapan dan Saran
............................................................. Proses lebih lanjut
............................................................. Koordinasi / konfirmasikan
Dan Seterusnya................................................ ............................................

............................................

Catatan :
Ns,EUIS KURNIAWATI,S.kep
Tanggal
Penata Tk.I
NIP. 19820207 200701 2 007
M. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
2. Susunan
Telaahan Staf terdiri dari :
a. Kepala Telaahan Staf;
b. Isi Telaahan Staf; dan
c. Bagian Akhir Telaahan Staf.
a. Kepala Telaahan Staf terdiri dari :

1). Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah lembar naskah;
2). Tulisan “Kepada (Pejabat/alamat yang dituju)”;
3). Tulisan “Dari (Pejabat yang mengirim)”; dan
4). Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
b. Isi Telaahan Staf terdiri atas :

1) Pokok persoalan;
2) Pra Anggapan;
3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada);
4) Pembahasan/Analisis;
5) Kesimpulan;
6) Saran tindak; dan
7) Kolom Saran Asisten, kolom Pertimbangan Sekretaris Daerah, kolom Pendapat
Wakil Bupati dan kolom Keputusan Bupati ditempatkan sejajar sebelah kanan.
c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas :

1). Nama jabatan;
3). Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
4). Kolom paraf para pejabat yang memberi saran, pendapat dan keputusan.
3. Penandatanganan.
Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ....................................................................
Dari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Nomor : ....................................................................
Lampiran : ....................................................................
Hal : ....................................................................
I. Persoalan.
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
Dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa
mendatang
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan persoalan.
IV. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan serta
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
V. Kesimpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan satu cara bertindak atau jalan
keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
VI.Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP
N. PENGUMUMAN
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
2. Susunan
Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala Pengumuman;
b. Isi Pengumuman; dan
c. Bagian Akhir Pengumuman.
a. Kepala Pengumuman terdiri atas :

1). Tulisan “PENGUMUMAN” diletakkan ditengah lembar naskah;
2). Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman;
3). Tulisan “TENTANG”; dan
4). Nama judul Pengumuman.
b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :

1). Nama Tempat Pengumuman ditetapkan;
2). Tanggal, Bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan yang menetapkan;
4). Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
5). Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan.
a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan lambang negara
warna hitam;
b. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati Kuantan
Singingi atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah dengan lambang daerah
berwarna hitam;
c. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati Kuantan
Singingi atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah
berwarna hitam.
Bentuk/model naskah dinas Pengumuman
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……............………
TENTANG
....................................................................................
....................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.....................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................................
Ditetapkan di : Sungai Buluh

pada tanggal……………

Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
O. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari Pejabat bawahan
kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap, sistimatis dan
kronologis.
2. Susunan
Laporan terdiri atas :
a. Kepala Laporan;
b. Isi Laporan;
c. Bagian Akhir Laporan; dan
d. Lampiran jika dianggap perlu .
a. Kepala Laporan terdiri atas Nama /Judul Laporan;
b. Isi Laporan terdiri atas :

1). Pendahuluan : Umum/latar belakang, Landasan Hukum dan Maksud dan Tujuan;
2). Kegiatan yang dilaksanakan;
3). Hasil yang dicapai;
4). Kesimpulan dan Saran; dan
5). Penutup.
c. Bagian Akhir Laporan terdiri atas :

1). Nama tempat;
2). Tanggal, bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan pembuat laporan;
5). Nama, Pangkat dan NIP; dan
3. Penandatanganan.
Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan.
Bentuk/model naskah dinas Laporan
DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
(Judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital )
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran,
V. Penutup.
Dibuat di :
pada tanggal.............

Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
P. REKOMENDASI
1. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan/penjelasan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
2.Susunan
Rekomendasi terdiri atas :
a. Kepala Rekomendasi;
b. Isi Rekomendasi; dan
c. Bagian Akhir Rekomendasi.
a. Kepala Rekomendasi terdiri atas :

1).Tulisan “REKOMENDASI “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2). Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
3). Tulisan “Tentang“; dan
4). Nama / Judul Rekomendasi.
b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

2). Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
4). Nama Jelas, Pangkat dan NIP; dan
3. Penandatanganan.
Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam;
Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI ..............................
NOMOR …………...........…
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................:
a. ………................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
b. .........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Sungai Buluh, ..................... 2020

Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
Q. BERITA ACARA
1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
2. Susunan
Berita Acara terdiri atas :
a. Kepala Berita Acara;
b. Isi Berita Acara; dan
c. Bagian Akhir Berita Acara.
a. Kepala Berita Acara terdiri atas :

1). Tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2). Nomor Berita Acara; dan
3). Nama Berita Acara.
b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan :
1). Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama, NIP, Pangkat/ Golongan dan alamat; dan
3.) Permasalahan pokoknya.
c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :

1). Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2).Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara;
3).Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
4).Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara;
5).Stempel jabatan/instansi;
6).Tulisan “Dilakukan dihadapan … (siapa yang menyaksikan Berita Acara tersebut);
7). Nama jelas dan NIP bila ada;
8). Tanda tangan yang menyaksikan; dan
9). Tulisan “Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap ……”.
3. Penandatanganan.
Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
Bentuk/model naskah dinas Berita Acara
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
------------------------------
NOMOR : ...............
Pada hari ini tanggal .........................................................

.................................................................. kami masing-masing :
1. ..................................................................................................... yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama. (memuat nama Jabatan, nama Pejabat, Pangkat/golongan dan NIP)
2. ......................................................................................... yang selanjutnya disebut pihak

kedua (memuat jabatan, nama, Pangkat/golongan dan NIP)
.............................................................................................................................................
............................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap………….... untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di :……………….
Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA JELAS Ns.EUIS KURNIAWATI,S.Kep

Pangkat Penata Tk.I
NIP NIP.19820207 200701 2 007
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
R. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
2. Susunan
Notulen terdiri atas :
a. Kepala Notulen;
b. Isi Notulen; dan
c. Bagian Akhir Notulen.
a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”.

Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas :
1). Nama Sidang/Rapat.
2). Hari, Tanggal;
3). Waktu sidang/rapat;
4). Tempat;
5). Acara;
6). Pimpinan sidang;
7). Ketua/Wakil Ketua;
8). Sekretaris;
9). Pencatat; dan
10). Peserta Sidang/Rapat.
b. Isi Notulen terdiri atas :

1). Kata Pembukaan;
2). Pembahasan;
3). Pembacaan Peraturan; dan
4). Waktu penutupan.
c. Bagian Akhir Notulen terdiri atas :

1). Nama jabatan;
2). Tanda tangan; dan
3). Nama pejabat, Pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan.
Notulen yang ditandatangani oleh Kepala SKPD dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang
daerah berwarna hitam.
Bentuk/model naskah dinas Notulen
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : …………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu Panggilan : …………………………………………………………………………
Waktu siding/rapat : …………………………………………………………………………
Acara : 1. ………………………………………………………........................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : ………………………………..………………………………………..
Sekretaris : ………………………………………………..………………………..
Pencatat : ………………………………………………………………..………..
Peserta sidang/rapat : 1. ………………………………………..……………………………..

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. …………………………………..…………………………………..

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ……………………………………..…………………………………..

2. Pembahasan : ……………………………………..…………………………………..
3. Peraturan : ……………………………..…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
KEPALA UPTD KESEHATAN NOTULEN,

Ns.EUIS KURNIAWATI,S.Kep Nama

Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
S. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
1. Pengertian
Daftar Hadir Pertemuan Rapat adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang dalam pertemuan rapat.
2. Susunan
Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir Pertemuan Rapat;
b. Isi Daftar Hadir Pertemuan Rapat; dan
c. Bagian Akhir Daftar Hadir Pertemuan Rapat.
1.a. Kepala Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :

1). Tulisan “DAFTAR HADIR STAF UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI
BULUH“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
2). Tanggal.
2.b. Isi Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :

1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom NIP/NRPTT;
4) Kolom jabatan;
5) Kolom tanda tangan.
3.c. Bagian Akhir Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :

1) Mengetahui Kepala Puskesmas;
2) Pembuat daftar;
2) Tanda tangan;
3) Nama dan NIP; dan
4) Stempel.
3. Penandatanganan.
Daftar Hadir Pertemuan Rapat ditandatangani oleh pembuat daftar hadir dan diketahui
oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas SKPD dengan lambang daerah berwarna hitam.
Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir Pertemuan Rapat
DINAS KESEHATAN
Jln.Poros Desa Sungai buluh Kec. Singingi Hilir 29563
DAFTAR HADIR
HARI : ………………………………………………………
TANGGAL : ………………………………………………………
WAKTU : ………………………………………………………
TEMPAT : ………………………………………………………
ACARA : ………………………………………………………
NO Nama Jabatan/ Pangkat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
No Nama Jabatan Tanda Tangan

32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
Sungai Buluh, 2020
NS.EUIS KURNIAWATI,S.Kep
Penata Tk.I
NIP.19820207 200701 2 007
T. DAFTAR HADIR
1. Pengertian.
Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
2. Susunan.
Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir;
b. Isi Daftar Hadir; dan
c. Bagian Akhir Daftar Hadir.
1. a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

1). Tulisan “DAFTAR HADIR“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; dan
2). Tulisan “HARI/TANGGAL” ditempatkan dibagian bawah tulisan daftar hadir.
2. b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :

1). Kolom nomor urut;
2). Kolom nama;
3). Kolom Jabatan;
4). Kolom Paraf masuk Pagi dan Siang; dan
5). Kolom keterangan.
3. c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :

1). Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan);
2) Tanda tangan Pejabat penanggung jawab; dan
3) Nama dan NIP Pejabat penanggung jawab.
3. Penandatanganan.
Daftar Hadir masuk dan pulang kantor ( pagi dan siang ) ditandatangani oleh Kepala UPTD
Kesehatan Puskesmas selaku penanggungjawab dan dibuat diatas kertas ukuran folio;
Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir

DAFTAR HADIR ……………………………
HARI / TANGGAL :
PAGI SIANG
No
NAMA Pangkat/GOL/NIP Jabatan JAM ‘PARAF JAM PARA Ket
. DATANG PULANG F
Kasubbag
Umum/Kepegawaian/KA.
TU
Nurul Hidayati,Amd.KL
Penata
NIP.19811019 200604 2 005
Ket: Sungai Buluh, 2020

-I =Izin KEPALA UPTD KESEHATAN
-A =Alpa/Tanpa Keterangan PUSKESMAS SUNGAI BULUH,
-C =Cuti
-DL =Dinas Luar / Lapangan
-S =Sakit
-TB =Tugas Belajar
-IB =Izin Belajar Ns.EUIS KURNIAWATI,S.Kep
-P =Pelatihan Penata
NIP.19820207 200701 2 007
U. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan
nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf Bookman old style 14.
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf Bookman old style 14
c. tulisan nama unit kerja dengan huruf Bookman old style 14 (bold)
d. tulisan alamat unit kerja degan huruf Bookman old style 11
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh : Kop naskah dinas UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh

DINAS KESEHATAN
V. Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )
1. Pengertian
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran umum dan penjelasan mengenai keluaran kegiatan yang akan dicapai sesuai
dengan tugas dan fungsi lembaga yang memuat latar belakang, penerima manfaat,
strategi pencapaian, waktu pencapaian dan biaya yang diperlukan.
2. Tujuan pembuatan Kerangka Acuan Kegiatan.

a. Sebagai alat bagi pimpinan untuk melakukan pengendalian kegiatan yang dilakukan
oleh bawahannya.
b. Sebagai alat bagi para perencana anggaran untuk menilai urgensi pelaksanaan
kegiatan dari sudut pandang keterkaitan dengan tugas pokok dan fungsi.
c. Sebagai alat bagi pihak pemeriksa untuk melakukan pemeriksaan realisasi kegiatan.
d. Sebagai informasi bagaimana output kegiatan di laksanakan/di dukung oleh
komponen input serta apa saja input (tahapan – tahapan) yang dibutuhkan dan
bagaimana pelaksanaan nya untuk mencapai output.
3. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )
adalah pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
4. Susunan Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ).

a. Tulisan Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ).
b. Nama Program / Kegiatan.
c. Nama Puskesmas Sungai Buluh dan tahun kegiatan.
d. Latar Belakang.
e. Tujuan.
f. Kegiatan.
g. Cara melaksanakan kegiatan.
h. Sasaran.
i. Jadwal pelaksanaan.
j. Monitoring dan Evaluasi.
k. Pencatatan dan pelaporan kegiatan.
l. Anggaran.
Contoh model KAK tertera pada halaman berikut.

KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PENILAIAN AKUNTABILITAS PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
TAHUN 2022
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan upaya pelayanan kesehatan yang melayani masyarakat dari
tindakan paling bawah/dasar. Dimana pelayanan mencakup upaya
promotif,prefentif ,kuratif ,dan rehabilitative. Peningkatan upaya kinerja Puskesmas sangat
didukung dengan program yang tepat,berkualitas ,bermutu, serta terarah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat di wilayah setempat. Pengelolaan dan pelaksanaan
program yang baik dan terkoordinir dan dilaksanakan oleh tenaga yang berkompeten
akan mempercepat peningkatan kinerja Puskesmas. Sistem akuntabilitas penanggung
jawab program dan penaggung jawab pelayanan yang baik merupakan salah satu
persyaratan manajemen yang baik. Kepala Puskesmas harus dapat menetukan
persyaratan manajemen yang baik. Kepala Puskesmas melakukan penilain kompetensi
semua karyawan Puskesmas untuk di usulkan dalam rapat tim manajemen yang akan
ditetapkan sebagai penanggung jawab program (UKM) dan penangung jawab pelayanan
(UKP).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tercipta derajat kesehatan masyarakat yang maksimal dan mewujutkan kinerja
puskesmas yang baik.
2. Tujuan Khusus
1. Sebagai bentuk pertanggung jawab program dan pelayanan yang dilaksanankan
Puskesmas dalam upaya melakukan penilaian kinerja Puskesmas.
2. Agar semua program dan pelayanan dapat mencapai target yang telah
ditetapkan
3. Agar penanggung jawab program dan pelayanan dapat melakukan penilaian
kinerja dan melakuakan tindak lanjut atau upaya untuk meningkatakan kinerja
puskesmas.
C. Kegiatan
Nama kegiatan : Tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan di Puskesmas Batang Tarang tahun 2106. Penilaian
dilakukan untuk menilai kinerja puskesmas agar semua program dan pelayanan dapat
mencapai target yang telah ditetapkan.
D. Cara melaksanakan kegiatan
1. Menentukan materi penilaian penanggung jawab program dan penanggung jawab
pelayanan.
2. Menentukan proses pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan melalui SPM, PKP dan sasaran mutu.
3. Menentukan cara penilaian masa akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan dari minilokakarya dan evaluasi setiap 6 bulan .
4. Menentukan hasil dari pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan.
5. Melaporkan hasil pelaksanaan akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan ,melalui analisa tugas pokok dan fungsi ketenagaan.
E. Sasaran
1. Penanggung jawab program
2. Penanggung jawab pelayanan
F. Jadwal pelaksanaan
a. Jadual kegiatan : Dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.
b. Tempat pelaksanaan : UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh
c. Pelaksana kegiatan : Tim Mutu
G. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan satu bulan sekali dan diaudit oleh tim audit
internal 6 bulan sekali .
H. Pencatatan dan pelaporan Evaluasi kegiataan
Pencatatan pelaporan evaluasi kegiatan akuntabilitas berbentuk :
1.Laporan SPM
2.Laporan PKP
3.Laporan sasaran Mutu
4.Notulensi minilokakarya.
I. Anggaran
Jasa sarana operasional Puskesmas Sungai Buluh.
W. Format Standar Operasional Prosedur ( SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur,diantaranya :

1. Standar Operasional Prosedur ( SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan ( Susilo, 2003 ).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang meilbatkan lebih dari
satu bagian/unit/profesi.Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
4. Istilah standar prosedur operasional ( SPO ) digunakan di UU no.29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran dan UU no.36 tahun 2009 tentyang kesehatan dan UU no. 44 tahun
2009, tentang rumah sakit.
5. Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja ( Prosedur kerja ), disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak,
f. Petujuk pelaksanaan secara teknis disingkat juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis:protokol klinis, algoritma/clinical pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentyang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah”standar operasional prosedur”(SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam permenpan nomor .35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “standar operasional prosedur ( SOP ) “ bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara
istilah “ standar perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persayaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasikan langkah langkah kegiatan
c. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya
Contoh :
SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan peraturan daerah ( perda )
masing masing, maka format SOP dapat disesuaikan dengan perda tersebut
b. Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu permenpan no.35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam
buku pedoman penyusunan dokumen ini
c. Prinsipnya adalah “ format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
‘seragam’
d. Contoh yang dapat digunakan diluar format SOP permenpan terlampir dalam
pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP unit yang memeriksa SOP. Untuk
SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah langkahnya dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain lain, namun tidak boleh mengurangi
item item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/heading SOP
a. Puskesmas :
Judul
No.Dokumen :
Logo Pemda No.revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman Lambang Puskesmas
Nama Puskesmas Ttd Ka.Puskesmas Nama Ka.Puskesmas
NIP
b. Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi
Judul
No.Dokumen :
Logo FKTP No.revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman
Nama FKTP Ttd Ka.FKTP
Nama FKTP
c. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah – langkah
6. Diagram Alir ( jika dibutuhkan )
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman Historis
. Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/ kotak adalah :
Nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
f. Petunjuk Pengisian SOP
1. Logo
a. Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.
b. Bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
2. Kotak Kop/ Heading diisi sebagai berikut:
a. Heading hanya dicetak halaman petama.
b. Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas atau logo
dan nama Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
c. Kotak Judul diberi Judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huuruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
f. Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama jelasnya.
3. ISI SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci. “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk...”.
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas No.005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
d. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e. Prosedur/ Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f. Diagram Alir :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagra,m alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok :
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
O Awal kegiatan :
O Akhir kegiatan :
O Simbol keputusan : ya
Tidak
O Penghubung :
O Dokumen :
O Arsip :
g. Syarat penyusunan SOP :

1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1.Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist :
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja ( actions ) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda ( check-mark).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar Tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah, pelaksanaan dan
monitoring SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar Tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar Tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
1. Gambarkan Flow-Chart dari prosedur tersebut,
2. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4. Masukkan dalam daftar Tilik sesuai dengan format tertentu,
5. Lakukan uji coba,
6. Lakukan perbaikan daftar Tilik,
7. Standarisasi daftar Tilik.
f. Daftar Tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan dengan rumus sebagai berikut :
2. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan

minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing
unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanankesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahanfasilititas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
Contoh SOP
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA

JASA PUSKESMAS
No Dokumen : 445/UPTD-
kes /SOP/.....
No Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : ..../...../2020
Halaman :½
UPTD Ttd Ka.FKTP

KESEHATAN Ns.EUIS KURNIAWATI,S.Kep
PUSKESMAS NIP. 19820207 200701 2 007
SUNGAI BULUH
1. Pengertian Hak adalah sesuatu yang diperoleh setelah melaksanakan kewajiban.

Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan sebelum menerima
yang seharusnya diperoleh
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menyampaikan Hak
dan Kewajiban Pengguna Jasa Puskesmas
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam penyampaian hak dan kewajiban pasien
Pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban pasien harus mengikuti
langkah-langkah yang tertuang dalam SOP
4. Referensi Kebijakan Kepala UPTD Kesehatan Sungai Buluh
5. Prosedur 1. Persiapan Alat dan Bahan :
a. Brosur hak dan kewajiban pasien
b. Form hak dan kewajiban pasien
c. Alat tulis
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai
3. Langkah-Langkah
a. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh menyusun
dan membuat kebijakan mengenai hak dan kewajiban pasien di
Puskesmas
f. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh
mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien kepada petugas
pelayanan klinis
g. Petugas pendaftaran menyampaikan informasi mengenai hak
dan kewajiban pasien kepada pasien
h. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien/keluarga
apakah sudah memahami tentang hak dan kewajiban yang
sudah dijelaskan.
i. petugas menanyakan point yang belum dipahami dan
menjelaskan kembali kepada pasien
j. petugas pendaftaran meminta untuk menandatangani bukti-
bukti pelaksanaan penyampaian informasi hak dan kewajiban
pasien.
k. Petugas pendaftaran mengucapkan terima kasih dan
mempersilahkan pasien/keluarga untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmas.
Petugas Menyusun
dan membuat
6. Diagram Alir
kebijakan mengenai
hak dan kewajiban Petugas Mensosialisasikan Petugas
pasien hak & kewajiban pasien Menginformasikan hak &
kewajiban pasien
Petugas Menanyakan
respon
pasien/keluarga
Tdk
Sudah
paham?
Ya
Petugas Menandatangan
bukti penyampaian
Petugas
Mengucapkan Informasit hak &
terimakasih kepada kewajiban pasien
Pasien
7. Hal-hal yang Pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas harus memahami dan
perlu memperhatikan hak dan kewajiban pasien sebagai pengguna layanan
diperhatikan Puskesmas
8. Unit Terkait Pendaftaran
9. Dokumen 1. Rekam medis

terkait 2. Register kunjungan pasien
3. Logbook
10. Rekaman
No Yang Diubah Perubahan Tanggal MulaiDiberlakukan
historis

1.2.5.2. - SK - TATA - NASKAH PKM SB Perubahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.5.2. - SK - TATA - NASKAH PKM SB Perubahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH

TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyeragaman sistem administrasi

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

7. Peraturan Bupati Kuantan Singingi Nomor 17 Tahun 2019

Menetapkan : TATA NASKAH DINAS UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI

Kesatu : Tata Naskah Dinas UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Buluh di

Kedua : Bentuk dan susunan naskah dinas sebagaimana tercantum dalam

Ditetapkan di Sungai Buluh

Ns. EUIS KURNIAWATI, S. Kep

Lampiran I : Keputusan Kepala

TATA NASKAH UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH

B. Penyelenggaraan Naskah Dinas

KEPALA UPTD KESEHATAN

Ns. EUIS KURNIAWATI, S. Kep

Lampiran II : Keputusan Kepala

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

KEPALA UPTD KESEHATAN

Ns. EUIS KURNIAWATI, S. Kep

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH

(Nama Keputusan Kepala SKPD)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH,

Mengingat : 1. Undang –Undang ……………………....;

Ditetapkan di Sungai Buluh

Ns. EUIS KURNIAWATI, S. Kep

Sungai Buluh, ...........................2020

Nomor : ……../………./……….. Yth. …………………………………….

Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi Tanggal 22

Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi, atas perhatian Bapak diucapkan

KEPALA UPTD KESEHATAN

Pada hari ini .................., tanggal ..................... bulan ........................

2. NAMA : .............................. (nama jabatan), berkedudukan di

Dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama antara ............................

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

1.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :

3.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ……………………………………..

Ditetapkan di Sungai Buluh

1. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

2. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

3. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang member perintah Kepala SKPD

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari 1.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari :

DIKELUARKAN DI : SUNGAI BULUH

KEPALA UPTD KESEHATAN

Tempat Tujuan I Tanggal kembali :

1.a. Kepala Surat Kuasa terdiri dari :

2.b. Isi Surat Kuasa terdiri atas :

3.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :

Yang bertanda tangan dibawah ini :