-1-

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl. Prof. DR. Hamka Padang Panjang Telp. (0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail: puskesmasbusur@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

NOMOR : /SK/BS-PP/V/2022

TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH PUSKESMAS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyelenggaraan sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan Puskesmas Bukit
Surungan, perlu pengaturan tata naskah di lingkungan
Puskesmas Bukit Surungan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a di atas, dipandang perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Bukit Surungan tentang
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Bukit Surungan Tahun 2021.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1049);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor).

5. Peraturan WaliKota Padang Panjang Nomor 50 tahun 2019

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerimtah Kota Padang Panjang.
 -2-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH PUSKESMAS DI
LINGKUNGAN PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN.

KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas di lingkungan

Puskesmas Bukit Surungan adalah sebagaimana tercantum
dalam lampiran, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Padang Panjang

pada tanggal : 01 Mei 2021
KEPALA PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN,

YUSRI YANTI
 -3-

LAMPIRAN
Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Bukit Surungan
Nomor : /SK/PUSK-/ I / 2022
Tanggal : 02 Januari 2022
Tentang : Pedoman Umum Tata naskah di
Lingkungan Puskesmas Bukit
Surungan

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Bukit Surungan

diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Bukit
Surungan. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas
Bukit Surungan adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan
tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Bukit Surungan sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang, logo, stempel, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bukit Surungan sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Puskesmas Bukit Surungan secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Puskesmas Bukit Surungan sebagai acuan dalam melaksanakan
Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Bukit Surungan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Bukit Surungan
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Puskesmas.
 -4-

b. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Bukit Surungan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan
Puskesmas Bukit Surungan.

C. SASARAN

a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bukit Surungan.
b. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
d. Tercapainya penyelengaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bukit
Surungan efisien dan efektif.
 -5-

BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah dilingkungan Puskesmas Bukit Surungan terdiri dari dua jenis yaitu:

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk dan produk-produk

hukum regulasi, meliputi :
a. Keputusan Kepala Puskesmas adalah keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Bukit Surungan yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana.
Keputusan bersifat menetapkan dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksana yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan.
b. Surat Edaran Kepala Puskesmas
Surat Edaran Kepala Puskesmas adalah naskah yang berisikan
pemberitahuan, penjelasan dan atau cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
c. Surat Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
d. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktifitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan.
e. Pedoman Atau Panduan
Pedoman Atau Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat meliputi :
 -6-

a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah naskah yang berisi pemberitahuan, pernyataan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah yang berisikan pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan dan menjelaskan
kebenaran suatu hal.
c. Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas adalah naskah dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
d. Surat Izin
Surat Izin adalah naskah yang bersisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
e. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
f. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
g. Surat Undangan
Surat Undangan adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat / pegawai / perorangan / instansi yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara.
h. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahannya.
i. Telaah Staff
Telaah Staff adalah naskah dinas bawahan kepada atasan antara berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
j. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
k. Laporan
Laporan adalah naskah dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggung jawaban tentang pelaksaaan tugas.
l. Manual Mutu
 -7-

Manual Mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang

konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.

m. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana lima tahunan
puskesmas yang disesuaikan dengan Visi, Misi, Tugas Pokok, dan Fungsi
Puskesmas Berdasarkan pada analisa kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
n. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses kegiatan
secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam
rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang suatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
p. Surat Pengantar
Surat Pengantar adalah naskah yang berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
q. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
r. Notulen
Notulen adalah naskah yang membuat catatan proses rapat.
s. Daftar hadir
Daftar hadir adalah naskah dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
t. Piagam
Piagam adalah naskah dari pejabat yang berwenang yang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan.
u. Sertifikat
Sertifikat adalah naskah yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.

3. Dokumen Akreditasi
a. Dokumen Induk
 -8-

Dokumen Induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas.

b. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tim unit/ pelaksana
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan
dalam melaksanakan dan dapat ditarik bila ada perubahan (Revisi).
Dokumen ini ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
c. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
perminataan pihak diluar puskesmas. Dokumen ini ada tanda/ stempel
“TIDAK TERKENDALI”.
d. Dokumen kedaluarsa
Dokumen yang dinyatakan tidak berlaku karena telah mengalami
perubahan / revisi. Dokumen ini ada tanda/stempel “KEDALUARSA”.

B. Ketentuan Tata Naskah

1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepada
Puskesmas Palupuh yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Format
peraturan/surat keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
2. Pembukaan
a. Mengunakan Kertas Ukuran Folio (21,59cm x 33cm) dengan penulisan
menggunakan margin atas 3 cm, magin kanan 2,5 cm, margin kiri 3 cm,
dan margin bawah 2.5 cm.
b. Menggunakan kop surat puskesmas dengan huruf Bookman Old Style
ukuran baris pertama font 14, baris ke dua font 24, dan beris ke tiga font
11 dengan diberi garis atau bold.
c. Penulisan kebijakan satu kali enter dari kop surat dengan menggunakan
huruf Bookman Old Style ukuran font 11 dengan spasi 1.15.
d. Isi kebijakan memakai huruf Bookman Old Style ukuran font 11.
e. Pembukaan kebijakan ditulis dengan kapital.
f. Nomor ditulis dengan sistem penomoran Puskesmas.
g. Tanggal SK diterbitkan sebelum disosialisasikan.
h. Jarak penomoran dengan judul satu kali enter.
i. Judul ditulis dengan huruf kapital.
 -9-

j. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala Puskesmas dengan huruf

kapital bookman old style ukuran font 11 diletakkan ditengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,).

3. Konsideran, meliputi :

a. Menimbang ;

1) Memuat Uraian Singkat Tentang Pokok-pokok pikiran yang menjadi

latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil (a) dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil dan diakhiri dengan tanda baca (;)
4) Pada point terakhir “menimbang” diakhiri dengan tanda baca (.)
b. Mengingat ;
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahakan pembaut peraturan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurut sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dahulu, ditambahkan dengan Lembaran Negara pada
undang-undang dan berita Negara pada Permenkes dalam kurung
kurawal () diawali dengan nomor 1,2 dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;)
5) Pada point terakhir diakhiri dengan tanda baca (.)
c. Diktum :

1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya

dengan huruf kapital, dan diberi jarak satu kali enter dengan diktum
berikutnya.
2) Diktum “MENETAPKAN” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
menetapkan dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda titik
dua (:)
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (Kepala),
Seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.)
 -10-

4) Diberi jarak satu kali enter dengan batang tubuh.

a) Batang Tubuh :
i. Batang Tubuh Memuat Substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum dengan huruf kapital, isi batang tubuh
diawali dengan huruf capital dan diberi jarak satu kali enter
misalnya :
KESATU : Kebijakan mutu ..............
KEDUA : Surat Keputusan .............
dst
ii. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan
lainnya, dan ;
iii. Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
b) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/Surat Keputusan
yang terdiri dari :
i. Tempat dan tanggal ditetapkan, diletakkan disebelah kanan
dengan huruf kecil.
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan pejabat
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani peraturan/Surat
Keputusan tanpa nip dan gelar sejajar dengan nama jabatan
c) Penandatanganan :
i. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/Surat Keputusan.
ii. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
 -11-

Draft Surat Keputusan

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

NOMOR : KODE/ NO SK/BS-PP/BULAN/TAHUN

TENTANG

…………………………………..
…………………………………………..

KEPALA PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN,

Menimbang : a. bahwa untuk .................;

b. bahwa untuk .................

Mengingat : 1. Undang-undang .....................;

2. Peraturan Pemerintah Nomor ............................

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

TENTANG
.......................................................................................
KESATU : Kebijakan mutu .......

KEDUA : Surat Keputusan...............

KETIGA : DLL.............

Ditetapkan di : Bukit Surungan

pada tanggal : …………………
KEPALA PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

NAMA
 -12-

2. Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas sesuai dengan standard akreditasi. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan.
Sistematika dan format kerangka acuan :
Kerangka acuan dengan memakai kertas ukuran folio (21.59cm x 33cm) kop
sesuai dengan kop surat puskesmas dengan penulisan huruf Bookman Old
style, isi dari kerangka acuan memakai huruf Bookman Old Style font 11
dengan spasi 1.15.

A. Pendahuluan

B. Latar Belakang

C. Tujuan

a. Tujuan Umum

b. Tujuan Khusus

D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

F. Sasaran

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

I. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

3. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasioanal Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.

Petunjuk pengisian Standar Operasional Prosedur (SOP)

 -13-

1. Mengunakan Kertas Ukuran Folio (21,59cm x 33cm) dengan penulisan

menggunakan margin atas 3 cm, margin kanan 2 cm, margin kiri 3 cm,
dan margin bawah 2 cm.

2. LOGO
Logo Yang dipakai lambang Pemerintahan dan lambang Puskesmas

3. Kotak Heading

a. Heading dicetak pada setiap halaman

Heading halaman pertama lengkap dengan logo pemerintahan dan
nama puskesmas tulisan ditebalkan font 11 sebelah kiri, logo
puskesmas dan nama Kepala Puskesmas tulisan ditebalkan font 10
serta NIP font 7 sebelah kanan;
b. Heading halaman berikutnya hanya memakai logo puskesmas sebelah
kiri dan nama serta NIP Kepala Puskesmas sebelah kanan;
c. Logo dipakai lambang pemerintahan dan lambang puskesmas;
d. Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya dengan
font 12;
e. Kalimat SOP ditulis dengan font 14 tulisan ditebalkan;
f. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di puskesmas dengan font 9;
g. No revisi dengan status revisi menggunakan angka dengan font 8
contohnya : dokumen baru diberikan angka 00, dokumen revisi
pertama diberi huruf 01 dan seterusnya;
h. Tanggal terbit diberi tanggal setelah penerbitan SK sesuai dengan
tanggal terbitnya SOP atau berlakunya SOP tersebut dengan font 9;
i. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tsb (misal 1/3);
j. Pengertian, Tujuan, Kebijakan dst menggunakan huruf kapital dan di
tebalkan Bookman Old Style dengan font 11;
k. Isi SOP menggunakan huruf Bookman Old Style dengan font 11
dengan spasi 1.15.
 -14-

Draft SOP
JUDUL………..

No. Dokumen : …………………

No. Revisi : …………………
S :
Tanggal Terbit …………………
O :
P Halaman …………………

PUSKESMAS Nama Dan

BUKIT Gelar
SURUNGAN Nip

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
PENGERTIAN …….

………………………………………………..
TUJUAN

…………………………………….
KEBIJAKAN

REFERENSI ……………………………….

ALAT DAN ……………………………….

BAHAN
……………………………..
1. ………………….;
2. …………………………;
LANGKAH-
3. Dst…………………………………………………….
LANGKAH
 -15-

JUDUL………………………..

No. Dokumen : ……………..

No. Revisi : ………………
Tanggal :
SOP …………….
Terbit Nama dan gelar
Nip
Halaman :

PUSKESMAS
BUKIT
SURUNGAN

BAGAN ALIR

……………….
UNIT ……………….
TERKAIT ……………….

Tanggal Mulai di
No Yang diubah Isi Perubahan
berlakukan

REKAMAN
HISTORIS
PERUBAHAN