FORM 2.A.

2 REKAPITULASI PENDUDUK UNTUK PELAYAN

KABUPATEN/KOTA : P

DESA
NO KECAMATAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
/KELURAHAN
KESEHATAN IBU KESEHATAN IBU KESEHATAN BAYI
HAMIL BERSALIN BARU LAHIR

1 2 3 4 5 6

1 Padang Panjang Barat Silaing Bawah 118 113 108

Silaing atas 47 45 43
Bukit Surungan 50 48 46
Pasar Usang 74 70 67
Puskesmas Busur 289 276 264

Pasar Baru
Kampung Manggis
Balai-balai
Tanah Hitam

2 Padang Panjang Timur Guguk Malintang

Koto Panjang
Koto Katik
Tanah Paklambik
Sigando
Ekor lubuk
Ganting
Ngalau
RSU
Kota Padang Panjang
+ TAMBAH

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
DUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA : PADANG PANJANG
TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN PELAY ANAN KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN
KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN ORANG DENGAN
KESEHATAN PADA USIA PENDERITA ORANG
PADA USIA PADA USIA PENDERITA GANGGUAN
BALITA PENDIDI KAN DIABETES TERDUGA
PRODUKTIF LANJUT HIPERT ENSI JIWA (ODGJ)
DASAR MELITUS TUBER KULOSIS
BERAT

7 8 9 10 11 12 13 14

528 667 3990 538 1197 76

312 267 1600 215 480 30
220 278 1663 225 499 31
325 410 2455 331 738 47
1385 1622 9708 1309 2914 184 80 1240

Padang Panjang, 28 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan
Kota Padang Panjang
 Yusri Yanti,S.Tr.Keb
NIP. 197706062002122004
 PELAYANAN
KESEHATAN
ORANG DENGAN
RISIKO
TERINFEKSI HIV

15 99 125 225
147 184 331
294 349
243 294 538
98 117 215
21
 MUTU LAYANAN DASAR STANDAR PELAYANAN MINIM
DINAS KESEHATAN KOTA PADANG PANJANG TAHU

NO JENIS LAYANAN DASAR MUTU LAYANAN DASAR BARANG JASA YANG DIBUTUHKAN

1 Pelayanan Kesehatan Ibu a. standar jumlah dan 1. Alat deteksi resiko ibu hamil
Hamil kualitas barang dan/atau
jasa b. standar jumlah
dan kualitas 2. Set pemeriksaan kehamilan
personel/sumber daya
manusia kesehatan; dan c. 3. Vaksin tetanus
petunjuk teknis atau tata 4. Tablet tambah darah
cara pemenuhan standar
5. Kartu ibu/ rekam medis
6. Kohort ibu
7. PWS KIA
8. Buku kia
2 Pelayanan Kesehatan Ibu a. standar jumlah dan 1. Formulir partograf
Bersalin kualitas barang dan/atau 2. Kartu ibu
jasa b. standar jumlah
3. Buku KIA
dan kualitas
personel/sumber daya 4. Set persalinan
manusia kesehatan; dan c. 5. Set resusitasi bayi
3 Pelayanan Kesehatan petunjuk teknis atau tata 1. vaksin hepatitis BO
Bayi Baru Lahir 2. Vitamin K1 injeksi
3. Salep/ tetes mata antibiotic
4. Formulir bayi baru lahir
5. Formulir MTBM
6. Buku KIA
4 Pelayanan Kesehatan 1. Kuesioner pra skrining
Balita perkembangan (KPSP)
2. Form DDTK
3. Buku KIA
4. Kohor balita
5. Vitamin A merah dan biru
6. Vaksin imunisasi dasar
7. vaksin imunisasi lanjutan
8. Jarum Suntik
9. Peralatan anafilaktik
5 Pelayanan Kesehatan 1. alat pemeriksaan gigi
Pada Pendidikan Dasar 2. alat pemeriksaan mata
3. alat pemeriksaan telinga
4. Perlengkapan imunisasi
5. perlengkapan penetapan
status
6. Alat pemeriksaan umum
 7. buku register pemeriksaan
8. Buku juknis tentang
pemeriksaan
6 Pelayanan Kesehatan 1. Gluko cek
Pada Usia Produktif 2. Buku pencatatan/ register
3. Timbangan
4. Mikrotoice
5. Tensi meter
7 Pelayanan Kesehatan 1. Strip uji pemeriksaan gula
Pada Usia Lanjut darah dan
2. Paket pengkajian paripurna
pasien geatri (P3G)
3. Buku kesehatan lansia
8 Pelayanan Kesehatan 1. Gluko cek
Penderita Hipertensi 2. Buku pencatatan/ register
3. Timbangan
4. Tensi meter
9 Pelayanan Kesehatan 1. Gluko cek
Penderita Diabetes 2. Buku pencatatan/ register
Melitus
3. Juknis tentang DM
4. Aplikasi SIPTM
10 Pelayanan Kesehatan 1. Juknis tentang ODGJ
Orang dengan Gangguan 2. Buku pencatatan/ register
Jiwa Berat

11 Pelayanan Kesehatan 1.Catrige TMC

Orang dengan TB 2. Buku pencatatan/ register
3. Genxpert
4. Juknis tentang TB Paru
5. Aplikasi SITB
12 Pelayanan Kesehatan 1. Gluko cek
Orang dengan Risiko 2. Buku pencatatan/ register
Terinfeksi HIV
3. Juknis tentang DM
4. Aplikasi SIPTM
R STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
KOTA PADANG PANJANG TAHUN 2023

BARANG JASA CAPAIAN SPM

ANG DIBUTUHKAN
BELUM
TERSEDIA TARGET REALISASI %
TERSEDIA
√

√
289 63 21.80
√
√
√
√
√
√
√
√ 276 56 20.29
√
√
√
√
√
264 55 20.83
√
√
√

√
√
√
1385 255 18.41
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√ 1622 0 0.00

√
 1622 0 0.00

√
√
√ 9708 753 7.76
√
√

1309 751 57.37

√

√
√
√
2912 551 18.92
√
√
√
√
184 173 94.02
√
√
√
80 11 13.75
√

√
√
√ 1240 49 3.95
√
√
√
√
21 21 100.00
√
√

Padang Panjang, 28 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan
Kota Padang Panjang

Yusri Yanti,S.Tr.Keb
NIP. 197706062002122004
√
 FORM 2.D.2 CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN
KABUPATEN/

CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR

PENDANAAN (TA
(TAHUN 2023)
NO. JENIS PELAYANAN DASAR
ALOKASI
TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
ANGGARAN (RP)

1 2 3 4 5 6

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 289 63 22 16,860,000

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 276 56 20 3,400,000
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 264 55 21 -
18
4 Pelayanan Kesehatan Balita 1385 255 600,000
0
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
5 Dasar 1622 0 38,700,000
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia 8
6 Produktif 9708 753 1,100,000
57
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut 1309 751 111,000,000
19
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 2912 551 96,745,950
94
9 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
Melitus 184 173 -
14
Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
10 pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
80 11 4,800,000
4
11 Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
tuberkulosis 1240 49 6,000,000
12 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 21 21 100 4,800,000
Risiko Terinfeksi Virus Yang
Melemahkan Daya Tahan Tubuh
Manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4 dibagi de
Kolom 6 : diisi dengan alokasi anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n kolom 7 dibagi de
Kolom 9 : diisi dengan sumber pendanaan untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 10 : diisi dengan permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
Kolom 11 : diisi dengan solusi atas permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
AN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA :

PENDANAAN (TAHUN N)

PERSENTASE PERMASALAHAN
REALISASI
REALISASI SUMBER DANA
ANGGARAN (RP)
ANGGARAN
7 8 9 10

- 0.00 BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
- 0.00 BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
- 0.00 BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
0.00 BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
-
0.00 BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
-
0.00 BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
-
25.32 APBD/BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
28,100,000
0.00 APBD/BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
-
0.00 BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
-
0.00 BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023

-
0.00 BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
-
- 0.00 BOK Dana BOK Salur baru cair bulan April 2023
18 tentang SPM
arget merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator) pada tahun n
hun n
a tahun n yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100%

nn
ar pada tahun n kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikalikan 100%

Padang Panjang, 28 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan
Kota Padang Panjang

Yusri Yanti,S.Tr.Keb
NIP. 197706062002122004
 SOLUSI

11

Pencairan di Bulan April 2023

Pencairan di Bulan April 2023
Pencairan di Bulan April 2023

Pencairan di Bulan April 2023

Pencairan di Bulan April 2023

Pencairan di Bulan April 2023

Pencairan di Bulan April 2023

Pencairan di Bulan April 2023

Pencairan di Bulan April 2023

Pencairan di Bulan April 2023

Pencairan di Bulan April 2023

Pencairan di Bulan April 2023
 VARIABEL SPM-ALOKASI ANGGARAN

NAMA VARIABEL Pagu Anggaran

BOK APBD
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 16,860,000
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 3,400,000
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir -
4 Pelayanan Kesehatan Balita 600,000
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
5 Dasar 38,700,000

6 Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

1,100,000
7 Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 18,000,000 93,000,000
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 57,600,000
39,145,950
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
9
Melitus (DM) -

10 Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan

Jiwa (ODGJ) Berat 4,800,000
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11 Tuberkulosis 6,000,000
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko
12 Terinfeksi Virus yang Melemahkan Daya Tahan
Tubuh Manusia (HIV) 4,800,000
133,405,950 150,600,000

Padang Panjang, 28 Ap
Kepala UPTD Puskesmas Bu
Kota Padang Pan

NIP. 1977060620021
ASI ANGGARAN

Anggaran Realisasi
Total BOK APBD Total
16,860,000 - - -
3,400,000 - - -
- - - -
600,000 - - -
38,700,000 - - -

1,100,000 - - -
111,000,000 - 28,100,000 28,100,000
96,745,950 - - -

- - - -

4,800,000 - - -

6,000,000 - - -

4,800,000 - - -

284,005,950 - 28,100,000 28,100,000

Padang Panjang, 28 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan
Kota Padang Panjang

Yusri Yanti,S.Tr.Keb
NIP. 197706062002122004
 INDIKATOR KINERJA /
NO INDIKATOR PENCAPAIAN / OUTPUT
JENIS LAYANAN SPM
(1) (2) (3)
KATEGORI INDEKS
TUNTAS MADYA
PENCAPAIAN SPM
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil 289 63 226
PERSENTASE Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PENCAPAIAN PENERIMA Yang Harus Yang Terlayani Terlayani
LAYANAN DASAR (80%) Dilayani
A. JUMLAH YANG HARUS
DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia
1 . Vaksin Tetanus Difteri
30 30 0
(Td)
2 . Tablet tambah darah 26010 26010 0
3 . Alat deteksi resiko Ibu
Hamil, Test Kehamilan,
Pemeriksaan HB, 289 289 0
Pemeriksaan Golongan
Darah, Pemeriksaan
Glukoprotein Urin
4 . Kartu ibu/rekam medis
289 289 0
ibu
5 . Buku Kesehatan Ibu dan
289 289 0
Anak (KIA)
6 . Dokter/dokter spesialis
1 0 1
kebidanan
7 . Bidan 2 2 0
8 . Perawat 0 0 0

Pelayanan Kesehatan Ibu

2
Bersalin 276
PERSENTASE Jumlah Total
Jumlah Total Yang Belum
PENCAPAIAN PENERIMA Yang Harus
Yang Terlayani Terlayani
LAYANAN DASAR (80%) Dilayani

A. JUMLAH YANG HARUS

DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu Barang / Jasa
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa Barang / Jasa Yang Belum
Jasa / SDM Yang Dibutuhkan Yang Tersedia Tersedia
1 . Formulir Partograf 0 0 0
 2 . Kartu ibu (rekam medis) 0 0 0
3 . Buku Kesehatan Ibu dan 0
0 0
Anak (KIA)
4 . Dokter/dokter spesialis 0
0 0
Kebidanan dan Kandungan
5 . Bidan 0 0 0
6 . Perawat 0 0 0

3 Pelayanan Kesehatan
Bayi Baru Lahir 264 55 209
PERSENTASE Jumlah Total
Jumlah Total Yang Belum
PENCAPAIAN PENERIMA Yang Harus
Yang Terlayani Terlayani
LAYANAN DASAR (80%) Dilayani

A. JUMLAH YANG HARUS

DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia
1 . Vaksin Hepatitis B0 264 264 0
2 . Vitamin K1 injeksi 264 264 0
3 . Salep/tetes mata 0
264 264
antibiotik
4 . Formulir bayi baru lahir 264 264 0

5 . Formulir Manajemen 264 264 0

Terpadu Bayi Muda (MTBM)
6 . Buku Kesehatan Ibu dan 0
264 264
Anak (KIA)
7 . Dokter/dokter spesialis 0
264 264
Anak
8 . Bidan 2 2 0
9 . Perawat 0 0 0

4 Pelayanan Kesehatan
Balita 1385 225 1160
PERSENTASE Jumlah Total
Jumlah Total Yang Belum
PENCAPAIAN PENERIMA Yang Harus
Yang Terlayani Terlayani
LAYANAN DASAR (80%) Dilayani

A. JUMLAH YANG HARUS

DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia
 1 . Kuisioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP) atau 1385 1385 0
instrumen standar lain yang
berlaku
2 . Formulir Deteksi Dini
Tumbuh Kembang Anak 1385 1385 0
(DDTK)
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak 0
1385 1385
(KIA)
4 . Vitamin A Biru 133 133 0
5 . Vitamin A Merah 1252 1252 0
6 . Vaksin imunisasi
lanjutan : DPT- HB - HIB 263 263 0
Campak, Rubella
7 . Vaksin imunisasi dasar:
HBO, BCG, Polio, IPV, DPT - 276 276 0
HB -Hib, Campak Rubella
8 . Jarum suntik dan Bahan 0
539 539
Habis Pakai (BHP)
9 . Peralatan Anafilaktik 539 539 0
10 . Bidan 6 6 0
11 . Dokter 4 4 0
12 . Perawat 0 0 0
13 . Ahli Gizi 1 1 0
14 . Guru PAUD 10 10 0
15 . Kader Kesehatan 140 140 0

Pelayanan Kesehatan
5 Pada Usia Pendidikan
Dasar 1622 0 1622
PERSENTASE Jumlah Total
Jumlah Total Yang Belum
PENCAPAIAN PENERIMA Yang Harus
Yang Terlayani Terlayani
LAYANAN DASAR (80%) Dilayani

A. JUMLAH YANG HARUS

DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia
1622 0 1622
1 . Buku raport kesehatanku
2 . Buku pemantauan 1622
1622 0
kesehatan
3 . Kuesioner skrining 0
1622 1622
kesehatan
4 . Formulir rekapitulasi hasil
pelayanan kesehatan usia 1622 1622 0
sekolah dan remaja di dalam
sekolah
 5 . Formulir rekapitulasi hasil
pelayanan kesehatan usia 1622 1622 0
sekolah dan remaja di luar
sekolah
6 . Dokter/Dokter gigi 5 5 0
7 . Bidan 11 11 0
8 . Perawat 9 9 0
9 . Ahli Gizi 2 1 1
10 . Tenaga Kesehatan 0
2 2
Masyarakat
11 . Guru 21 21 0
12 . Kader Kesehatan 21 21 0

6 Pelayanan Kesehatan
Pada Usia Produktif 9708 753 8955
PERSENTASE
PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%)

A. JUMLAH YANG HARUS

DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia
1 . Pedoman dan media
Komunikasi, Informasi, 4 4 0
Edukasi (KIE)

2 . Alat ukur berat badan,

Alat ukur tinggi badan, Alat
ukur lingkar perut, 4 4 0
Tensimeter, Glukometer, Tes
Strip Gula Darah, Lancet,
Kapas Alkohol, KIT IVA Tes
3 . Formulir pencatatan dan
pelaporan aplikasi Sistem 1 1 0
Informasi Penyakit Tidak
Menular (SIPTM)
4 . Dokter 4 4 0
5 . Bidan 11 11 0
6 . Perawat 9 9 0
7 . Ahli Gizi 2 1 1
8 . Tenaga Kesehatan 2 2 0
Masyarakat
9 . Tenaga Non Kesehatan 24 24 0
Terlatih
7 Pelayanan Kesehatan
Pada Usia Lanjut 1309 751 558
PERSENTASE Jumlah Total
Jumlah Total Yang Belum
PENCAPAIAN PENERIMA Yang Harus
Yang Terlayani Terlayani
LAYANAN DASAR (80%) Dilayani
A. JUMLAH YANG HARUS
DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia
1 . Strip uji pemeriksaan gula 0
1309 1309
darah, kolesterol
2 . Instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS),
Intrumen Abbreviated Mental
Test (AMT) dan Instrumen 1309 1309 0
Activity Daily Living (ADL)
dalam Paket Pengkajian
Paripurna Pasien Geriatri
(P3G)
3 . Buku kesehatan lansia 1309 1309 0
4 . Dokter 4 4 0
5 . Bidan 11 11 0
6 . Perawat 9 9 0
7 . Ahli Gizi 2 1 1
8 . Tenaga Kesehatan 2 2 0
Masyarakat
9 . Tenaga Non Kesehatan 30 30 0
Terlatih

Pelayanan Kesehatan
8 Penderita Hipertensi 2912 551 2361
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE Yang Harus Yang Terlayani Terlayani
PENCAPAIAN PENERIMA Dilayani
LAYANAN DASAR (80%)
A. JUMLAH YANG HARUS
DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia
1 . Pedoman pengendalian
Hipertensi dan media 2 1 1
Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE)
2 . Tensimeter 4 4 0
 3 . Formulir pencatatan dan
pelaporan aplikasi Sistem 1 1 0
Informasi Penyakit Tidak
Menular (SIPTM)
4 . Dokter 4 4 0
5 . Bidan 11 11 0
6 . Perawat 9 9 0
7 . Tenaga Kesehatan 2 2 0
Masyarakat

Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes
9 Melitus 184 173 11
PERSENTASE Jumlah Total
Jumlah Total Yang Belum
PENCAPAIAN PENERIMA Yang Harus
Yang Terlayani Terlayani
LAYANAN DASAR (80%) Dilayani

A. JUMLAH YANG HARUS

DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia
1 . Glukometer, Strip Tes
Gula Darah, Kapas Alkohol, 184 184 0
Lancet
2 . Formulir pencatatan dan
pelaporan aplikasi Sistem 1 1 0
Informasi Penyakit Tidak
Menular (SIPTM)
3 . Pedoman dan media
Komunikasi, Informasi, 2 1 1
Edukasi (KIE)
4 . Dokter 4 4 0
5 . Bidan 11 11 0
6 . Perawat 9 9 0
7 . Ahli Gizi 2 1 1
8 . Tenaga Kesehatan 2 2 0
Masyarakat

Pelayanan Kesehatan
10 Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) Berat
80 11 69
PERSENTASE Jumlah Total
Jumlah Total Yang Belum
PENCAPAIAN PENERIMA Yang Harus
Yang Terlayani Terlayani
LAYANAN DASAR (80%) Dilayani

A. JUMLAH YANG HARUS

DILAYANI :
 PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia
1 . Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan
Jiwa (PPDGJ III) atau Buku
Pedoman Diagnosis 2 0 2
Penggolongan Gangguan
Jiwa Terbaru ( bila sudah
tersedia )
2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi 2 0 2
3 . Penyediaan formulir 1 1 0
pencatatan dan pelaporan
4 . Media Komunikasi, 1 1 0
Informasi, Edukasi (KIE)

5 . Dokter dan/atau perawat 2 0 2

terlatih jiwa dan/atau tenaga
kesehatan lainnya

Pelayanan Kesehatan
Orang Terduga
11 Tuberkulosis 1240 49 1191
PERSENTASE Jumlah Total
Jumlah Total Yang Belum
PENCAPAIAN PENERIMA Yang Harus
Yang Terlayani Terlayani
LAYANAN DASAR (80%) Dilayani
A. JUMLAH YANG HARUS
DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia
1 . Media KIE (Leaflet,
Lembar Balik, Poster, 2 1 1
Banner)
2 . Reagen Zn TB 1240 1240 0
3 . Masker jenis rumah 0
1240 1240
tangga dan Masker N95
4 . Pot dahak, Kaca slide,
Bahan Habis Pakai (Oil
Emersi, Ether Alkohol Lampu 1240 1240 0
Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak pengering
5 . Catridge tes cepat 0
1240 1240
molekuler
6 . Formulir pencatatan dan 0
1 1
pelaporan
 7. Pedoman / Standar 0
1 1
Operasional [rosedur (SOP)

8 . Dokter/ dokter spesialis

penyakit dalam/ dokter 1 0 1
spesialis paru
9 . Perawat 1 1 0

10 . Analis Teknik 2 2 0
Laboratorium Medik (ATLM)
11 . Penata Rontgen 1 0 1
12 . Tenaga kesehatan 0
2 2
masyarakat

13 . Tenaga non kesehatan 2 0 2

terlatih atau mempunyai

Pelayanan Kesehatan
Orang Dengan Risiko
12 Terinfeksi Virus Yang
Melemahkan Daya
Tahan Tubuh Manusia
(Human
Immunodeficiency Virus) 21 21 0
PERSENTASE Jumlah Total
Jumlah Total Yang Belum
PENCAPAIAN PENERIMA Yang Harus
Yang Terlayani Terlayani
LAYANAN DASAR (80%) Dilayani

A. JUMLAH YANG HARUS

DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Barang / Jasa
Barang / Jasa Barang / Jasa
Jasa / SDM Yang Belum
Yang Dibutuhkan Yang Tersedia
Tersedia

1 . Media KIE (Lembar Balik, 1 1 0

Leaflet, Poster, Banner)
2 . Tes cepat HIV (RDT) 0
21 21
pertama

3 . Bahan Medis Habis Pakai,

Handschoen, Alkohol Swab,
Plester, Lancet/Jarum Steril, 21 21 0
Jarum Spuit yang
sesuai/Vacutainer dan Jarum
Sesuai
4 . Alat tulis, Rekam medis
yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas 21 21 0
pelayanan kesehatan
pelaksana, Nomor KTP/NIK
5 . Dokter/dokter spesialis
penyakit dalam/dokter 1 0 1
spesialis kulit dan kelamin
6 . Perawat 1 1 0
7 . Bidan 0 0 0

8 . Ahli Teknologi 2 2 0
Laboratorium Medis (ATLM)
9 . Tenaga kesehatan 2 2 0
masyarakat

10 . Tenaga non kesehatan 0 0 0

terlatih atau mempunyai
kualifikasi tertentu

Padang Panjang, 28 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan
Kota Padang Panjang

Yusri Yanti,S.Tr.Keb
NIP. 197706062002122004
 TOTAL
PENCAPAIAN AKSI
(4) (5)

21.8

90
20.83

18.41
 140

0
7.7
57.37

18.9
 94

13.75
3.95
100