PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PENDOPO
Alamat : JJ. Noerdin Pandn Desa Gununa Meraksa Ban
Kecamatan Pendopo Kabupaten Emnpat Lauwang Ji 9
Nomor
: 445/330 /Undangan/ PKMPDP/2023
Lampiran :1lembar Pendop0, lo Nenlter 2023
Perihal
Jejaring :Undangan Pembinaan Jaringan dan Kepada Yth.
Pimpinan/ Penanggung Jawab
Faskes

dË
Tempat
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
UPTD Puskesmas Rawat Inap Pendopo maka kesehatan di wilayah kerja
kami bermaksud untuk
mengadakan Pembinaan Jejaring dan Jaringan UPTD Puskesmas Rawat Inap
Pendopo yang akan diselenggarakan pada
Hari
Tanggal
Waktu :08.00 s/d selesai
Acara : Pelaksanaan Pembinaan Pembinaan Jejaring dan Jaringan
UPTD Puskesmas Rawat Inap Pendopo
Karena pentingnya kegiatan dan untuk kelancaran acara tersebut kami
mohon untuk kehadirannya.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ditetapkan Di : Pendopo
Pada Parnggal 2023
UPTD Kepala Pu~kesmas Rawat Inap Pendopo

dr. Dian Fitryah Anwar, MM

NIP. 198102242009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PENDOPO
Alamati . NoendnFundn Desa Gunung Meraksa Banu Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang 3l591

SURAT TUGAS
Nomor 445/3304 /PKMPDP/2023
Tanggal 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dian Fitryah Anwar, MM
NIP
:198102242009042002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina/IV.a
Jabatan
: Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Pendopo

No Nama/ NIP Tanggal Tempat Maksud Perjalanan

Tujuan
1 dr.Diarn Fitryah Anwar,MM Pelaksanaan
2. Desi Aryani, S.Kep Pembinaan Jejaring
3. Saindang Kuswandari, dan Jaringan UPTD
STr.Keb Terlampir Terlampir Puskesmas Rawat
4. Analia Octaria, STr. Keb Inap Pendopo

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : DAK Non Fisik BOK UPTD Puskesmas Tahun 2023
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik
baiknya.
Mengetahui,
Kepala UPTD Pusksmas
Rawat Inap,Pendodo
UPTD

dr Dia Fitryah Anwar, MM

NIP. 198102242009042002
 LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN
JEJARING DAN JARINGAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PENDOPO
NO
KOMPONEN INDIKATOR KESESUAIAN KET

Input a
Perda Pelayanan
Jejaring EYa Tidak
b Visidan Misi
Puskesmas MYa Tidak
SIK Petugas VYa Tidak
d
STR Petugas MYa Tidak
Tupoksi Petugas DYa Tidak
f Poster Informasi
Kesehatan DYa Tidak
Protap GCS Anak dan
Dewasa [Ya Tidak
h Kelengkapan alkes NYa Tidak
2 Proses Pelayanan Spesifik
yang diamati Ya Tidak
b Sterilisasi Alat Ya Tidak
C Tata cara
Penyimpanan Alat Ya Tidak
d Pemantauan Kondisi
Alat Ya Tidak
Penyimpanan Obat Ya Tidak
f Penataan Obat DYa Tidak
Pengisian Rekam
Medis BYa Tidak
3 Output a Administrasi
Pembukuan DYa Tidak
 Program
Form Rujukan VYa Tidak
Form Inform Consent DYa Tidak
e Form Pemeriksaan
Laboratorium Wa Tdak
f
Capaian Program Ya Tidak
Gambaran 10besar
penyakit Ya Tidak
Shock Anafilaksis NYa Tidak
4
Tata Ruang
Kebersihan Ruangan Ya Tidak
(K3 ) b Kebersihan
Lingkungan Pustu VYa Tidak
C
Tata Ruang Ya Tidak
Apar DYa NTdak
Jalur Evakuasi IYa Tidak
f Titik Aman UYa Tidak
Berkumpul

Pendopo, 13 Maer 2023

Mengetahui
Kepala UPTAPuskésmas Rawat Inap Pendopo Petugas Pustu Poskesdes

dr. DIAN FIRYAH ANWAR,MM BDo-SAN0ANG hSWARI sTrKee

NIP. 98102%42009042002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PENDOPO
Aiamat:J Noerdn Pand1 Desa GunungMeraksa Banu Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang 31593

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar :Surat Tugas Pimpinan UPTD Puskesmas Rawat

Inap Pendopo
2. Tujuan Kunjungan : Pelaksanaan Pembinaan Jejaring dan Jaringan
UPTD Puskesmas Rawat Inap Pendopo
3. Hasil Kunjungan
****Kebersihan
Masin ada
luargn
eb ecang
Resiste

Pésalrna....Al46..CCeA.40..!O. 4.4.. ".

4. Kesimpulan/Saran :

Mengetahui Pendopo, ' November 2023

Kepala UPTD Puskesmas Pelapor,
Rawat nap Pendopo
ABUPAATEN
EMPATA
1. Saindang Kuswandari, STr. Keb
2. Analia Octaria, STr.Keb
CetNIAL 3. Desi Aryani, S.Kep

dr. Dian Fitryah Anwar, MM

NIP. 198102242009042002