PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARA I
Desa Beringin Jaya Kec. Baebunta Selatan
E-mail :Puskesmaslara18251002@gmail.com.Kode Pos 92965

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN
UPT PUSKESMAS LARA I

N
Keterangan
o Komponen Indikator Kesesuaian
1 Input a Perda Pelayanan Jejaring ⎕Ya ⎕ Tidak
b Visi dan Misi Puskesmas ⎕Ya ⎕ Tidak
c SIK Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
d STR Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
e Tupoksi Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
f Poster Informasi Kesehatan ⎕Ya ⎕ Tidak
g Protap GCS Anak dan Dewasa ⎕Ya ⎕ Tidak
h Kelengkapan alkes ⎕Ya ⎕ Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang diamati ⎕Ya ⎕ Tidak
b Sterilisasi Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata cara Penyimpanan Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
d Pemantauan Kondisi Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
e Penyimpanan Obat ⎕Ya ⎕ Tidak
f Penataan Obat ⎕Ya ⎕ Tidak
g Pengisian Rekam Medis ⎕Ya ⎕ Tidak
3 Output a Administrasi Pembukuan ⎕Ya ⎕ Tidak
b Kelengkapan Laporan Program ⎕Ya ⎕ Tidak
c Form Rujukan ⎕Ya ⎕ Tidak
d Form Inform Consent ⎕Ya ⎕ Tidak
e Form Pemeriksaan Laboratorium ⎕Ya ⎕ Tidak
f Capaian Program ⎕Ya ⎕ Tidak
g Gambaran 10 besar penyakit ⎕Ya ⎕ Tidak
h Shock Anafilaksis ⎕Ya ⎕ Tidak
4 Tata Ruang a Kebersihan Ruangan ⎕Ya ⎕ Tidak
(K3) b Kebersihan Lingkungan Pustu ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata Ruang ⎕Ya ⎕ Tidak
d Apar ⎕Ya ⎕ Tidak
e Jalur Evakuasi ⎕Ya ⎕ Tidak
f
Titik Aman Berkumpul ⎕Ya ⎕ Tidak
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

Petugas Pustu ............................ Pemeriksa

(..........................................................) 1. Maha Amin, SKM

NIP. .................................................... NIP. 19741203 199503 1 001

2. drg. Arie Andi Dhayan Tomaisuri

NIP.19850705 201503 2 002

3. Sumarni, AMAK
NIP. 19851013 201001 2 019

4. Fatmawati Darlis, S.Si.Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARA I
Desa Beringin Jaya Kec. Baebunta Selatan
E-mail :Puskesmaslara18251002@gmail.com.Kode Pos 92965

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN JEJARING

Nama Praktisi Kesehatan : Hardiyanti, S.Farm.Apt

(Apotek Ainayya Farma)

Alamat : Jl. Poros Desa Lara

Kecamatan Baebunta Selatan

Penilaian
No Indikator Tidak Keterangan
Sesuai
Sesuai

1 Perijinan tempat
2 Perijinan Tenaga
3 Persyaratan Tenaga
4 Ketersediaan alat
sesuai peraturan
5 Ketersediaan obat
sesuai peraturan
6 Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai
peraturan
7 Pendokumentasian
8 Tindak Lanjut:

Apoteker Apotek Ainayya Pemeriksa

(Hardiyanti, S.Farm.Apt) 1. Maha Amin, SKM

NIP. 19741203 199503 1 001

2. drg. Arie Andi Dhayan Tomaisuri

NIP.19850705 201503 2 002

3. Sumarni, AMAK
NIP. 19851013 201001 2 019

4. Fatmawati Darlis, S.Si.Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARA I
Desa Beringin Jaya Kec. Baebunta Selatan
E-mail :Puskesmaslara18251002@gmail.com.Kode Pos 92965

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN JEJARING

Nama Praktisi Kesehatan : drg. Arie Andi Dhayan Tomaisuri,S.KG

(Dokter Gigi Praktek Swasta)

Alamat : Jl. Poros Desa Lara

Kecamatan Baebunta Selatan
Penilaian
No Indikator Tidak Keterangan
Sesuai
Sesuai

1 Perijinan tempat
2 Perijinan Tenaga
3 Persyaratan Tenaga
4 Ketersediaan alat
sesuai peraturan
5 Ketersediaan obat
sesuai peraturan
6 Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai
peraturan
7 Pendokumentasian
8 Tindak Lanjut:

Dokter Gigi Praktek Swasta Pemeriksa

(drg. Arie Andi Dhayan Tomaisuri,S.KG) 1. Maha Amin, SKM

NIP. 19741203 199503 1 001

2. Sumarni, AMAK
NIP. 19851013 201001 2 019

3. Fatmawati Darlis, S.Si.Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARA I
Desa Beringin Jaya Kec. Baebunta Selatan
E-mail :Puskesmaslara18251002@gmail.com.Kode Pos 92965

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN JEJARING

Nama Jejaring : .................................................

Nama Petugas : ..................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..................................................
 Penilaian

Memenuhi

Memenuhi
Hasil

Syarat
No Perincian Persyaratan

Tidak
Pengamatan

I Lokasi 1. Memenuhi
Persyaratan
kesehatan
lingkungan
2. Apotek dapat
didirikan pada
lokasi yang sama
dengan kegiatan
pelayanan dan
komoditi lainnya
diluar sediaan
farmasi
II Bangunan 1. Permanen
2. Memperhatikan
fungsi, keamanan,
kenyamanan dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan dan
keselamatan bagi
semua orang
III Sarana/ Prasarana
Sarana
1. Ruang Pendaftaran/ Ada sesuai kebutuhan
Penerimaan Resep
2. Ruang Pelayanan Resep
dan Peracikan
a. Timbangan minimal 1 set
miligram dan anak
timbangan yang
sudah ditera
b. Timbangan gram minimal 1 set
dengan anak
timbangan yang
sudah ditera
c. Wadah pengemas ada dengan jumlah
dan pembungkus sesuai kebutuhan
obat
d. Etiket ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
e. Wastafel

3. Ruang Penyerahan
Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan
 Penilaian

Memenuhi

Memenuhi
Hasil

Syarat
No Perincian Persyaratan

Tidak
Pengamatan

4. Ruang untuk konseling

bagi pasien
a. Tempat untuk
mendisplai
informasi obat
b. Buku Referensi
 Buku standar
 Kumpulan peraturan
perundangundangan
yang berhubungan
c. Dokumen Pelayanan
Kefarmasian
 Formulir Pelayanan
Informasi Obat
(PIO)
 Buku catatan
konseling
 Formulir catatan
pengobatan pasien
 Formulir Monitoring
Efek Samping Obat
 Formulir Home
Pharmacy Care
5. Ruang penyimpanan Ada sesuai dengan
sediaan farmasi kebutuhan
a. Lemari dan rak
untuk penyimpanan
obat
b. Lemari pendingin
c. Lemari untuk
penyimpanan
narkotika dan
psikotropika
d. Pendingin ruangan
e. Pengatur suhu Harus memenuhi
(termohigrometer) persyaratan
6. Ruang administrasi dan
penyimpanan data
a. Blanko pesanan obat ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
b. Blanko kartu stok ada dengan jumlah
obat sesuai kebutuhan
c. Blanko salinan ada dengan jumlah
Resep sesuai kebutuhan
d. Blanko faktur dan ada dengan jumlah
blanko nota sesuai kebutuhan
penjualan
 Penilaian

Memenuhi

Memenuhi
Hasil

Syarat
No Perincian Persyaratan

Tidak
Pengamatan

e. Buku pencatatan ada dengan jumlah

obat narkotika sesuai kebutuhan
f. Buku pesanan obat ada dengan jumlah
narkotika sesuai kebutuhan
g. Form laporan obat
narkotika
7. Ruang lainnya sesuai
kebutuhan pelayanan
Prasarana
1. Instalasi air bersih Sumber air tersedia
2. Instalasi listrik Listrik tersedia dan PLN /
cukup generator
3. Insatalasi sirkulasi Ventilasi harus
udara memenuhi persyaratan
hiegene
Penerangan Harus cukup terang
sehingga menjamin
pelaksanaan tugas dan
fungsi praktik
4. Pencegahan dan Alat Pemadam Api
penanggulangan Ringan (APAR)
kebakaran
5. Prasarana lain sesuai
kebutuhan
a. Toilet
b. Tempat sampah
IV. Sumber Daya Manusia
(SDM)
1. Apoteker Sekurang-kurangnya 1 ................ Org
orang
2. Tenaga Teknis ..................Org
Kefarmasian