KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 %
dan Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV,
V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80
% Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama KARTINI
Puskesmas
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.
JL DAHLIA NO 1 PEMATANGSIANTAR
Alamatlengkap

No telepon
langsung

No faksimil
Kartinipuskes@gmail.com
E-mail

Alamat web
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas
dengan
perawatan)
Dinas
Kesehatan DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR
Kabupaten/Kota

Alamat JL SUTOMO 246 PEMATANGSIANTAR SUMATERA UTARA

No telpon
0622-21004
langsung

No faksimil 0622-26014
E-mail

Alamat web
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala RENASTI BAKKARA.SKM

Sekretaris/tata usaha SUSMIATI NASUTION

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan
Dr LESLY D SARAGIH

Penanggung jawab upaya kesehatan

Masyarakat (untuk Puskesmas)
NUCAHAYA SINAGA

Penanggung jawab upaya admen (untuk

Puskesmas)
BUNGA RINENDAR

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab Mutu Dr AMNAH

Kontak Person 082370397629

 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tangga Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

l

30-11-
ISO 9001 :2008 Lulus
2012

Tangga Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
l

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,
No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 7821/thn 1. Dokterumum 2
2. IGD 30/thn 2. Doktergigi 1
3. Rawat Inap 3. Dr. Spesialis 0
4. 4. Nutrisionis 1
5. 5. Bidan D3 5
6. 6. Bidan D4 2
7. 7. Bidan D 1 1
8. 8. Sanitarian 1
9. 9. Kesehatan Masyarakat 2
10. 10.
11. 11. Apoteker 1
12. Perawat S1
12. 5
Keperawatan
13. 13. Perawat D-3 3
14. 14. Perawat Gigi 1
15. 15. Teknisi Radiografer
16. 16. Analis Laboratorium 2
17. 17. Asisten Apoteker 1
18. 18. Fisioterapis 0

19. B.O.R 19. StafAdministrasi 3

20. A.L.O.S 20. StafKeuangan
21. T.O.I 21. StafTeknik
(untuk rawat inap) Jumlahpegawaitetap 31

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat
 KIA KELAS IBU CAKUPAN K4 98 %
HAMIL CAKUPAN PN 94,64 %
KELAS IBU CAKUPAN 25,83 %
BALITA PELAYANAN
BALITA
GIZI PELAKSANAA D/S 93%
N POSYANDU N/D 87%
CAKUPAN GIZI 0
BURUK
P2M IMMUNISASI CAKUPAN DESA 100 %
UCI
KESLING PEMBINAAN CAKUPAN 100 %
RUMAH RUMAH SEHAT
SEHAT
PROMKES PHBS CAKUPAN 33 %
KELUARGA BER
PHBS

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan
penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-
masing;
2.
3.
NO NAMA
NAMA RUANGAN NIP
RUANGAN PENANGGUNGJAWAB
1 Ruang PRM Susliana, Amd 19831002 200903 2 006
2 Ruang Konseling Leli D. Sinaga 19600115 198107 2 002
3 Ruang Immunisasi Sudirman Pasaribu, AMK 19690105 199103 1 003
4 Ruang Poliklinik gigi Burju Evikasari P. AMG 19730301 199403 2 003
5 Rumah Dinas
5A Ruang Konsultasi Gizi Friska Donna Marbun, AMG 19720108 199403 2 003
5B Ruang Promkes & Kesling Eva Lumbantobing, SST 19830220 200604 2 009
Tetty Maria Lumbantbing, AMD 19761009 200212 2 003
5C Toilet
5D Ruang KIA/ KB Sohanna Silalahi, SKM 19710321 199103 2 002
Hernawaty, AMKeb 19691209 199203 2 009
5E Ruang Sekretariat BOK Krisnasari Laoli, AMF 19840101 200604 2 011
6 Kartu Leliyana Sinaga, AMKeb 19800419 200312 2 004
7 Ruang Tindakan Pipit Suriyana, Skep. Ners 19750615 199702 2 001
8 Laboratorium Minar Situmeang 19631203 198402 2 002
9 Gudang I Susmiati Nasution 19581214 198403 2 003
10 Gudang II Susmiati Nasution 19581214 198403 2 003
11 Kasir Hernawaty, AMKeb 19691209 199203 2 009
12 Gudang Obat Carolina Panjaitan, SSi, Apt 19821015 201101 2 006
13 Kamar Obat Carolina Panjaitan, SSi, Apt 19821015 201101 2 006
14 Ruang Data/ Kepala Puskesmas Susmiati Nasution 19581214 198403 2 003
15 Ruang Tunggu Susmiati Nasution 19581214 198403 2 003
16 Ruang Locker Sohanna Silalahi, SKM 19710321 199103 2 002
17 Klinik IMS/ VCT dan IVA Bunga Rinendar R. Siboro, SST 19810123 200502 2 003
18
19
20 Ruang Makan Susmiati Nasution 19581214 198403 2 003
21 Rumah Dinas
 DENAH PUSKESMAS KARTINI
KOTA PEMATANGSIANTAR

5A

5E

5B

5C

5D
4. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

ALUR PELAYANAN PASIEN PUSKESMAS KARTINI

PASIEN DATANG

LOKET

RUANG RUANG GIGI RUANG PEMERIKSAAN UMUM/ RUANG PELAYANAN TERPADU

IMMUNISASI TINDAKAN (KIA/KB - GIZI - PROMKES - KESLING)

TB PARU/ TB ANAK LABORATORUIM RUANG VCT DAN HIV

RUANG OBAT

KASIR

DIRUJUK

PULANG
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan)
1. Identifikasi Faktor Resiko di tempat pelayanan
2. Pencegahan Resiko Ditempat pelayanan dengan menyediakan APD
APAR dan Jalur Evakuasi
3. Rapat Tim Mutu

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)
1. Belum Terjadi Kejadian Tidak Diinginkan atau kejadian Nyaris Cedera
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namalengka
Dr MAROJAHAN NAINGGOLAN MM
p

Jabatan KABID YANKES

Jl MANUNGGAL KARYA 20/21 SIANTAR MARIMBUN

Alamat
PEMATANGSIANTAR

No.telepon

No.HP 081349016898

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 110.km, (perjalananmobil 3.5 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 2 km,
(perjalananmobil 10 menit )

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ v ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat km ( 3.5 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama HOTEL SAPADIA
Alamat JL DIPONEGORO 21 A PEMATANGSIANTAR
No.telepon 0622 435922
No.Fax 0622 435921
E-mail INFO@SAPADIASIANTAR.COM
Wifi /
[ v ]ada[ ]tidak ada
hotspot